我院處方點評軟件的應用性評價

汪 浩，蔡琳玲，陳燕華，葛衛紅（.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，南京 0008；.東南大學附屬中大醫院藥學部，南京 0009）

原衛生部為規范醫院處方行為，要求醫院建立處方點評制度，通過對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性進行評價，發現存在或潛在的問題，制訂并實施干預和改進措施，用以提高臨床藥物治療學水平[1-2]。但對醫院藥學部門來說，日常的藥品供應與調劑工作強度給藥師帶來的負荷已經很大，因此，這項工作總是令藥師疲于應付。隨著信息化水平的不斷提高，部分醫藥軟件公司根據原衛生部的上述要求研發了基于醫院信息系統（HIS）的控件嵌入式軟件，使藥師可借助軟件進行相關工作，縮減了以前耗時費力的手工分揀處方的工作，同時實現隨機化的、更科學的處方抽取方式。但由于這些軟件的邏輯算法比較單一，后期的升級費用較為昂貴，以及數據庫中大量信息需要維護，造成這些軟件的實用性降低。筆者擬應用篩檢試驗的方法對我院使用的處方點評軟件進行應用性評價，評價其真實性及可靠性，從而為后續處方點評軟件的改善及優化提供參考信息。

1 資料與方法

1.1 點評軟件

臨床用藥決策支持軟件（上海大通醫藥信息技術有限公司，版本號V1.2.02）。

1.2 處方數據

利用“臨床用藥決策支持軟件”（以下簡稱軟件）隨機抽取本院門診2014年9－10月600張處方。

1.3 納入標準

處方前記、正文、后記等內容均完整、無缺項。

1.4 排除標準

（1）退藥處方；（2）草藥處方；（3）做CT、MRI所需造影劑處方；（4）做胃鏡所需局部麻醉藥處方；（5）做腸鏡所需瀉藥處方；（6）靜脈輸液中缺少溶劑的處方。

1.5 點評處方數據

排除48張處方，實際有效處方552張。

1.6 研究方法與統計學分析

1.6.1 一致性檢驗 由兩位相同學歷、相同年資的藥師共同完成，采用雙盲法研究。先將納入的處方數據隨機編號，分別交給兩位藥師。甲、乙兩位藥師均為三級甲等醫院藥房藥師，其中甲藥師兼職處方點評工作，乙藥師則專職窗口調劑工作。甲、乙兩位藥師在無任何信息提示的情況下，分別在相同時間、相同條件下對552 張處方進行獨立點評，對處方是否合理進行評判，將判斷結果錄入表格。4周后甲藥師再重復對這552張處方進行點評，用于評價甲藥師的一致性。將甲藥師第一次的點評結果稱為初評結果，第二次的點評結果稱為再評結果。分別對乙藥師點評結果與軟件點評結果、軟件點評結果與甲藥師初評結果、甲藥師初評結果與乙藥師點評結果的一致性進行Kappa 一致性檢驗。以Kappa 值＞0.80 表明一致性的強度為最強，0.60＜Kappa值≤0.80表明具有高度一致性，0.40＜Kappa 值≤0.60 表明具有中度一致性，Kappa 值≤0.40表明一致性差[3]。

1.6.2 效度評價 軟件的算法邏輯一旦確定，該軟件的靈敏度和特異度即確定，若想進一步提升處方篩選的靈敏度和特異度，可采用聯合試驗的方法，即進行系列試驗（兩個主體對處方的判定結果均為合理才算合理處方，其中一個主體判定為不合理即為不合理處方）和平行試驗（兩個主體對處方的判定有一個主體認為合理即為合理處方，均判定為不合理才為不合理處方）。以甲藥師的初評結果作參照，分別將軟件的點評結果、乙藥師的點評結果以及乙藥師與軟件進行聯合試驗的點評結果與其比較，計算出軟件、乙藥師以及聯合試驗的靈敏度（Sensitivity）、特異度（Specificity）及約登指數（Youden index）。其中，靈敏度＝（兩者共同判定為不合理的處方數/甲藥師初評判定的不合理處方數）×100%；特異度＝（兩者共同判定為合理的處方數/甲藥師初評判定的合理處方數）×100%；約登指數＝（靈敏度+特異度）－1。

1.6.3 信度檢驗 將甲藥師的再評結果與初評結果進行比較，計算Kappa值。

1.6.4 統計學檢驗方法 對處方點評結果的數據比較使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一致性

將甲藥師對552張處方的初評結果分別與乙藥師、軟件的點評結果比較并計算Kappa值，結果：（1）乙藥師與軟件點評結果比較，兩者同時判定為不合理的處方數為69張，軟件判定為合理而乙藥師判定為不合理的處方數為34 張，軟件判定為不合理而乙藥師判定為合理的處方數為299張，兩者均判定為合理的處方數為150 張，計算得Kappa＝0.002 0，差異有統計學意義（P＜0.001），表明兩者點評一致性差。（2）甲藥師初評結果與軟件點評結果比較，兩者同時判定為不合理的處方數為70張，軟件判定為合理而甲藥師判定為不合理的處方數為40張，軟件判定為不合理而甲藥師判定為合理的處方數為298 張，兩者均判定為合理的處方數為144 張，計算得Kappa＝0.020 2，差異有統計學意義（P＜0.001），表明兩者點評一致性差。（3）甲藥師初評結果與乙藥師點評結果比較，兩者同時判定為不合理的處方數為93 張，乙藥師判定為合理而甲藥師判定為不合理的處方數為17 張，乙藥師判定為不合理而甲藥師判定為合理的處方數為10張，兩者均判定為合理的處方數為432張，計算得Kappa＝0.843 0，差異無統計學意義（0.1＜P＜0.25），表明兩者點評一致性強。

