葉酸預(yù)防高齡人群胃腸道腫瘤有效性的Meta分析

魏振剛，魏豐賢，羅越魁，王根年，張亞武，張暉漢，張有成（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普通外科，蘭州 730000）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年新發(fā)胃癌患者可達(dá)40 萬，新發(fā)腸癌患者達(dá)13 萬，加之消化道息肉、腺瘤等在內(nèi)，胃腸道（GI）腫瘤是目前全世界發(fā)病率及病死率最高的腫瘤之一[1]。隨著分子機(jī)制研究的深入，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于胃腸道黏膜受其他刺激因素的機(jī)會(huì)較多，易出現(xiàn)局部DNA 高度甲基化、不穩(wěn)定和損傷，而此種狀況在老年患者中更為多見[2]。目前，針對(duì)GI腫瘤高?；颊呱袩o確切的預(yù)防方案。葉酸是一種水溶性B族維生素，可參與體內(nèi)DNA中嘧啶和嘌呤的合成以及DNA的損傷修復(fù)，日?？诜欢康娜~酸可能有益于局部DNA的修復(fù)。雖有Meta分析報(bào)道了葉酸預(yù)防GI腫瘤復(fù)發(fā)的有效性與安全性，但納入樣本量小，同時(shí)并未處理研究間異質(zhì)性[3]，結(jié)果偏倚可能較大。葉酸具有價(jià)格便宜、易于獲取、用藥方便等特點(diǎn)，可降低腦卒中和心血管相關(guān)腎疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]，綜合考慮其可能對(duì)高齡人群產(chǎn)生多重的有益影響。因此，有必要明確補(bǔ)充葉酸預(yù)防GI 腫瘤的有效性，以為臨床合理應(yīng)用葉酸提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 國內(nèi)外公開發(fā)表的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；無論是否采用分配隱藏或?qū)嵤┟し?。語種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限；②高齡人群，年齡＞50 歲；③消化內(nèi)鏡或CT 檢查確診入組時(shí)為非GI 腫瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家族性多發(fā)性結(jié)腸息肉病患者；②克隆恩病患者；③長期胃腸道潰瘍病患者；④其他具有發(fā)生腫瘤的高危因素患者。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組患者采用常規(guī)飲食并加服安慰劑；試驗(yàn)組患者采用常規(guī)飲食并加服葉酸，劑量不限。兩組患者療程均不限。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 療效指標(biāo)為GI腫瘤發(fā)生率。以最終隨訪時(shí)的消化內(nèi)鏡或CT檢查為診斷依據(jù)，其病理類型可為良性和/或惡性。同時(shí)，比較腫瘤的分期和分型等可供亞組分析的信息。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表；②設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)導(dǎo)致兩組患者基線不平衡；③未報(bào)道關(guān)鍵數(shù)據(jù)；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道及綜述等；⑤無法獲取全文。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane 圖書館、PubMed、EMBase、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2014 年9 月。采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括：“葉酸”“維生素B9”“維生素Bc”“維生素M”“消化道”“胃腸道”“腫瘤”；英文檢索詞包括：“Folic acid”“Folate”“Vitamin B9”“Vitamin Bc”“Gastrointestinal”“Tumor”“Cancer”“Carcinoma”。

1.3 資料提取

依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩位研究者通過閱讀題目和摘要對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，繼續(xù)閱讀全文，最終確定是否納入。然后，交叉核對(duì)篩選的結(jié)果，如果有不同意見則通過討論或征求第三方研究者協(xié)助解決。提取的信息包括：文獻(xiàn)的一般資料（如作者、發(fā)表時(shí)間、性別、年齡、樣本量和干預(yù)措施），質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0版偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括以下6 個(gè)方面：1）隨機(jī)方法；2）分配隱藏；3）參與者與實(shí)施者盲法、測量盲法；4）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；5）選擇性報(bào)道結(jié)果；6）其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Rev Man 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD），二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）或比值比（OR），區(qū)間估計(jì)采用95%可信區(qū)間（CI）。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.10，I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，在排除臨床異質(zhì)性的基礎(chǔ)上，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。研究人群的基線資料和不良反應(yīng)僅采用描述性分析。通過剔除低質(zhì)量研究后對(duì)比結(jié)果變化情況來進(jìn)行敏感性分析；采用倒漏斗圖分析發(fā)表偏倚。所有統(tǒng)計(jì)分析均由兩位研究者獨(dú)立完成并進(jìn)行交叉核對(duì)。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本信息

