我院住院患者預防性使用注射用蘭索拉唑的合理性分析

周 婧（杭州市西溪醫院，杭州 310023）

質子泵抑制劑（Proton pump inhibitors，PPIs）可通過抑制H+-K+-ATP酶，抑制基礎胃酸的分泌及組胺、進食等多種刺激引起的酸分泌。因其作用機制獨特、作用特異性高、效力強大且持續時間長，日益受到臨床青睞。隨著PPIs的廣泛應用，其合理使用問題也引起了國內外的關注，特別是預防性使用注射用PPIs。據國外報道，院內不合理預防性用藥占所有不合理用藥的56%[1]；國內報道，注射用PPIs預防應激性潰瘍的不合理使用率為28.9%[2]。可見，預防性使用注射用PPIs的合理性是一個亟需重視的問題。蘭索拉唑是繼奧美拉唑后的第2個質子泵抑制劑，其生物利用度較奧美拉唑提高了30%以上，且親脂性較強，能迅速透過細胞壁轉化成次磺酸和次磺酸衍生物而產生抑酸作用，并且對幽門螺桿菌的活性也較奧美拉唑提高了4倍[3]，故在臨床使用中受到醫師的歡迎。筆者對我院住院患者使用注射用蘭索拉唑的情況展開專項檢查，旨在了解其使用合理性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院醫院信息系統（HIS），隨機抽取2013年10－12月使用過注射用蘭索拉唑的248份出院病歷，作為原始資料。

1.2 評價方法

采用回顧性調查的方法，制訂調查表格，對每份抽取的病歷記錄姓名、性別、年齡、病歷號、臨床診斷、給藥途徑、給藥劑量、給藥頻率、溶劑、合并用藥、出入院時間、用藥起止時間、用藥目的等情況，匯總后對相關數據進行統計分析。

1.3 評價標準

以藥品說明書，2002年中華醫學雜志編輯委員會制定的《應激性潰瘍防治建議》[4]，2008年美國心臟病學院基金會、美國胃腸病學會、美國心臟協會發布的《降低抗血小板治療及應用非甾體類抗炎藥物胃腸道風險的專家共識》[5]，《新編藥物學》（17版）等作為用藥合理性的評價標準。

2 結果

2.1 基本資料情況

抽查的248例病例中，男性158例（63.7%），女性90例（36.3%）；年齡16～91歲，平均年齡（53±17）歲；骨科24例（9.7%），外科59例（23.8%），綜合內一科51例（20.6%），綜合內二科19例（7.6%），肝炎病房68例（27.4%），感染科27例（10.9%）。

2.2 用藥目的

對248例病例使用注射用蘭索拉唑的用藥目的進行統計分析。其中，預防性使用189例，占76.2%；治療性使用57例，占23.0%；先預防性使用后治療性使用2例，占0.8%。預防性使用所占比例較大，而其中預防應激性潰瘍使用又占所有預防性使用病例的81.5%。治療性使用和預防性使用注射用蘭索拉唑的目的詳見表1、表2。

表1 治療性使用注射用蘭索拉唑的目的Tab 1 Purpose of therapeutic use of Injection for lansoprazole

表2 預防性使用注射用蘭索拉唑的目的Tab 2 Purpose of prophylactic use of Injection for lansoprazole

2.3 不合理使用情況統計

總共抽查的248例病例中，不合理使用例數為184例（74.2%），其中治療性使用不合理例數為23例（12.5%），預防性使用不合理例數為161例（87.5%），具體情況詳見表3。

表3 注射用蘭索拉唑的不合理使用具體情況（例）Tab 3 Specific irrational use of Injection for lansoprazole（case）

3 分析與討論

本次專項檢查結果顯示，抽查的248份病歷中，預防性使用有189例，占76.2%，可見我院注射用蘭索拉唑主要是預防性使用；其中，用于預防應激性潰瘍的有154例，占預防性使用總例數的81.5%。相關文獻也報道，注射用PPIs多用于預防應激性潰瘍[2]。應激性潰瘍是指機體在各類嚴重創傷、危重疾病等嚴重應激狀態下，發生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化[4]。雖然應激性潰瘍早期預防性治療已得到認同，但是應激性潰瘍預防僅限于高危人群，若不加選擇地預防性用藥必然造成PPIs的濫用。從本次專項檢查結果發現，注射用蘭索拉唑存在過度預防用藥等不合理用藥情況，主要表現在以下幾方面：

