PDCA 循環管理法在前列地爾注射液超說明書劑量用藥干預中的應用

林 璐，勞海燕，倫玉寧，楊 敏#（.廣東省人民醫院/廣東省醫學科學院藥學部，廣州 50000；2.中山大學藥學院，廣州 50000）

超說明書用藥，即藥品未注冊用法（Unlabeled uses，off-label uses，out-of label usage or outside of labeling），是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在藥品監督管理部門批準的說明書之內的用法[1]。由于臨床藥物治療研究的快速發展和藥品說明書內容的相對滯后，超說明書用藥普遍存在。然而，美國近年一項大樣本調查研究[2]卻顯示，在21%的門診超說明書用藥處方中，有73%是缺乏循證醫學證據的。

本次研究的前列地爾注射液是由北京泰德制藥股份有限公司生產的前列地爾脂微球注射液（以下簡稱Lipo-PGE1）。前列地爾因其具有擴血管作用而用于改善微循環，由于Lipo-PGE1獨特的脂微球靶向釋藥制劑工藝，在病變處的藥物濃度可以達到普通制劑的10～20倍并維持12～24 h[3]，其說明書規定劑量為5～10 μg/d。而我院臨床藥師在醫囑審核過程中發現，內分泌科Lipo-PGE1存在20 μg/d的超說明書劑量用法。通過搜索萬方數據庫、中國知網、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed等國內外數據庫，未能查到Lipo-PGE1超說明書劑量使用的循證醫學證據，且該藥在內分泌科僅為輔助用藥，有臨床藥師認為，醫師沒有必要增加執業風險超說明書劑量使用。

為進一步對Lipo-PGE1超說明書劑量用藥現象進行干預并評價效果，我院引進了美國質量管理專家W.E.Deming博士提出的PDCA（Plan-Do-Check-Action）循環管理法[4]，現將有關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

分別選取進行PDCA 循環干預前（2012 年7 月）和干預后（2013 年7 月）我院內分泌科全部住院患者在院期間使用Lipo-PGE1的用藥醫囑進行調查。

1.2 超說明書劑量用藥判斷標準

超說明書劑量用藥指在說明書規定的適應證及用藥途徑下藥物的使用劑量超出說明書的規定范圍。我院使用的Lipo-PGE1由中日合資生產（規格：2 ml∶10 μg），調查時根據其最新說明書判斷各醫囑的劑量是否超出說明書規定。按說明書要求，該藥成人劑量每日1次，每次1～2 ml（含前列地爾5～10 μg）。

1.3 數據采集與分析方法

使用Microsoft Excel 2003 在醫院管理系統中采集以下數據：住院號、性別、年齡、出入院診斷及用藥醫囑（包括單次劑量、給藥頻次、療程、日劑量）。必要時補充查閱病程記錄、檢驗指標等。

統計該科室PDCA 循環干預前后Lipo-PGE1超說明書劑量用藥發生率，計算實際處方日劑量（Prescribed daily dose，PDD）及藥物使用強度（Drug use density，DUD），評估超說明書劑量用藥的程度。計算公式如下（限定日劑量縮寫為DDD）：

PDD＝藥物總消耗量/用藥醫囑數

DUD＝100×同期消耗藥品量/（DDD×同期收治患者床日數）

由于在世界衛生組織（WHO）制定的解剖-治療-化學的藥物分類系統（Anatomical therapeutic chemical，ATC）/DDD 目錄中暫未收錄前列地爾脂微球劑型的DDD，本研究采用說明書中規定的最大日劑量10 μg替代DDD值。

