中國人群CYP4F2 基因多態性對華法林維持劑量影響的系統評價Δ

史長城，田 港，樓 江，嚴 偉#（.杭州市第一人民醫院藥學部，杭州 30006；.浙江中醫藥大學人事處，杭州 30053）

華法林是目前臨床上應用最廣泛的口服抗凝藥，主要用于心臟瓣膜置換術后、心房顫動、肺栓塞以及深靜脈血栓患者的抗凝治療[1]。該藥治療窗窄，劑量變異性大，抗凝過度易導致出血，抗凝不足又易發生栓塞。

隨著藥物基因組學的發展，許多基因被發現與華法林代謝密切相關，其中包括早先發現并已得到確實驗證的VKORC1 與CYP2C9[2]。新近研究發現，CYP4F2 基因多態性與華法林維持劑量亦存在相關性。CYP4F2 被認為是繼VKORC1、CYP2C9基因之后的第3種可以影響華法林給藥劑量的基因[3]。近年來，國內外多項研究報道了針對中國人群CYP4F2基因多態性與華法林劑量相關性的研究，但尚未得到一致的結論。因此，筆者采用Meta 分析的方法系統評價了中國人群CYP4F2基因多態性與華法林維持劑量的相關性，以為臨床華法林劑量調整及其遺傳藥理學研究提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、EMBase、中國期刊全文數據庫、中文科技期刊數據庫和萬方數據庫；檢索時限均為各數據庫建庫起至2014年8月。中文檢索式為：“（CYP4F2 or 多態性or 基因型）和（華法林or 華法令）”；英文檢索式為：“（CYP4F2 or Polymorphism or Genotype）and（Warfarin）”。此外，通過查閱綜述文獻的參考文獻追蹤相關文獻。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 研究類型 國內外公開發表的關于中國人群CYP4F2基因多態性與華法林維持劑量關系的研究。語種限定為中文和英文。

1.2.2 研究對象 長期口服華法林抗凝治療的患者；限定為中國人群，年齡、性別不限。同時，患者需經CYP4F2基因型檢測，檢測方法不限。

1.2.3 干預措施 按照基因檢測結果，將患者分為CC 型、CT型及TT型，其中CC型為野生型，CT型及TT型為突變型。

1.2.4 結局指標 不同基因型組間華法林維持劑量比較：①CC型與CT型；②CC型與TT型；③CT型與TT型；④CC型與CT+TT型。

1.2.5 排除標準 ①研究人群為非中國人群或種族資料不清；②重復發表或數據無法提取；③綜述型文章或病例報道。

1.3 資料提取與方法學質量評價

由兩位評價者按照納入標準獨立篩選文獻、提取數據并進行交叉核對，如有不同意見則通過討論解決。經討論后決定提取以下資料：患者年齡、性別、國際標準化比值（INR）、試驗設計、基因型、合并用藥情況、華法林穩定劑量。以美國國立衛生研究院-人類基因組研究所（NHI-NHGRI）研究工作組2007年制定的遺傳關聯性研究報告規范[4]為基礎，并依據文獻[5]選取其中14條標準用于遺傳關聯性研究的質量評價，具體包括：（1）計算把握度；（2）對照組特征；（3）病例組特征；（4）連鎖不平衡檢測；（5）多態性的鑒定；（6）計算錯誤率；（7）哈迪-溫伯格（Hardy-weinberg）平衡；（8）盲法；（9）多重檢驗校正；（10）協變量調整；（11）危險因素分析；（12）人群分層分析；（13）重復性；（14）功能驗證性試驗。各條標準均以“是”（滿足此條標準）、“否”（不滿足）和“不清楚”（文獻中未提及）評價，對納入分析的每篇文獻逐條進行評價，由兩位評價者分別獨立評價，如有不同意見則通過討論或由第三方解決。

1.4 統計學方法

采用Cochrane 協作網提供的Rev Man 5.0 統計軟件進行Meta 分析。采用χ2檢驗進行異質性檢驗。若P＞0.05，I2＜50%，說明各研究間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行分析；反之，說明各研究間有統計學異質性，則采用隨機效應模型進行分析。對結果測量的度量衡單位相同的連續變量采用均數差（MD）及其95%可信區間（CI）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究基本信息及方法學評價結果

按照檢索策略，本研究共檢索到661 篇相關文獻，通過閱讀題目、摘要及全文，按照納入與排除標準，最終獲得13 篇（項）研究[6-18]，其中4 篇為英文[6，8-9，12]，9 篇為中文[7，10-11，13-18]，合計2 958例患者。所有研究均為隊列研究，各研究樣本量為85～488 例；除2 項研究外[12，17]，其余研究均報道了INR，其上、下限分別為3.0和1.5；共有9項研究不允許合并使用與華法林存在相互作用的藥品[6-7，11-17]，分別有2項研究允許合并用藥[10，18]或未報道[8-9]；所有研究均報道了各基因型的比例。