共檢索到文獻(xiàn)482 篇，閱讀題目和摘要后去除458 篇；全文閱讀后去除重復(fù)、干預(yù)措施不符合要求和研究特殊人群的文獻(xiàn)4 篇，剩余文獻(xiàn)20 篇；去除同一研究的不同報(bào)道文獻(xiàn)，最終納入9 篇（項(xiàng)）RCT[5-13]，共計(jì)29 494 例患者。納入研究基本信息詳見表1。

表1 納入研究基本信息Tab 1 Basic characteristics of included studies

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

7項(xiàng)RCT報(bào)道了隨機(jī)分組的方法[5-8，10-12]，6項(xiàng)研究報(bào)道了分配隱藏[5-6，8，10-12]，8項(xiàng)研究報(bào)道了盲法實(shí)施情況[5-6，8-13]，所有研究均無不完整數(shù)據(jù)報(bào)道、選擇性報(bào)道研究結(jié)果及其他偏倚[5-13]。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果詳見表2。

表2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Tab 2 Results of methodological quality evaluations of included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 GI腫瘤發(fā)生率 9項(xiàng)研究均報(bào)道了GI腫瘤發(fā)生率[5-13]，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.001，I2＝75%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，詳見圖1。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者GI腫瘤發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR＝0.91，95%CI（0.74，1.12），P＝0.38]。同時(shí)，本研究進(jìn)一步比較了隨訪時(shí)不同病理分期的GI腫瘤發(fā)生率，Meta分析結(jié)果見表3。由表3可知，兩組患者不同病理分期的GI腫瘤發(fā)生率比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 兩組患者GI腫瘤發(fā)生率的Meta分析森林圖Fig 1 Forest plot of Meta-analysis of the incidence of GI tumor in 2 groups

表3 不同病理分期GI腫瘤發(fā)生率的亞組分析Tab 3 Subgroup analysis of the incidence of GI tumor in different pathological stage in 2 groups

2.3.2 其他分析 按兩組患者的年齡、基礎(chǔ)血清、葉酸服用類型、劑量、隨訪時(shí)間和腫瘤病史進(jìn)行亞組分析，結(jié)果見表4。Meta 分析結(jié)果顯示，各亞組間GI 腫瘤發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

僅有1項(xiàng)研究報(bào)道了補(bǔ)充葉酸后的相關(guān)不良反應(yīng)[8]，包括過敏反應(yīng)、胃腸道不適、腹瀉和便秘。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.80），表明補(bǔ)充葉酸的安全性較好。

表4 兩組患者GI腫瘤發(fā)生率的亞組分析Tab 4 Subgroup analysis of the incidence of GI tumor in 2 groups

2.5 發(fā)表偏倚分析

選取GI 腫瘤發(fā)生率作為指標(biāo)，繪制倒漏斗圖，詳見圖2。結(jié)果，圖形左右基本對(duì)稱，呈現(xiàn)下寬上窄的倒漏斗樣，提示本研究發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較小。

圖2 GI腫瘤發(fā)生率的倒漏斗圖Fig 2 Funnel plot of the incidence of GI tumor

3 討論

在GI腫瘤患者中，常可見局部葉酸的缺乏和DNA甲基化不穩(wěn)定狀態(tài)，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為葉酸缺乏與其所致的DNA甲基化不穩(wěn)定誘發(fā)的基因突變與GI 腫瘤、尤其是結(jié)直腸腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，因此補(bǔ)充葉酸在北美等地區(qū)作為強(qiáng)制措施被廣泛使用[14]。然而，補(bǔ)充葉酸對(duì)預(yù)防高齡人群的GI 腫瘤的療效和安全性究竟如何，目前尚無明確結(jié)論。

本研究共納入9項(xiàng)RCT，合計(jì)29 494例患者。相對(duì)于單個(gè)研究，本研究納入人群較為全面，并通過亞組分析的方法消除了年齡、基礎(chǔ)血清、葉酸的劑量和類型、腫瘤分期不同所致的偏倚，結(jié)果可信度更高。各研究有明確的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，組間人群基線均衡，其中7 項(xiàng)隨機(jī)分組的方法合理，6 項(xiàng)采用了分配隱藏，8 項(xiàng)實(shí)施了盲法，所有研究均報(bào)道了失訪和退出的情況。