3.1 無指征用藥

本次調查顯示，無指征用藥是不合理使用注射用蘭索拉唑的最主要原因，占所有不合理用藥的35.3%。而在這65例無指征用藥的病例中，有64例是預防性使用。這表明盡管藥品說明書以及《應激性潰瘍防治建議》都有明確的用藥指征要求，但實際應用中仍存在較多指征不明確的預防性用藥現象，主要是術后及肝病的預防用藥，這可能與醫師對使用指征未嚴格把握有關。

3.1.1 手術患者 在65例無指征用藥的病例中，手術預防用藥有32例，占該項不合理使用的49.2%。其中，闌尾切除術6例，踝關節手術3例，腹腔鏡下膽囊切除術5例，介入科行化療手術（術中未見任何不良反應）2例，手指探查及固定術4例，骨折固定術3例，大腿清創縫合術、選擇性門體斷流術、肛瘺切除術、膽道取石術、右側腹股溝疝修補術、外痔切除術、左側甲狀腺次全切除術、左手掌異物取出術、左手掌疤痕攣縮松解矯形及植皮術各1例。這些手術術后未禁食或3～6 h以后即恢復飲食。而《應激性潰瘍防治建議》[4]指出，胸腹部復雜、困難大的手術和臟器移植術后是發生應激性潰瘍的高危因素，對于一般手術，若不存在術后禁食的情況，不是發生應激性潰瘍的高危因素。故這32例手術預防性使用注射用蘭索拉唑均無明確的用藥指征。

3.1.2 肝病患者 本調查發現，有9例患者無應激性潰瘍的高危因素，但均預防性使用了注射用蘭索拉唑。對于肝病患者，重度黃疸、合并凝血機制障礙等是發生應激性潰瘍的高危因素[4]，但是一般的活動性肝炎、肝硬化患者不建議常規預防，因為蘭索拉唑主要經過肝臟代謝，不必要的使用蘭索拉唑反而會加重肝臟的負擔。

3.2 用藥起點偏高

美國心臟病學院基金會、美國胃腸病學會、美國心臟協會的聯合共識認為，既往有潰瘍史，長期使用非甾體抗炎藥、激素或抗凝藥物，伴有幽門螺桿菌感染等，均為潰瘍的高危因素[5]。預防此類潰瘍，若患者無進食困難或未禁食，可口服PPIs，而使用注射用PPIs，起點偏高。在本研究的38例不合理使用中，有19例因服用激素或抗炎藥物而使用注射用蘭索拉唑，但均未禁食或無進食困難。例如，1例腔隙性腦梗塞患者，未禁食，入院即開始口服阿司匹林腸溶片100 mg/d，同時預防性使用注射用蘭索拉唑至出院，有欠合理。又如，1例艾滋病患者合并肺部感染、口腔真菌感染等多種疾病，未禁食，入院后給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（米樂松）40 mg、qd～bid靜脈滴注，同時應用注射用蘭索拉唑預防應激性潰瘍至出院，同樣有欠合理。

3.3 用藥方案不合理

目前上市的PPIs有第一代的奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和第二代的雷貝拉唑、埃索美拉唑。第一代PPIs的局限性主要是藥物通過肝臟細胞色素P450同工酶系統CYP2C19和CYP3A4代謝而導致在不同患者間抑酸效果差異巨大[6]。而雷貝拉唑和埃索美拉唑較少受CYP2C19基因多態性的影響，因此單獨使用時個體差異小、抑酸作用更可靠[7]。同代PPIs在抑酸強度上沒有顯著差異，但在本次調查使用注射用蘭索拉唑的病例中，存在PPIs之間無指征更換及聯用的情況。

3.3.1 更換藥品不合理 本調查顯示，在14例更換PPIs的病例中，有10例是預防性使用。其中，有1例87歲的高齡患者有消化道出血史，且長期臥床，處于疾病的應激狀態，入院即予以注射用蘭索拉唑30 mg/d靜脈滴注預防應激性潰瘍，1周后換用注射用奧美拉唑20 mg/d靜脈滴注，用藥2 d后又換用注射用泮托拉唑60 mg/d靜脈滴注，且病歷中均未說明更改理由。由于同代PPIs在抑酸強度上無顯著差異，而蘭索拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑均為同代PPIs，故3種藥物之間更換不合理。

