去甲腎上腺素與多巴胺治療感染性休克的療效比較

周建達（浙江省三門縣人民醫院急診科，浙江三門 317100）

感染性休克（Septic shock，SS）是一種由病原微生物以及其毒素引起的一類疾病，又稱膿毒性休克或內毒素性休克，可誘導患者出現內皮細胞炎癥反應、血液循環異常、血液高凝和微血栓等癥狀，病死率高達50%以上[1-3]。盡管目前臨床治療SS的多種方案均具有一定療效，但其發病率和病死率仍較高[4]。血管活性藥物是目前國內外學者一致認可的治療休克患者組織損傷的藥物，其中去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DE）被認為是治療休克患者低血壓的一線升壓藥物，但何種藥物更為安全、有效尚無定論。為此，在本研究中筆者比較了NE 和DE 治療SS的臨床效果和安全性，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2012 年8 月－2013 年11 月我院就診的66 例SS 患者，其中男性38 例，女性28 例，年齡（38.7±6.2）歲；肺部感染26例，腹腔感染18例，大面積軟組織感染12例，胸腹聯合傷伴發感染10 例；細菌培養呈陽性20 例。納入標準：（1）均符合《嚴重感染與休克血流動力學檢測與支持指南》中的診斷標準[5]；（2）伴隨明確的感染癥狀；（3）收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kpa），或在原基礎上收縮壓下降＞40 mm Hg的時間多于1 h；（4）伴全身炎癥反應綜合征；（5）伴組織灌注不良。排除標準：（1）嚴重心腦血管疾病患者；（2）嚴重心率失常患者；（3）肝腎功能障礙患者；（4）惡性腫瘤患者；（5）精神疾病患者。按隨機數字表法將所有患者均分為NE 組和DE 組。NE 組男性20例，女性13 例；年齡（40.8±4.3）歲；系統急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHEⅠ）評分（21.8±5.5）分；肺部感染14例，腹腔感染8例，大面積軟組織感染7例，胸腹聯合傷伴發感染4 例；細菌培養呈陽性10 例。DE 組男性18 例，女性15例；年齡（41.2±4.1）歲；APACHEⅠ評分（22.3±4.2）分；肺部感染12 例，腹腔感染10 例，大面積軟組織感染5 例，胸腹聯合傷伴發感染6例；細菌培養呈陽性10例。兩組患者性別、年齡等基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經我院醫學倫理委員會批準，所有患者家屬均簽署了知情同意書。

1.2 治療方法

DE組患者給予DE（上海禾豐制藥有限公司，規格：20 mg）初始劑量每分鐘1 μg/kg，中央靜脈持續泵入48 h，后每隔2 min增加1 μg，至維持劑量保持平均動脈壓（MAP）70～80 mm Hg；NE組患者給予NE（上海禾豐制藥有限公司，規格：2 mg）初始劑量每分鐘0.05 μg/kg，中央靜脈持續泵入48 h，后每隔2 min增加0.05 μg，至維持劑量保持MAP 70～80 mm Hg。與此同時，兩組患者均給予抗菌藥物、吸氧以及營養支持等治療并進行心電監測和檢測血流動力學指標。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療前及治療后4、8、12、24、48 h血流動力學指標[心率（HR）、心排出量指數（COI）、MAP、外周血管阻力指數（SVRI）]，組織氧代謝指標[乳酸清除率（LCR）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）]，4 周內病死率及不良反應發生情況。LCR＝（治療前乳酸值－不同時間點乳酸值）/治療前乳酸值×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計軟件對數據進行分析。計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血流動力學指標比較

治療前，兩組患者血流動力學指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，NE組患者各時間點HR、COI均顯著低于同組治療前及DE 組，SVRI 顯著高于同組治療前及DE組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；NE組患者各時間點MAP及DE組治療前后各項血流動力學指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療前后血流動力學指標比較（）Tab 1 Comparison of hemodynamic indexes between 2 groups before and after treatmen（）

表1 兩組患者治療前后血流動力學指標比較（）Tab 1 Comparison of hemodynamic indexes between 2 groups before and after treatmen（）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與DE組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.DE group，#P＜0.05