本次Meta 分析結(jié)果顯示，補(bǔ)充葉酸不能顯著降低高齡人群GI 腫瘤發(fā)生率，倒漏斗圖顯示存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較小。進(jìn)一步的亞組分析結(jié)果顯示，在不同的年齡段、腫瘤分期，以及服用葉酸的類型、劑量和基礎(chǔ)血清葉酸水平上，試驗(yàn)組和對(duì)照組的GI 腫瘤發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在安全性方面，葉酸所引起的不良反應(yīng)較少，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，無論是在全部人群或者不同特征的人群中補(bǔ)充葉酸，高齡人群的GI腫瘤發(fā)生率均未下降。

本研究有以下的局限性：（1）各研究人群在年齡、病史和健康狀況方面的差異，可能會(huì)導(dǎo)致一定的異質(zhì)性；（2）葉酸制劑的構(gòu)成和活性有差異，同時(shí)日常攝入的飲食中含有的葉酸，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的干擾；（3）各研究的服藥時(shí)間均大于3 年，而試驗(yàn)組患者的依從性如何并未說明，這亦可能對(duì)試驗(yàn)結(jié)果有影響；（4）雖然本研究納入了9項(xiàng)RCT，合計(jì)29 494例患者，但是相對(duì)于補(bǔ)充葉酸預(yù)防GI腫瘤的總體人數(shù)來說，可能存在樣本量不足的問題。

綜上所述，對(duì)不同年齡和機(jī)體葉酸水平的高齡人群，以任何劑量和療程補(bǔ)充葉酸均未能顯著降低其GI 腫瘤的發(fā)生率，同時(shí)亦無明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。提示臨床對(duì)個(gè)體補(bǔ)充葉酸時(shí)應(yīng)慎重并充分考慮患者的基本情況。受納入研究方法學(xué)質(zhì)量和樣本量限制，該結(jié)論有待更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格、長期隨訪的大樣本RCT加以驗(yàn)證。

[1]鐘喨，陳克敏.胃腸道腫瘤流行病學(xué)[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2001，7（2）：73.

[2]Vollset SE，Clarke R，Lewington S，et al.Effects of folic acid supplementation on overall and site-specific cancer incidence during the randomised trials：meta-analyses of data on 50 000 individuals[J].Lancet，2013，381（9 871）：1 029.

[3]鄧尚新，洪尚游，安薇，等.葉酸預(yù)防結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)作用的Meta 分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31（9）：984.

[4]Eichholzer M，Luthy J，Moser U，et al.Folate and the risk of colorectal，breast and cervix cancer：the epidemiological evidence[J].Swiss Med Wkly，2001，131（3 738）：539.

[5]Logan RFA，Grainge MJ，Shepherd VC，et al.Aspirin and folic acid for the prevention of recurrent colorectal adenomas[J].Gastroenterol，2008，134（1）：29.

[6]Wu K，Platz EA，Willett WC，et al.A randomized trial on folic acid supplementation and risk of recurrent colorectal adenoma[J].Am J Clin Nutr，2009，90（6）：1 623.

[7]Gao QY，Chen HM，Chen YX，et al.Folic acid prevents the initial occurrence of sporadic colorectal adenoma in Chinese older than 50 years of age：a randomized clinical trial[J].Cancer Prev Res，2013，6（7）：744.

[8]Song Y，Manson JAE，Lee IM，et al.Effect of combined folic acid，vitamin B6，and vitamin B12on colorectal adenoma[J].J Natl Cancer Inst，2012，104（20）：1 562.

[9]Jaszewski R，Misra S，Tobi M，et al.Folic acid supplementation inhibits recurrence of colorectal adenomas：a randomized chemoprevention trial[J].World J Gastroenterol，2008，14（28）：4 492.

[10]Lonn E，Yusuf S，Arnold MJ，et al.Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease[J].N Engl Med，2006，354（15）：1 567.

[11]Armitage JM，Bowman L，Clarke RJ，et al.Effects of homocysteine-lowering with folic acid plus vitamin B12vs placebo on mortality and major morbidity in myocardial infarction survivors[J].JAMA，2010，303（24）：2 486.

[12]Hankey GJ，Eikelboom JW，Yi Q，et al.Treatment with B vitamins and incidence of cancer in patients with previous stroke or transient ischemic attack results of a randomized placebo-controlled trial[J].Stroke，2012，43（6）：1 572.

[13]Zhu S，Mason J，Yao S，et al.The effect of folic acid on the development of stomach and other gastrointestinal cancers[J].Chin Med J，2003，116（1）：15.

[14]陳堅(jiān)，劉杰.補(bǔ)充葉酸對(duì)結(jié)直腸癌發(fā)生的雙面影響[J].上海醫(yī)藥，2014，35（1）：16.