昂丹司瓊對腰-硬聯合麻醉剖宮產術中麻醉效果的影響

郭丁偉，方海陽，陳英英（浙江洞頭縣人民醫院麻醉科，浙江洞頭 325700）

腰-硬聯合麻醉在1984年首次被報道可用于剖宮產術，目前已迅速推廣[1]。但腰-硬聯合麻醉可導致血流動力學不穩定的產婦出現嚴重的心動過緩或低血壓[2]。近年來，一些學者也開始關注麻醉前預擴容或麻醉開始時同步擴容預防腰麻對低血壓的影響[3]。Owczuk R等[4]研究發現，昂丹司瓊可預防脊麻后的低血壓。為此，在本研究中筆者觀察了昂丹司瓊對腰-硬聯合麻醉剖宮產手術中麻醉效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2013年1月－2014年3月我院收治的60例擇期行剖宮產產婦，年齡20～35歲，按美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅰ級。納入標準：（1）單胎足月妊娠；（2）行腰-硬聯合麻醉；（3）無器官性心臟病；（4）肝腎功能正常；（5）凝血功能正常。排除標準：（1）先兆子癇[收縮壓（SBP）＞140 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）或舒張壓（DBP）＞90 mm Hg]；（2）糖尿病；（3）心肺疾患病史；（4）胎兒發育異常；（5）最近服用過5 羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑或治療偏頭痛藥物。將所有產婦按隨機數字表法均分為試驗組和對照組。試驗組產婦年齡（27±5）歲，孕周（39±1）周，體質量（63±5）kg；對照組產婦年齡（28±4）歲，孕周（39±1）周，體質量（62±4）kg。兩組產婦年齡、孕周、體質量等基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 用藥方法

所有產婦術前禁食6～10 h，無術前用藥。入室后常規鼻導管吸氧2 L/min，開放肘部靜脈，接GE Healthcare Datex-Ohmeda S/5TM麻醉監護儀持續監測無創血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）。試驗組產婦于麻醉前30 min 靜脈輸注6%羥乙基淀粉（130/0.4）電解質注射液（德國費森尤斯公司，規格：500 ml）500 ml，麻醉前5 min給予鹽酸昂丹司瓊注射液（齊魯制藥有限公司，規格：4 ml∶8 mg/支）4 ml，緩慢靜脈推注。對照組產婦于麻醉前30 min靜脈輸注6%羥乙基淀粉（130/0.4）電解質注射液500 ml，麻醉前5 min給予0.9%氯化鈉注射液4 ml緩慢靜脈推注。兩組產婦術中均給予復方林格氏液常規維持。所有產婦取左側臥位，經L3～4間隙行腰椎穿刺，硬膜外及蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液后向蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因2 ml，拔除內針后向頭端置入硬膜外導管3 cm，術畢常規行硬膜外鎮痛（PCEA）。完成麻醉后產婦左側臥位15 min，平臥后消毒。術中若出現低血壓（SBP 低于基礎值30%）則靜脈注射去氧腎上腺素100 μg，2 min后根據血壓情況再酌情重復用藥；若出現心動過緩（HR＜50次/min）則靜脈注射阿托品0.5 mg；若出現SPO2＜95%則改面罩給氧；若出現惡心、嘔吐則靜脈注射甲氧氯普胺10 mg。

1.3 觀察指標

記錄兩組產婦開始實施麻醉穿刺前（T1）、麻醉后產婦取左側臥位后（T2）、胎兒娩出后（T3）、手術結束時（T4）的平均動脈壓（MAP）、HR，新生兒Apgar評分及不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用PEMS 3.1 統計軟件對數據進行分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術中各時點MAP、HR比較

兩組產婦T1、T4時的MAP、HR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；對照組產婦T2、T3時點MAP 顯著低于同組T1時點及試驗組，HR 顯著高于同組T1時點及試驗組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；試驗組產婦各時點MAP、HR 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組產婦術中各時點MAP、HR比較（）Tab 1 Comparison of MAP and HR between 2 groups at different time points（）

表1 兩組產婦術中各時點MAP、HR比較（）Tab 1 Comparison of MAP and HR between 2 groups at different time points（）

