順式阿曲庫銨對丙泊酚淺麻醉下聽覺誘發(fā)電位指數(shù)的影響

劉煒烽, 謝文錫, 何荷番, 翁培清, 梁進偉, 洪金全

順式阿曲庫銨對丙泊酚淺麻醉下聽覺誘發(fā)電位指數(shù)的影響

劉煒烽, 謝文錫, 何荷番, 翁培清, 梁進偉, 洪金全

摘要:目的觀察不同劑量順式阿曲庫銨對丙泊酚淺麻醉狀態(tài)下聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)的影響。方法將擇期手術(shù)全麻患者80例隨機分為對照組(C組)、2ED95(E2組)、4ED95(E4組)及8ED95(E8組)順式阿曲庫銨組4組，分別于誘導后將丙泊酚效應室靶濃度設為2.5 μg/mL，穩(wěn)定后C組靜脈注射生理鹽水5 mL；E2、E4、E8組分別靜脈注射2ED95(0.1 mg/kg)，4ED95(0.2 mg/kg)，8ED95(0.4 mg/kg)順式阿曲庫銨。注藥后觀察15 min停止試驗，記錄注藥前5 min(T0)、注藥后第1個5 min(T1)、第2個5 min(T2)及第3個5 min(T3)內(nèi)各實測聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)、肌電圖(EMG)平均值。結(jié)果與T0相比，E2、E4、E8各組AAI值在T1、T2、T3時段內(nèi)均降低，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與C組比較，E2、E4、E8組注藥后各時段AAI值均顯著降低(P<0.05)。EMG在E2、E4、E8組T1、T2、T3時段內(nèi)與T0相比均顯著降低(P<0.001)。結(jié)論淺麻醉狀態(tài)下，靜脈注射順式阿曲庫銨可使AAI值顯著下降，下降的時段與肌松藥的藥代動力學相關(guān)；不同劑量間下降幅度差別無統(tǒng)計學意義。

關(guān)鍵詞:誘發(fā)電位,聽覺； 肌電描記術(shù)； 阿曲庫銨； 麻醉

外因輸入自動回歸模式聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(A-line ARX index，AAI)作為一個連續(xù)、實時、精確反映麻醉深度的指標已在臨床使用多年[1]。本研究對不同劑量順式阿曲庫銨對丙泊酚效應室靶濃度2.5 μg/mL維持的淺麻醉狀態(tài)下AAI的影響進行探討。

1對象及方法

1.1對象收集2013年1月-2014年1月全麻下行喉罩通氣擇期手術(shù)患者80例，均為美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ級或Ⅱ級，其中男性38例，女性42例，年齡(37±5.5)歲(20~55歲)，體質(zhì)量(62±7.3)kg(45~80 kg)，排除有聽力障礙、神經(jīng)精神及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、心血管呼吸系統(tǒng)疾病、服用精神和鎮(zhèn)靜催眠藥物或酒精依賴史、神經(jīng)肌肉阻滯藥過敏者、肝腎功能異常及水電解質(zhì)紊亂、喉罩使用禁忌者。隨機分為C、E2、E4、E8共4個組，每組20例。C組為對照組，靜脈注射生理鹽水5 mL；E2、E4、E8組分別靜脈注射2ED95(0.1 mg/kg)，4ED95(0.2 mg/kg)，8ED95(0.4 mg/kg)順式阿曲庫銨。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法患者術(shù)前均禁食12 h，禁飲4 h，術(shù)前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg。入室后開放上肢靜脈通路，輸入復方林格液，前30 min以10 mL·kg-1·h-1的速度輸入，再以5～7 mL·kg-1·h-1的速度維持。采用多功能監(jiān)測儀(S/5型，美國GE公司)持續(xù)監(jiān)測心率(heart rate，HR)、有創(chuàng)動脈血壓(invasive arterial blood pressure，IABP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation O2，SpO2)、心電圖和呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal CO2partial pressure，PETCO2)；AAITM麻醉深度監(jiān)測儀(A-line系統(tǒng)1.6版本，丹麥Danmeter公司)監(jiān)測AAI(取值0～100)、肌電圖(electromyogram，EMG)(取值0～100 dB)；TOF-WatchSX肌松監(jiān)測儀(Organon公司)監(jiān)測拇內(nèi)收肌肌顫搐。室內(nèi)溫度25～28 ℃。采用Diprifuser/TCI 靶控輸注系統(tǒng)，選用Marsh藥代動力學參數(shù)行丙泊酚靶控輸注效應室濃度(Ce)設為4.0 μg/mL。待患者入睡后，面罩給氧輔助或控制呼吸，到達設定Ce值，患者警覺/鎮(zhèn)靜評估(observer’s assessment of alertness/sedation，OAA/S)評分<1分時置入喉罩，維持呼吸道通暢，接麻醉機行機械通氣，潮氣量8 mL/kg，通氣頻率12 min-1，維持PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。后將丙泊酚效應室靶濃度設為2.5 μg/mL，達到靶濃度后穩(wěn)定15 min為穩(wěn)定狀態(tài)，期間啟動肌松監(jiān)測儀的自動校準設置，自動調(diào)整肌顫搐幅度的增益值，待第1次肌顫搐穩(wěn)定在100%水平5 min后，給予4個成串刺激(train of four stimulation，TOF)，刺激電流60 mA，脈沖寬度0.2 ms，頻率2 Hz，串間距15 s。狀態(tài)穩(wěn)定后繼續(xù)觀察5 min，并記錄5 min內(nèi)各實測AAI、EMG值，求其平均值為注入順式阿曲庫銨前的基礎值(T0)。記錄各組注藥后第1個5 min(T1)、第2個5 min(T2)、第3個5 min(T3)時段內(nèi)各實測的AAI、EMG平均值，觀察第1次肌顫搐值的抑制情況和其與AAI各觀察值變化的對應關(guān)系。同時記錄各觀察時段的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR 的變化情況(取各時段內(nèi)每1 min末數(shù)值的平均值)，注藥后觀察15 min停止試驗，術(shù)后24 h隨訪有無術(shù)中知曉。