3.3.2 無指征聯用PPIs本調查發現，有5例存在PPIs聯用現象，其中4例是預防性使用。例如，有1例脾切除+肝活檢術患者，術后禁食4 d，于手術當天開始每日使用注射用蘭索拉唑30 mg+注射用泮托拉唑60 mg靜脈滴注，共用藥9 d，用于預防應激性潰瘍。由于PPIs藥理作用相同，聯用并不能增強藥效，反而會增加不良反應的發生，因此PPIs不宜聯用。

3.4 其他不合理問題

（1）用藥頻次偏多：注射用蘭索拉唑抑制胃酸分泌的作用時間至少在24 h以上，對于一般的預防應激性潰瘍qd給藥即可；對于有嚴重肝損傷的患者應減少給藥劑量；老年患者因為生理機能下降、代謝減慢，用藥劑量也應減少。本調查發現，有7例患者預防性使用bid給藥，且有3例是老年患者、4例是肝硬化或慢性重型乙型肝炎患者。（2）療程偏長：應激性潰瘍大多發生在術后3～5 d，故建議中小手術患者預防性使用療程為3～5 d，且可將開始進食作為停藥指征。調查發現，有5例患者預防性使用在恢復飲食后未及時停藥，用藥直至出院。（3）預防應激性潰瘍時間偏晚、用藥頻次偏少、與其他藥物混合滴注以及存在2處及以上不合理使用等情況。

3.5 本研究的局限性

（1）由于該研究僅在我院進行，且僅抽查了1個季度中的部分病例，結果只能反映我院的用藥情況。若能在多地區、多級別醫院開展更全面的調查，結果會更具代表性。（2）本研究屬于回顧性調查，用藥信息全部來自于病歷，而醫師對病歷記錄不詳細很可能會對判斷用藥合理性造成偏差。

4 結論

通過本次專項檢查可以發現，我院注射用蘭索拉唑總體不合理使用率為74.2%，高于陳子安等[8]所報道的67.08%，其中預防性使用不合理例數占全部不合理例數的87.5%。主要問題為無指征用藥、用藥起點偏高、無指征更換藥物等。為了規范醫師用藥行為，促進PPIs的合理使用，針對調查發現的問題，醫院相關行政部門應組織臨床醫師與藥師根據藥品說明書、《新編藥物學》及應激性潰瘍相關防治指南等，共同制訂PPIs的使用標準與規范，特別是針對預防性使用中應激性潰瘍的使用指征、劑型選擇以及停藥指征等。另外，應組織臨床醫師及藥師學習PPIs的使用標準與規范、各代PPIs之間的特點等，同時通過醫院三級查房、臨床藥師的住院醫囑審核、PPIs專項點評（季度、月或選取某個科室重點點評等）并將結果及時反饋給醫院相關行政部門及臨床等方式相結合，使PPIs的使用逐步規范、合理，從而更好地避免注射用蘭索拉唑濫用及其不良反應的發生。

[1]Craig DG，Thimappa R，Anand V，et al.Inappropriate utilization of intravenous proton pump inhibitors in hospital practice：a prospective study of the extent of the problem and predictive factors[J].QJM，2010，103（5）：327.

[2]羅燕國，陳建.注射用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍合理性評價[J].中國藥物濫用防治雜志，2012，18（6）：364.

[3]陳堅.質子泵抑制劑的分類及藥理學特性[J].上海醫藥，2013，34（21）：3.

[4]中華醫學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治建議[J].中華醫學雜志，2002，82（14）：1 000.

[5]Bhatt DL，Scheiman J，Abraham NS，et al.ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risk of antiplatelet and NSAID use：areport of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents[J].J Am Coll Cardiol，2008，52（18）：1 502.

[6]宋偉國，夏艷.質子泵抑制劑研究進展[J].中國藥業，2011，20（9）：80.

[7]朱珠，蔡樂.質子泵抑制劑的安全性與合理應用[J].藥物不良反應雜志，2005（2）：81.

[8]陳子安，葛紅星，雷招寶.住院患者質子泵抑制劑使用情況調查[J].中國現代應用藥學，2014，31（1）：106.