注：與T1時比較，＊P＜0.05；與試驗組比較，#P＜0.05Note：vs.T1，＊P＜0.05；vs.test group，#P＜0.05

2.2 兩組新生兒Apgar評分比較

試驗組新生兒出生1 min Apgar 評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組新生兒出生5 min Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組新生兒Apgar評分比較（，分）Tab 2 Comparison of Apgar scores between 2 groups（，score）

2.3 不良反應

試驗組產婦不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組產婦不良反應發生率比較[例（%）]Tab 3 Comparison of incidence of adverse reactions between 2 groups[case（%）]

3 討論

麻醉相關的產婦死亡是指由于麻醉藥、麻醉方式和技術等原因引起的產婦死亡[5]。腰-硬聯合麻醉越來越多的用于剖宮產，但由于常發生嚴重的仰臥位低血壓，而威脅產婦和新生兒的安全。目前，臨床常采用左側臥位、預防托架使產婦腰臀部左傾及使用血管收縮藥（如麻黃堿、去氧腎上腺素）進行預防。有研究表明，麻醉前預擴容或麻醉開始時同步擴容可有效預防腰麻引起的低血壓反應[3]，但晶體液預擴容的臨床效果受到質疑[6]。

6%羥乙基淀粉（130/0.4）分子量分布較為集中，不僅減少了對血流動力學和凝血功能有不利影響的大分子比例，還減少相對分子量低于腎閾值而被快速清除的小分子比例，可顯著改善圍手術期組織的氧合情況，擴容平臺效應較長[7]。自2013 年Joachim Boldt 教授“造假案”被揭露以來，羥乙基淀粉已不被推薦應用于危重病、腎功能不全、凝血功能障礙的患者[8-9]，但不能否認該藥具有較好的擴容作用，對術中可能出現低血壓的患者仍具有治療作用。而本研究中產婦的肝腎功能均正常，無凝血障礙，表明預先給予羥乙基淀粉仍是一種切實有效的擴容方法。

昂丹司瓊是一種強效、高選擇性的5-HT3受體拮抗藥，其預防低血壓的作用機制可能為昂丹司瓊可阻止活化血小板釋放的5-HT 與左心室內迷走神經末梢的5-HT3受體結合，減輕5-HT觸發的左心室內機械感受器產生的Bezold-Jarisch反射，抑制外周血管的進一步擴張，增加靜脈回流，從而減少低血壓的發生[10-11]。Owczuk R 等[4]研究發現，脊麻前5 min 靜脈注射昂丹司瓊8 mg，可使患者脊麻后SBP 下降值減少，且不影響DBP和HR。Sahoo T等[12]發現，脊麻前5 min靜脈注射昂丹司瓊4 mg，可明顯減少脊麻后產婦低血壓和惡心嘔吐的發生及血管收縮藥的使用。昂丹司瓊不良反應多見于神經系統癥狀（如頭痛、眩暈等）和消化系統癥狀（如腹部不適、丙氨酸氨基轉移酶異常升高等），但總體發生率較低。已有多項研究證實，昂丹司瓊用于剖宮產安全性較好[13-15]。本研究結果顯示，試驗組產婦不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義。

本研究結果還顯示，對照組產婦T2、T3時點MAP顯著低于同組T1時點及試驗組，HR 顯著高于同組T1時點及試驗組，差異均有統計學意義；試驗組產婦各時點MAP、HR比較，差異均無統計學意義。試驗組新生兒出生后1 min Apgar評分顯著高于對照組，差異有統計學意義。這可能與試驗組產婦血流動力學較穩定，可更好地保證胎盤組織有效灌注，使新生兒各重要臟器得到更好的血液灌注有關。兩組新生兒出生后5 min Apgar評分比較，差異無統計學意義。這可能與新生兒經對癥治療后，Apagar評分增高及樣本量較小有關。

綜上所述，腰-硬聯合麻醉剖宮產手術中應用昂丹司瓊后，可有效降低惡心嘔吐、低血壓的發生，安全性較好。由于本研究納入的樣本量較小，此結論還有待大樣本、多中心研究進一步證實。

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