2結(jié)果

術(shù)后24 h隨訪無術(shù)中知曉。4組患者一般資料各指標比較，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。4組患者用藥后各時點HR與其基礎值比較，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；E2、E4、C組的MAP與基礎值比較，無明顯變化，E8組的MAP較基礎值明顯降低(P<0.05)，E8組的MAP亦明顯低于E2、E4、C組(P<0.05，表2)。E2、E4、E8各組的AAI值在T1、T2、T3時段內(nèi)與T0比較均降低，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。E2組T1時段的AAI值較E4、E8組高；E2組的AAI最低值都在T2時段，E4、E8組的AAI最低值分布在T1、T2時段，3組間在T2、T3時段內(nèi)AAI值比較差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。E2、E4、E8組注藥后各時段AAI值與C組比較均顯著降低，差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。E2、E4、E8組在T1、T2、T3時段內(nèi)的EMG與T0、C組比較均顯著降低，差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.001，表3)。

表1　一般資料比較

n=20.C組：對照組；E2、E4、E8組：2ED95、4ED95、8ED95順式阿曲庫銨實驗組.

n=20.1 mmHg=133.3 Pa.C組：對照組；E2、E4、E8組：2ED95、4ED95、8ED95順式阿曲庫銨實驗組.MAP：平均動脈壓；HR：心率.與T0比較，★：P<0.05；與E2、E4、C組比較，△：P<0.05.

表3　各時點AAI、EMG值比較

n=20.C組：對照組；E2、E4、E8組：2ED95、4ED95、8ED95順式阿曲庫銨實驗組.AAI：聽覺誘發(fā)電位指數(shù)；EMG：肌電圖.與T0比較，★：P<0.05；與C組比較，#：P<0.05.