納入文獻均未根據等位基因的出現頻率及把握度進行樣本量的計算；1 篇文獻試驗組和對照組特征描述不充分[11]；納入文獻均未進行連鎖不平衡分析；11篇文獻給出了多態性的鑒定序列或序列結果圖，可以說明多態性的鑒定結果[6-8，10，12-18]；2篇文獻用相同或不同方法進行了基因型結果的檢測[12，17]；3 篇文獻未進行Hardy-Weinberg平衡檢測[7，9，13]；所有文獻均未描述是否采用盲法；納入文獻均未進行多重檢驗校正和協變量調整；7篇文獻進行了危險因素分析[6，8，10，12，15-16，18]；納入文獻均未進行人群分層分析；納入文獻均未進行功能檢測。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 CC型與CT型 12項研究報道了CC型與CT型華法林維持劑量的關系[7-18]。各研究間有統計學異質性（P＜0.001，I2＝80%），采用隨機效應模型進行分析，詳見圖1。Meta分析結果顯示，CC型患者華法林維持劑量顯著低于CT型，差異有統計學意義[MD＝0.38，95%Cl（0.19，0.56），P＜0.001]。

圖1 CC型與CT型患者華法林維持劑量比較的Meta分析森林圖Fig 1 Forest plot of Meta-analysis of warfarin maintenance dose in type CC and CT patients

2.2.2 CC型與TT型 12項研究報道了CC型與TT型華法林維持劑量的關系[7-18]。各研究間有統計學異質性（P＝0.01，I2＝53%），采用隨機效應模型進行分析，詳見圖2。Meta分析結果顯示，CC型患者華法林維持劑量顯著低于TT型，差異有統計學意義[MD＝0.76，95%Cl（0.51，1.01），P＜0.001]。

圖2 CC型與TT型患者華法林維持劑量比較的Meta分析森林圖Fig 2 Forest plot of Meta-analysis of warfarin maintenance dose in type CC and TT patients

2.2.3 CT型與TT型 12項研究報道了CT型與TT型華法林維持劑量的關系[7-18]。各研究間無統計學異質性（P＝0.51，I2＝0），采用固定效應模型進行分析，詳見圖3。Meta 分析結果顯示，CT型患者華法林維持劑量顯著低于TT型，差異有統計學意義[MD＝0.38，95%Cl（0.22，0.55），P＜0.001]。

圖3 CT型與TT型患者華法林維持劑量比較的Meta分析森林圖Fig 3 Forest plot of Meta-analysis of warfarin maintenance dose in type CT and TT patients

2.2.4 CC 型與CT+TT 型 筆者還比較了CC 型與CT+TT 型華法林維持劑量的差別。共3 項研究報道了CC 型與CT+TT型華法林維持劑量的關系[6，8，12]。各研究間無統計學異質性（P＝0.37，I2＝0），采用固定效應模型進行分析，詳見圖4。Meta分析結果顯示，CT+TT型患者華法林維持劑量顯著高于CC型，差異有統計學意義[MD＝0.45，95%Cl（0.30，0.60），P＜0.001]。

圖4 CC型與CT+TT型患者華法林維持劑量比較的Meta分析森林圖Fig 4 Forest plot of Meta-analysis of warfarin maintenance dose in type CC and CT+TT patients

3 討論

本次系統評價顯示，CYP4F2基因多態性與華法林維持劑量存在顯著相關性，其中突變型（CT或TT型）基因華法林維持劑量均顯著高于野生型（CC 型）基因。此外，在突變型基因中，突變純合型TT型基因華法林維持劑量顯著高于突變雜合子型CT型基因。研究發現，CYP4F2為維生素K1的單氧酶，可氧化底物生成ω-羥基衍生物，而不同基因型對維生素K1代謝活性不同，其中CC型代謝活性最高，TT型最低，CT型介于兩者之間[19]。CYP4F2突變可使酶活性下降，從而減少維生素K1的代謝，使維生素K1濃度升高，導致抗凝作用減弱，因此需要服用更大劑量的華法林以達到相同的抗凝效果。

在解釋基因型與表型相關性的研究時，必須非常謹慎。VKORC1、CYP2C9 等其他基因均會影響華法林的給藥劑量[20]，如何排除它們的影響，單獨研究CYP4F2 基因多態性與華法林維持劑量的相關性，可能成為此類研究的發展方向。此外，對華法林給藥劑量的影響不單單只有基因多態性，還有其他非遺傳因素，如患者的性別、體質量、疾病、合并用藥等。受納入研究自身限制，無法對這些因素進行逐一分析，期待進一步的試驗能綜合考慮患者的遺傳因素及非遺傳因素的影響。此外，本次系統評價還存在如下局限性：首先，納入研究沒有統一的試驗設計方法和基因型檢測方法；其次，各研究沒有統一INR值；最后，納入文獻只有中、英文文獻，納入病例較少，這些都使得本系統評價結果產生一定的偏倚。

綜上所述，中國人群CYP4F2基因多態性與華法林維持劑量有顯著相關性，臨床給藥時可關注患者基因類型制訂個性化給藥方案。受納入研究方法學質量的限制，該結論有待大樣本、高質量的研究進一步驗證。

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