鈥激光聯合膽道鏡在腹腔鏡膽總管切開取石中的研究

朱勝昌王智彪姚小燕諶祖建黎堃（江西省宜春市人民醫院肝膽外科宜春336000）

鈥激光聯合膽道鏡在腹腔鏡膽總管切開取石中的研究

朱勝昌王智彪姚小燕諶祖建黎堃
（江西省宜春市人民醫院肝膽外科宜春336000）

摘要：目的：探討鈥激光聯合膽道鏡在腹腔鏡膽總管切開取石術中治療肝內外膽管結石的應用價值。方法：將40例肝內外膽管結石患者分為兩組，觀察組20例，腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光碎石；對照組20例，以腹腔鏡下聯合膽道鏡取石，比較兩組臨床療效。結果：兩組結石取凈率、中轉開腹率、平均住院時間比較，差異有統計學意義，P＜0.05；平均手術時間及術中出血量差異無統計學意義，P＞0.05，觀察組的療效顯著優于對照組。結論：鈥激光聯合膽道鏡在腹腔鏡下治療肝內外膽管結石是一種創傷小、恢復快且安全有效的方法。

關鍵詞：膽管結石；鈥激光；腹腔鏡；膽道鏡

肝內外膽管結石是一種比較復雜的常見病和難治病，具有病變廣泛、手術并發癥發生率高、術后結石殘留率高和結石復發率高的特點[1]。近年來隨著微創外科的發展，肝內外膽管結石的微創治療已經逐漸成為研究熱點，腹腔鏡下鈥激光與膽道鏡的聯合應用碎石技術也得到了迅速發展。2013年1月~2014年10月，宜春市人民醫院肝膽外科采用該方法治療肝內外膽管結石患者20例，效果滿意。現報道如下：

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2013年1月~2014年10月住院的20例肝內膽管結石患者為觀察組，男9例，女11例，年齡23~72歲，平均45歲。其中肝右葉結石9例，左葉結石7例，左右肝管結石4例，合并膽總管結石10例，有膽囊切除病史4例，膽總管切開取石手術史3例，20例均有反復右上腹疼痛病史，合并皮膚鞏膜黃染6例。選擇2010年1月~2012 年12月住院的20例肝內膽管結石患者為對照組，男11例，女9例，年齡22~76歲，平均47歲。其中肝右葉結石6例，左葉結石9例，左右肝管結石5例，合并有膽總管結石7例，膽囊切除病史5例，膽總管切開取石手術史4例，18例有反復右上腹疼痛病史，合并皮膚鞏膜黃染10例。兩組患者年齡、性別、結石分布差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。兩組患者術前均行超聲、CT及MRCP等影像學檢查。

1.2手術方法主要器械：高清腹腔鏡（德國狼牌公司），膽管鏡（日本Olympus公司），鈥激光（美國科醫人公司）。所有患者均于全身麻醉下進行手術，建立CO2氣腹后，采用常規四孔法，臍及劍突下各置10 mm Trocar，腋前線和鎖骨中線用5 mm Trocar，腹腔鏡下先游離切除膽囊，暴露膽總管，于膽總管上段切開一小口，切開時避開膽管壁上的滋養血管，由劍突下Trocar置入膽道鏡，經膽總管切口處探查膽總管并找到結石。鈥激光組（觀察組）通過膽道鏡操作通道應用鈥激光碎石，將鈥激光光纖從膽道鏡操作通道插入，頭端部分要超出膽道鏡，抵住結石中心后，邊沖水邊碎石，助手經腋前線操作孔于膽總管切口處用吸引器適時吸盡沖洗液及粉碎的結石碎渣。對照組在置入膽道鏡后，直接應用膽道鏡取石鉗和取石網籃取出或取石鉗夾碎后取石網籃取出。在膽總管切開處及小網膜孔處各放置橡膠引流管一根。術后兩組患者均給予早期禁食、胃腸減壓、抗感染及生長抑素治療，術后15 d行T管逆行膽道造影。確認無結石殘留并且膽總管下段通暢，夾管1周后無不適拔除T管。如果有結石殘留則術后6周經T管拔除后瘺道用膽道鏡取石。

1.3統計學處理應用SPSS13.0軟件包進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗。檢驗顯著性水準取a=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　治療結果

