去分支技術聯合腔內修復治療弓部主動脈夾層

王明智 王文林 林少歡 王建華 鄧建明 龍偉光 李學軍

去分支技術聯合腔內修復治療弓部主動脈夾層

王明智 王文林 林少歡 王建華 鄧建明 龍偉光 李學軍

目的討論去分支血管技術聯合腔內修復術(EVR)對弓部急性A型主動脈夾層(AAD)的治療效果。方法回顧性分析39例急性A型主動脈夾層患者的臨床資料, 采用去分支血管技術。手術時需要正中切開胸骨, 但無須體外循環輔助, 采用“部分阻斷”技術, 將分叉型人工血管近端吻合于無夾層主動脈側壁, 再將遠端分叉分別與頭臂干動脈(INA)和左頸總動脈(LCCA)吻合, 左鎖骨下動脈(LSA)根據術前評估情況重建或者不重建。EVR按常規方法進行。術后全部病例均經CT血管造影(CTA)隨訪, 并監測支架覆蓋段及支架遠端主動脈段的假腔變化。結果所有支架釋放到預定位置；術后腎衰竭死亡4例, 腦功能障礙昏迷死亡3例, 死亡率17.9％。術后1個月支架覆蓋段假腔血栓率100％, 主動脈重塑。結論弓部急性A型主動脈夾層去分支血管技術聯合腔內修復術治療效果肯定, 臨床可積極應用。

A型夾層；去分支血管技術；腔內修復術

急性主動脈夾層病情兇險, 死亡率高, 破裂大出血是其致命并發癥[1,2], A型主動脈夾層因為位于升主動脈, 緊鄰三份支血管, 以往要深低溫停循環弓部置換手術, 由于手術創傷大, 圍術期死亡率也極高。急性A型夾層是否適合行微創腔內修復術同行們也仍在探索, 為此作者對本院2001年2月～2011年3月39例急性A型主動脈夾層患者在急性期(＜48 h)行去分支血管技術(debranch)聯合腔內修復術(endovaseular repair, EVR)資料進行分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例A型主動脈夾層急性期(＜14 d)患者。男36例, 女3例, 年齡29～73歲, 平均年齡(51±13)歲。所有患者均行CTA評估明確診斷為Stanford A型夾層。按照Mitchell等[3]提出的分區方法, 主動脈弓部劃分為Z0、Z1、Z2和Z3四個區(圖1)。第1破口Z2區20例, Z1區15例, Z0區距頭臂干2 cm以內4例。于急性期(＜48 h)行EVR+ 去分支血管技術。患者并發癥情況：胸膜腔積液15例, 急性腎衰4例, 腦部并發癥3例, 持續性胸背部疼痛13例, 頑固性高血壓7例。

圖1 主動脈弓部四區

1.2 治療方法 手術時先要正中切開胸骨, 但無須體外循環輔助, 采用“部分阻斷”技術, 將分叉型人工血管近端吻合于升主動脈側壁, 再將遠端分叉分別與INA和LCCA吻合, LSA根據術前評估情況重建或者不重建。AAD破口位于Z0區, 但與LSA之間尚有足夠的遠端錨定區, 可先行LSA、LCCA、右頸總動脈(RCCA)旁路, 然后通過股動脈入路植入短人工支架血管(SG), 覆蓋INA和LCCA。保留或不保留LSA, 修復病變[4]。根據CTA及術中DSA選定SG型號, SG直徑較錨定區主動脈直徑大10％～20％；術畢即時造影評估支架形態和位置, 觀察第1破口封堵情況及真假腔血流變化。術后第1、3、6、9、12個月CTA隨訪, 以后每年隨訪1次,評估EVR術后支架覆蓋段及支架遠端假腔變化情況。

2 結果

39例均置入1枚支架者。所有病例支架成功釋放在預定位置, 無術中移位。術中即時發生內漏9例, 發生率23.1％ (9/39), 均為支架型血管近端Ⅰ型內漏。未處理,2例術后腦部并發癥死亡, 余病例隨訪1年內消失, 隨訪期間所有病例均未發現Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型內漏。術后1個月假腔支架覆蓋段血栓率100％, 主動脈重塑；本組病例圍術期死亡7例, 術前即伴嚴重內臟組織缺血, 血流動力學不穩, 其中4例術后腎衰竭, 經床頭血濾治療不緩解死亡,3例術后昏迷, 考慮腦部并發癥死亡。術后死亡率17.9％(7/39)。32例術前血液動力學穩定者恢復良好出院,32例患者均獲隨訪, 隨訪時間3～49個月, 平均(9±14)個月。隨訪期間未出現脊髓缺血、夾層動脈瘤破裂、支架近遠端夾層再發等嚴重并發癥。