統計軟件為SPSS 19.0，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

1.4 PDCA循環干預方法

1.4.1 計劃階段（Plan）（1）發現問題。利用醫院信息系統導出我院2012 年7 月內分泌科全部住院患者在院期間使用Lipo-PGE1的用藥醫囑。根據Lipo-PGE1最新說明書分析，發現內分泌科Lipo-PGE1超說明書劑量使用現象較普遍。（2）分析原因。Lipo-PGE1在內分泌科主要用于糖尿病足患者，配合血糖的有效控制，通過改善微循環、降低血液黏稠度以改善患者癥狀并加速潰瘍愈合，屬于輔助用藥。Lipo-PGE1的超說明書劑量使用可能與醫師的用藥習慣有關，認為患者病情越重所需Lipo-PGE1日劑量也應相應增加，或認為加大單次劑量可以更快起效，但目前沒有明確的循證醫學證據支持該用法。（3）制訂目標。為降低醫師無依據超說明書用藥的執業風險，臨床藥學科制定了明確的干預目標：干預后Lipo-PGE1在內分泌科的超說明書劑量使用發生率≤5%（按用藥醫囑數計算），PDD≤10.5 μg，DUD 有所下降。（4）制訂措施。①對醫師進行超說明書用藥風險教育并組織醫師對醫院相關規定進行學習；②通過溝通改變醫師的用藥習慣；③加強醫囑審核，減少不必要的超說明書劑量用藥現象。

1.4.2 實施階段（Do）（1）宣傳與教育。醫院藥物治療與藥事管理委員會制定并發布《超說明書藥品使用管理規定》，通知各科室學習；通過講座對醫師進行合理用藥培訓；在醫院《藥訊》刊登“超說明書藥品使用管理規定”專欄進行宣傳教育。（2）溝通與監控。臨床藥師通過多下臨床，多與醫師溝通，改變醫師的用藥習慣；通過查房、會診、處方點評，對Lipo-PGE1超說明書劑量使用進行干預；通過審核醫囑，對Lipo-PGE1超說明書劑量使用醫囑實施監控。

1.4.3 檢查階段（Check）臨床藥師每日審核內分泌科Lipo-PGE1醫囑，一旦發現Lipo-PGE1超說明書劑量用法，即時向開囑醫師反饋并溝通。經過3個月的干預后，臨床藥學科檢查了2013年7月內分泌科全部住院患者在院期間使用Lipo-PGE1的用藥醫囑，發現其使用日趨規范，超說明書劑量用藥現象未再發生。

1.4.4 處理階段（Action）對實施干預前后內分泌科Lipo-PGE1的超說明書劑量使用情況進行對比，總結和分析檢查結果，將干預流程標準化，把有效措施推廣到全院Lipo-PGE1超說明書劑量使用管理中，進入下一個PDCA循環。甚至可將該PDCA循環應用于其他超說明書劑量使用藥品，從而對本院超說明書劑量用藥現象實現系統管理。

2 結果

2.1 干預前后Lipo-PGE1超說明書劑量使用發生率比較

我院內分泌科2012年7月（干預前）全部住院患者在院期間使用Lipo-PGE1的用藥醫囑共943條、患者126例次，每例次平均用藥醫囑7.48 條。分別按用藥患者數、用藥醫囑數和藥品使用量計算，超說明書劑量用藥發生率分別為39.68%、31.50%和47.90%。我院內分泌科2013 年7 月（干預后）全部住院患者在院期間使用Lipo-PGE1的用藥醫囑共414 條、患者73例次，每例次平均用藥醫囑5.67條。經統計，超說明書劑量用藥發生率為0。干預前后超說明書劑量用藥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

2.2 干預前后Lipo-PGE1的PDD及DUD比較

表1 干預前后Lipo-PGE1超說明書劑量使用發生率比較Tab 1 Comparison of the off-label uses incidence of Lipo-PGE1before and after intervention

Lipo-PGE1的PDD 由干預前的13.15 μg 下降到說明書規定的范圍內（10.00 μg），下降率23.95%；DUD 由59.82 下降到20.07，下降率66.45%。干預前后PDD及DUD比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 干預前后Lipo-PGE1的PDD及DUD比較Tab 2 Comparison of the PDD and DUD of Lipo-PGE1before and after intervention