2.2 兩組患者治療前后組織氧代謝指標比較

治療前，兩組患者組織氧代謝指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者各時間點LCR均顯著高于同組治療前，且NE 組高于DE 組；兩組患者SvO2除治療后4 h外，各時間點均顯著高于同組治療前，且NE 組高于DE 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后組織氧代謝指標比較（，%）Tab 2 Comparison of tissue oxygenation indexes between 2 groups before and after treatmen（，%）

表2 兩組患者治療前后組織氧代謝指標比較（，%）Tab 2 Comparison of tissue oxygenation indexes between 2 groups before and after treatmen（，%）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與DE組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.DE group，#P＜0.05

2.3 兩組患者病死率比較

兩組患者病死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組患者病死率比較（例）Tab 3 Comparison of mortality rates between 2 groups（case）

2.4 不良反應

NE組患者出現眩暈1 例，局部皮膚脫落1 例，不良反應發生率為6.1%；DE組患者出現胸痛4 例，呼吸困難3 例，不良反應發生率為21.2%；NE組顯著低于DE組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

雖然，目前關于SS病發機制、營養支持、液體復蘇、抗菌藥物治療、監護護理等方面的研究有了一定的進步，但其生存率仍不理想，尤其是臨床重癥患者，病死率可高達80%[6]。SS常以急性微循環障礙為主要臨床癥狀，患者往往伴隨明顯的血流動力學紊亂，組織器官對氧的攝取和代謝發生改變，最終誘發患者出現循環血容量降低、器官血流灌注不足以及細胞紊亂等復雜綜合征，因此及時、有效恢復血流動力學以改善組織灌注不足和降低器官功能損害、改善氧輸送能力被認為是治療SS的重要手段[7]。血管活性藥物是近年來臨床建立血液循環支持、改善血流動力學的常用藥物，不僅可升高血壓、改善心臟和腦血流灌注、糾正組織缺氧，而且還在逆轉器官功能損害、預防多器官功能損害方面具有顯著的療效。

目前，已有研究將4周內病死率作為評價NE和DE療效的指標，這對如何合理選擇藥物具有一定的幫助[8]。本研究結果顯示，兩組患者病死率比較，差異無統計學意義。治療后，NE組患者各時間點HR、COI 均顯著低于同組治療前及DE 組，SVRI顯著高于同組治療前及DE組，差異均有統計學意義，但兩組患者各時間點MAP比較差異無統計學意義。該結果可能與NE 主要激動α受體，對β受體作用較弱，作用時間較長，對HR 影響較低，COI 緩慢平穩，同時收縮血管，增加內臟血流，改善低血壓狀態，SVRI 增加；而DE 在激動α受體的同時，對β受體作用也較強，可誘發HR 加快，導致心肌和組織耗氧量增加，SVRI 呈現緩慢上升趨勢。SS 患者常伴隨組織缺氧，導致大量乳酸生成，因此在血流動力學指標發生變化之前，組織灌注不足和缺氧就已存在，乳酸升高可作為評價SS病情程度的指標。但也有研究發現，單純的檢測乳酸并不能充分反應患者體內的組織氧結合狀態，LCR 檢測與患者的預后關系緊密[9]。故本研究將LCR 作為反映組織器官對氧攝取狀態能力的指標。SvO2在機體缺氧時明顯降低，尤其是全身灌注不足的SS患者，即便血壓、HR等顯示正常，SvO2也極為可能降低。本研究結果顯示，兩組患者各時間點LCR 和SVO2（除治療后4 h外）均顯著高于同組治療前，且NE 組高于DE 組，差異均有統計學意義。這說明，NE在改善患者組織氧結合能力和組織灌注方面優于DE。其原因可能為NE 可收縮血管，改善缺血組織供氧，增加內臟部位血流供給，增加肝臟血液，從而增加乳酸代謝，增加清除率；此外，NE可加快患者需氧部位的血管恢復，增加血流。

綜上所述，NE 治療SS 較DE 可有效改善患者血流動力學指標和組織氧代謝指標水平，安全性較好。由于本研究納入的樣本量較小，此結論還有待大樣本、多中心研究進一步證實。

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