觀察組平均手術時間為（150±15）min，平均出血（90±10）ml，平均住院時間（7.5±2）d，無中轉開腹、結石殘留、膽管損傷、膽道感染；術中膽道出血2例；術后膽瘺1例。對照組平均手術時間為（130± 10）min，平均出血（80±15）ml，平均住院時間（11.5±2）d，無膽管損傷及膽道感染；術中膽道出血1例；術后膽瘺1例。殘余結石者4例，術后經T管竇道膽道鏡再次取石。術后平均隨訪3個月，兩組均無膽管炎、膽管狹窄等并發癥，但兩組在結石取凈率、中轉開腹率、平均住院時間方面，差異有統計學意義，P＜0.05，平均手術時間及術中出血量差異無統計學意義，P＞0.05，觀察組的療效顯著優于對照組。見表1。

表1　兩組手術情況比較（x±s）

3　討論

肝內膽管結石是一種常見的臨床疾病，病因復雜，與膽道感染、膽道寄生蟲病及膽汁淤積等因素有關。結石可廣泛分布于肝內膽管系統，也可發生在一個肝葉或肝段，最常見于肝左葉和右后葉的膽管[2]。由于病理變化復雜，往往節段性肝內外膽管狹窄及擴張并存，故通常難一次取凈所有的結石[3]。近年來，盡管肝膽外科治療技術的不斷提高，但術后結石殘留及復發仍是比較棘手的問題。

目前，肝內膽管結石及殘留結石多應用膽道鏡取石，因為膽道鏡能在直視下取石，所以避免了取石的盲目性。但當膽管狹窄或結石嵌頓時，膽道鏡取石就難于成功，因為取石網籃無法張開，這就需要碎石。膽道鏡聯合鈥激光的應用為肝內外膽管結石治療開辟了新的局面。2010年1月~2012年12月，我們在腹腔鏡下使用膽道鏡治療肝內外膽管結石，但對于鑄型結石及巨大結石，取石比較困難，難于取凈。自2013年1月開始，我們聯合應用了膽道鏡和鈥激光治療肝內膽管結石，顯著地改善了取石的療效。我們的數據表明，觀察組地結石取凈率顯著高于對照組，且中轉開腹幾率小，平均住院時間短。

鈥激光作為一種潛力巨大的新型激光，已應用在很多臨床科室，特別是在尿路結石和膽道結石的碎石治療中應用更加廣泛[4]。鈥激光能量能夠使結石和光纖之間的水產生汽化，汽化的氣泡再將能量傳遞至結石，從而達到粉碎結石的目的。這種碎石方法穿透度淺、對周圍膽管壁組織及肝臟組織損傷小，且功率大、碎石完全，同時鈥激光還具有電凝和切割功能，對膽道狹窄可行切割治療[5~6]。鈥激光聯合膽道鏡碎石，既體現了膽道鏡治療結石微創和直觀的特點，也充分發揮了鈥激光碎石快速、安全和有效的優點，避免了直接開腹手術，同時降低了再次手術的次數，既減少了患者的痛苦，又縮短了平均住院天數，也達到了降低醫療費用減輕患者經濟負擔的目的。

為了提高取石的成功率，并減少并發癥的發生，應注意以下幾個方面：（1）術前評估分析取石的難易程度，根據術前超聲及MRCP等檢查資料來了解膽管直徑及肝內外膽管結石的大小、數量和位置等信息，選擇最佳的取石方法；（2）根據各種取石方法的特點并結合術中膽管結石的具體情況來選用最適合方法取石，必要時可以聯合應用多種方法來提高取石的成功率；（3）結石取凈后，應用常規膽道鏡檢查來降低膽道殘余結石發生率；（4）術中取石有困難時勿強求，必要時可直接中轉開腹或者放置T管待日后通過膽道鏡取石；（5）因為鈥激光的切割及凝固有可能損傷膽管，所以整個取石過程應在直視下完成，同時光纖頭應始終保持與結石接觸，如果碎石粉塵使術野模糊，應停止繼續碎石，用水沖洗術野后再繼續碎石操作，為了防止損傷膽管壁，應盡量避免擊穿結石。

鈥激光聯合腹腔鏡和膽道鏡治療肝內外膽管結石符合微創手術的發展趨勢，雖然目前廣泛開展還有一定的難度，但隨著各種腹腔鏡手術器械的改進和肝膽外科同仁的腔鏡水平的提高，鈥激光聯合腹腔鏡和膽道鏡治療肝內外膽管結石的成功率也會越來越高，同時也會越來越普及。

參考文獻

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[2]周利國,唐才喜,周紅兵.腹腔鏡內窺鏡治療膽囊結石合并膽總管結石兩種術式的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2009,15(9):679-681

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收稿日期：（2015-02-04）

中圖分類號：R657.42

文獻標識碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2015.08.015