2.3 干預結果與預期目標比較

通過采取一系列的干預措施以及臨床藥師與醫師的相互配合，本次PDCA循環達到了預期目標，詳見表3。

表3 干預結果與預期目標比較Tab 3 Comparison between the results of intervention and the expected targets

3 討論

3.1 Lipo-PGE1超說明書劑量使用無依據

Lipo-PGE1是前列地爾的脂微球制劑，與普通制劑相比，在病變處的藥物濃度更高，作用時間更長[3]，因此其說明書規定的劑量即使較普通制劑小，仍可確保達到治療效果。通過搜索相關國內、外數據庫，Lipo-PGE1在糖尿病足的輔助治療中存在超說明書劑量使用現象，目前雖尚未查到有關Lipo-PGE1超說明書劑量使用發生率的報道，但可查到Lipo-PGE1超說明書劑量使用的病例觀察文獻[5]：報道使用20 μg 日劑量的Lipo-PGE1輔助治療糖尿病足有效，未觀察到明顯不良反應，因此認為Lipo-PGE1大劑量使用有效且安全性良好。但該文獻質量較低，樣本量有限，需進一步做不同劑量組之間的隨機對照研究以證實或證偽。鑒于Lipo-PGE1用于我院各種疾病治療中僅為輔助用藥，綜合考慮，醫師沒有必要增加執業風險超說明書劑量使用Lipo-PGE1。

3.2 Lipo-PGE1超說明書劑量使用普遍存在的原因

Lipo-PGE1作為內分泌科的輔助用藥，在實行PDCA 循環管理法干預前，超說明書劑量使用的發生率高達31.50%，可能與醫師的不良用藥習慣密切相關。在實施宣傳教育和溝通監控措施后，Lipo-PGE1超說明書劑量使用的發生率降為0，說明醫師不良用藥習慣的形成可能是由于對藥品新劑型了解缺乏和對超說明書用藥風險認識不足所造成的。醫師常會認為加大藥物劑量可以更快起效或對重癥患者更有利，而實際上當藥物劑量足夠起效后，過多的藥物反而會增加患者不良反應的風險，造成不必要的醫療浪費。

3.3 干預效果評價指標

PDD 可反映科室超說明書劑量使用Lipo-PGE1的程度，DUD 可反映科室使用Lipo-PGE1的強度，兩者反映內容不同，故應結合兩個指標對相關用藥科室進行監控。

3.4 下一步計劃

將本次PDCA循環的干預流程標準化，把有效措施推廣到全院Lipo-PGE1超說明書劑量使用管理中，進入下一個PDCA循環。

4 結語

超說明書劑量用藥使醫師用藥的執業風險增高，在國家相關法律法規缺乏的情況下，急需醫院進行規范化管理，以規避醫師執業風險[6]。而PDCA 循環管理方法以其條理清晰的工作思路和持續改進的循環方法，為醫院超說明書劑量用藥管理提供了一個可行的途徑。

[1]勞海燕，王啟儀，楊敏，等.廣東省人民醫院超說明書用藥臨床管理方法與流程研究[J].中國循證醫學雜志，2014，14（9）：1 025.

[2]Radley DC，Finkelstein SN，Stafford RS.Off-label prescribing among office-based physicians[J].Arch Intern Med，2006，166（9）：1 021.

[3]余翠琴.Lipo-PGE1的制劑特點[J].中國醫院藥學雜志，2002，22（11）：691.

[4]任真年.現代醫院醫療質量管理[M].北京：人民軍醫出版社，2002：65-70.

[5]馮玉欣，逄力男，張奕.脂化前列腺素E1治療糖尿病足療效觀察[J].中華糖尿病雜志，2004，12（5）：317.

[6]張伶俐，李幼平，曾力楠，等.15 國超說明書用藥政策的循證評價[J].中國循證醫學雜志，2012，12（4）：426.