3 討論

主動脈弓部有三個重要分支：頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。應對主動脈弓部病變, 通常采用的方法是深低溫停循環全弓置換加支架象鼻手術[5]。手術創傷大, 并發癥多, 圍術期死亡率極高。對于破口近分支處的A型主動脈夾層如何進行腔內隔絕治療, 也一直在探索, 主動脈弓部腔內隔絕技術的應用關鍵是頭部血液供應的維持及如何獲得足夠的錨定距離。錨定區的概念是指AAD破口和分支動脈開口之間的距離, 近端錨定區指的是破口和弓上分支動脈(主要是LSA)開口之間的距離, 遠端錨定區指的是破口和內臟動脈(visceralartery)開口之間的距離, 一般要求錨定區的距離＞1.5 cm以保證有效的修復[6]。本組病例破口均在LSA主動脈近心端, 正中開胸, 主動脈局部膨大、顏色暗紅, 直視下也可再次確認破口平面位置, 破口位于Z1、Z2區域, 則選擇在升主動脈無夾層區域“種植”人工血管, 并進行三分支重建, 然后經股動脈導入腔內覆膜支架, 導入腔內覆膜支架以不覆蓋“種植”人工血管為限度, 極大擴展了腔內覆膜支架的近端錨定區。夾層局限Z0區則經股動脈植入短腔內覆膜支架, 再經降主動脈無夾層區域“種植”人工血管, 并進行三分支重建。在不明確顱底Willis環側支循環情況不明哪側是優勢動脈的時候, 左椎動脈的急性缺血可能導致患者猝死,加之左鎖骨下動脈閉塞后左上肢有可能發生缺血而導致功能障礙[7], 因此要重視左鎖骨下動脈重建, 盡可能保留左鎖骨下動脈。本組7例死亡病例, 有4例為夾層累及遠端腎動脈。3例腦部并發癥, 昏迷死亡病例, 破口均位于Z0區域且距離頭臂動脈＞2 cm。考慮為升主動脈無夾層區域狹小, “種植”人工血管過于勉強, 導致Ⅰ型內漏影響術后頭部血液供應所致。

目前, 血管腔內隔絕術是一種微創而安全的介入治療技術, 尤其適用于伴有高危因素而不宜行外科手術治療的患者。但涉及主動脈弓部的腔內隔絕術仍應嚴格掌握適應證, 分支區隔絕術的操作、定位、釋放難度高于無分支區隔絕術。即使結合去分支血管手術目前也仍有許多亟待解決的問題, 應該說, 根據具體病例情況的不同采用個體化的對策是理智的選擇。本文提到的方法, 遠期效果仍需大樣本長期隨訪觀察來明確。

[1]Xpodonu J, Diethrich EB. Hybrid Interventions forthe treatment of the complex aortic arch. J Pempect Vase Surg Endovasc Ther,2007,19(2):174-184.

[2]Kusagawa H, Shimono T, Ishida M, et al. Changes in false lumen after transluminal stent-graft placement in aortic dissections:six years’experience. J Circulation,2005,111(22):2951-2957.

[3]Mitchell RS, Ishimaru S, Ehrllch MP, et al. First International Summit on Thoracic Aortic Endografting:mundtable on thoracic aortic dissection as an indication for endografting. J Endovasc Ther,2002,9(Suppl2):98-105.

[4]常光其, 王深明, 李曉曦, 等. DeBakey Ⅰ型主動脈夾層動脈瘤的血管腔內治療.中華外科雜志,2007,45(3):168-171.

[5]Safi HJ, Miller CC3rd, Estrera AL, et al. Stage repair of extensive artic aneurysms: long-term experience with the elephant trunk technique. J Ann Surg,2004,240(4):677-684.

[6]董智慧, 符偉國 , 蔣俊豪, 等.胸主動脈腔內修復擴展近端錨定區的探討.中華外科雜志,2005,43(13):857-860 .

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Debranch combined with endovascular repair in the treatment of arch aortic dissection

WANG Ming-zhi, WANG Wen-lin, LIN Shao-huan, et al. Department of Cardiovascular Thoracic Surgery, Guangdong Provincial the Second People’s Hospital, Guangzhou510317, China

ObjectiveTo discuss the curative effect of debranch technique combined with endovascular repair (EVR) in the treatment of arch acute type A aortic dissection (AAD).MethodsClinical data of39 acute type A aortic dissection patients were retrospectively analyzed, and Debranch technique was applied.“Partial block technique” was applied in breastbone middle incision without extracorporeal circulation. Nearend of split artificial blood vessel was fit on side wall of aorta without dissection, and its distance-end was fit on innominate artery (INA) and left common carotid artery (LCCA). Reconstruction of left subclavian artery (LSA) was determined by preoperative evaluation. EVR was implemented by conventional method. Postoperative followup was applied by computer tomography angiography (CTA) for all the cases, and monitoring of support coverage and false lumen change of aorta.ResultsAll stents were placed in precalculated position. There were4 death cases of postoperative renal failure and3 death cases of cerebral dysfunction coma. The mortality rate was17.9％. In1 month after treatment, stent covered false lumen thrombosis rate was100％, and aorta was reconstructed.ConclusionDebranch technique combined with EVR has precise effect in treating arch acute type A aortic dissection, and it can be positively applied in clinic.

Type A dissection; Debranch; Endovascular repair

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.006

2014-12-29]

510317 廣東省第二人民醫院胸心血管外科