3討論

AAI作為目前公認的能夠準確反映麻醉深度的監(jiān)測參數(shù)已普遍應用于臨床麻醉，通過了美國FDA認證[1]，但其測定值受不同麻醉藥物及肌源性因素影響。由于額部及乳突周圍肌肉活動等原因，肌松藥對麻醉深度的判斷和監(jiān)測存在一定的影響，國內(nèi)已有不同方向的研究得到證實[2-3]。實驗表明，丙泊酚在穩(wěn)態(tài)麻醉下，其血藥濃度與AAI具有良好的相關(guān)性[4]；為保證實驗結(jié)果的可靠性，本研究采用丙泊酚效應室濃度Ce 2.5 μg/mL穩(wěn)定15 min后定為穩(wěn)態(tài)淺麻醉進行實驗[5]。順式阿曲庫銨是臨床使用廣泛的中時效非去極化肌松藥，具有心血管穩(wěn)定性好、不依賴于肝腎功能且消除代謝快的特點[6]，可全面適用于各類手術(shù)患者。實驗發(fā)現(xiàn)，丙泊酚穩(wěn)態(tài)麻醉下，由于1 s取值，AAI值在一定范圍內(nèi)波動，故實驗值取觀察時段內(nèi)的平均值，以觀察其趨勢變化[7]。結(jié)果表明，隨著順式阿曲庫銨的注射，E2、E4、E8組隨著第1次肌顫搐值的逐漸被抑制，AAI值在T1、T2時段內(nèi)呈進行性下降，E2組在T2時段最明顯，E4、E8組在T1、T2最明顯，E2組T3部分略有回升，這與肌松藥的藥效藥代動力學特點相吻合。肌松藥的血藥濃度在1次靜注后1~2 min即達高峰，但其作用峰值多數(shù)要在注藥后5~7 min才能達到。3組間AAI值的下降程度未見明顯差別。其原因可能為：首先是肌肉活動可對腦電監(jiān)測指標產(chǎn)生影響，包括額肌肌電活動的干擾和肌梭受刺激產(chǎn)生沖動傳入中樞影響鎮(zhèn)靜水平[5]。此外，實驗在未使用鎮(zhèn)痛藥的淺麻醉下，手術(shù)未開始，喉罩和肌松監(jiān)測儀對患者的刺激為傷害性刺激。傷害性刺激所致的肌張力的波動和肌群產(chǎn)生的張力輸入可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的喚醒，此時AAI值包含對傷害性刺激反應的成分，使用肌松藥后可減少神經(jīng)系統(tǒng)通路的流量使麻醉加深，AAI值下降[8-13]。另有研究表明，AAI值的下降還與順式阿曲庫銨的代謝產(chǎn)物的鎮(zhèn)痛活性相關(guān)。盡管肌松藥在臨床使用中被普遍認為沒有鎮(zhèn)痛作用，但順式阿曲庫銨代謝產(chǎn)物N-甲基罌粟堿可透過血腦屏障，在大鼠體內(nèi)可生成具有鎮(zhèn)痛活性的物質(zhì)，可激活腦內(nèi)α4β2煙堿乙酰膽堿受體，具有一定的鎮(zhèn)痛效應。選擇性μ1或μ2受體拮抗劑可減弱其鎮(zhèn)痛效應，提示N-甲基罌粟堿的代謝機制與某種μ受體相關(guān)；研究還表明，N-甲基罌粟堿與嗎啡具有交叉耐藥性[12-13]。由此可見，順式阿曲庫銨可能使丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果增強，而使AAI值降低。3組間AAI值的下降程度未見明顯差別，可能是3組劑量的神經(jīng)肌肉阻滯程度都能很好地抑制AAI對傷害性刺激引起的反應；在設計分組時沒有1ED95組，未能觀察較低劑量與3組間的區(qū)別是本實驗分組的不足。E8組用藥后MAP下降較E2、E4組明顯，可能與順式阿曲庫銨劑量較大引起組胺釋放及其代謝產(chǎn)物N-甲基罌粟堿的作用有關(guān)[14-15]。

綜上所述，淺麻醉狀態(tài)下，靜脈注射非去極化肌松藥順式阿曲庫銨可使AAI值顯著下降，下降的時段與肌松藥的藥代動力學相關(guān)；實驗組間AAI下降幅度無明顯差別。AAI監(jiān)測合用順式阿曲庫銨的全身麻醉深度時，要注意其監(jiān)測值與實際麻醉深度的判別，以防術(shù)中知曉的發(fā)生。同時，順式阿曲庫銨與麻醉深度間存在某種必然的聯(lián)系，但其影響的程度和機制有待進一步研究。

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(編輯:張慧茹)

歡迎訂閱《福建醫(yī)科大學學報》

雙月刊CN 35-1192/R郵發(fā)代號 34-66

The Effect of Cisatracurium on Auditory Evoked Potential Index Undergoing Light Anesthesia with Propofol

LIU Weifeng, XIE Wenxi, HE Hefan, WENG Peiqing, LIANG Jinwei, HONG Jinquan

Department of Anesthesiology, The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou 362000, China

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the effect of different doses of cisatracurium on auditory evoked potential index undergoing light anesthesia.Methods80 patients undergoing elective operation with general anesthesia were randomly assigned to control group (group C), 2ED95 (group E2), 4ED95 (group E4), 8ED95 (group E8), 20 cases each group.The cisatracurium concentrations for group E2, group E4, and group E8 were 0.1 mg/kg, 0.2 mg/kg, and 0.4 mg/kg respectively.5 mL of saline or cisatracurium injection was administered while the effect target concentration of propofol was set at 2.5 μg/mL.The patients were observed for 15 min before the test ended.Average value of AAI and EMG were recorded at time of before injection(T0), and first 5 min(T1), second 5 min(T2), third 5 min(T3) after injection.ResultsCompared with baseline(T0), values of AAI in T1-3period were decreased in cisatracurium-treated groups(P<0.05).Compared with control group, value of AAI in cisatracurium-treated groups in T1-3period was decreased(P<0.05).Compared with T0, values of EMG in T1-3period were decreased in cisatracurium-treated groups(P<0.001).ConclusionValue of AAI can be decreased, with a statistical significance, after cisatracurium injection undergoing light general anesthesia.The difference in AAI decrease among different doses of cisatracurium was not statistically significant though.

KEY WORDS:evoked potentials, auditory； electromyography； atracurium； anesthesia

通訊作者:何荷蕃. Email:liuzhao1301@126.com

作者簡介:劉煒烽(1971-)，男，副主任醫(yī)師

基金項目:泉州市科技計劃項目(2009Z26)

收稿日期:2014-11-05

中圖分類號:R338.3； R614； R614.1； R741.044； R971.8

文獻標志碼:A

文章編號:1672-4194(2015)01-0047-04

作者單位: 福建醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院麻醉科，泉州362000