2.2 效度

軟件、乙藥師以及聯合試驗的靈敏度、特異度及約登指數結果見表1。

表1 效度評價結果Tab 1 Results of validity evaluation

由表1可以看出，該軟件靈敏度、特異度均較差（理想的靈敏度、特異度應該為100%）；平行試驗靈敏度較高，特異度無明顯變化，Kappa＝0.130 2，差異有統計學意義（P＜0.001），與甲藥師的初評結果相比一致性差；系列試驗則在靈敏度稍降的同時特異度大幅提高，Kappa＝0.610 6，與甲藥師的初評結果比較差異有統計學意義（P＜0.005），但其能夠將實際上合理的處方更多地篩選出來，這是其Kappa值提高的原因。在兩個試驗中，以甲藥師的初評結果作參照，約登指數均有不同程度的提高，但均未超過乙藥師點評的結果。

2.3 信度

將甲藥師的再評結果與初評結果進行比較，甲藥師初評與再評同時判定為合理的處方數為440張，初評為合理但再評為不合理的處方數為2張，初評為不合理但再評為合理的處方數為3 張，兩次均判定為不合理的處方數為107 張。計算得Kappa＝0.971 4，表明甲藥師初評與再評結果具有一致性，按照評價原則，點評一致性最強，差異無統計學意義（0.5＜P＜0.75）。

3 討論

Kappa 值是評價不同主體之間對相同處方進行合理性判定的一致性指標，常常采用兩兩比較的方法，由于其考慮了機遇因素對一致性的影響并加以校正，從而提高了判定的有效性[3]。

目前，建立處方點評制度、開展處方點評已經成為醫療機構的一項重要工作，尤其是在近幾年的醫院等級質量評估檢查中，處方點評越來越成為一項重要的考核指標[4]。“臨床用藥決策支持軟件”中的處方點評模塊可用于我院藥學部門對門、急診處方進行點評，相較以往的手工點評模式，可以減輕藥師的工作量、提高工作效率和管理效能[5]，對促進臨床合理用藥起到了積極的作用，但目前尚缺少對點評軟件進行應用性評價的相關文獻。本研究應用篩檢試驗的方法對我院使用的處方點評軟件進行應用性評價，評價其真實性及可靠性，為處方點評軟件的改善及優化提供了參考信息。

由于該軟件的算法編程與邏輯判定是由專業的軟件工程師編寫，藥師很難參與其中進行深度研發，其靈敏度、特異度均較低，不僅不容易將不合理的處方篩選出來，而且更容易將處方判定為不合理而形成誤判。點評藥師往往需要針對軟件的判定結果進行分析、整理，剔除錯誤數據后再進行點評，使軟件整體的真實性較差，這與李勤等[6]的使用評價結果一致。筆者通過將乙藥師的點評結果與軟件的點評結果進行聯合，模擬醫院藥師在一線調劑窗口結合軟件審方、核對的過程，結果發現藥師與軟件的聯合并不能有效提高審方靈敏度及特異度，特別是對藥品的適應證與臨床診斷相符性的判斷準確性差，導致軟件點評的假性不合理處方增加，不僅增加了一線藥師的工作量，還容易分散其注意力導致調劑差錯。

到目前為止，大多數醫院所安裝的點評軟件大多只是作為實時調取用量、在線抽取處方、生成統計報表等的工具[7]，未能發揮其最重要的在線預警與回顧篩查的功能。其中，軟件的智能性不高、綜合處理用藥信息的能力比較差是其中一個重要原因。如果能在軟件的設計、開發、實施和運營中強調藥師的主導作用[8]，重視計算機程序對處方用藥適宜性審核的保證作用[9]，可使點評結果更具可信度，最終實現動態監測[10]，提高醫務人員的合理用藥及診療水平。

[1]衛生部.處方管理辦法[S].2007-02-14.

[2]衛生部.醫院處方點評管理規范：試行[S].2010-02-10.

[3]徐飚.流行病學基礎[M].上海：復旦大學出版社，2011：157、159.

[4]李亞曇，林伊梅.我院2013 年門急診處方點評及不合理用藥分析[J].中國藥房，2015，26（8）：1 050.

[5]古今，蔡樂.利用醫院信息系統加強處方點評工作[J].中國藥業，2012，21（2）：58.

[6]李勤，唐修芳，劉基炎.臨床用藥決策支持軟件對門診處方監測結果的分析[J].上海醫藥，2014，35（16）：14.

[7]寧俊紅，吳志剛，張若梅.利用信息技術進行處方點評[J].藥學服務與研究，2010，10（6）：474.

[8]劉皈陽.產品化的PIS，醫院藥學信息化的整體解決方案[J].中國信息界：e醫療，2014（9）：52.

[9]朱亞蘭，包云光，郭佳奕，等.我院處方點評模式構建與實踐[J].中國醫藥導報，2014，11（8）：158.

[10]趙育新，李達，胡歡.以合理用藥動態監測為例淺析一般管理決策的實現過程[J].醫療衛生裝備，2013，34（7）：95.