細(xì)菌耐藥監(jiān)測與抗菌藥物合理應(yīng)用

李文月

細(xì)菌耐藥監(jiān)測與抗菌藥物合理應(yīng)用

李文月

目的通過對細(xì)菌耐藥的監(jiān)測, 指導(dǎo)科室合理應(yīng)用抗菌藥物。方法對2014年7月1日～9月31日本院微生物實(shí)驗(yàn)室共收集病原菌培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果1960份培養(yǎng)標(biāo)本中, 分離出有臨床意義的病原菌總數(shù)為481株, 陽性率為24.5%。結(jié)論對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物, 向醫(yī)務(wù)人員提出預(yù)警；對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物, 提醒醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物, 臨床應(yīng)參照藥敏結(jié)果選用；對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物, 臨床應(yīng)暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用, 根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果, 再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。

細(xì)菌耐藥；抗菌藥物；合理應(yīng)用

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年7月1日～9月31日本院微生物實(shí)驗(yàn)室共收集病原菌培養(yǎng)標(biāo)本1960份, 分離出有臨床意義的病原菌總數(shù)為481株, 陽性率為24.5%；其中G-桿菌322株,占病原菌總數(shù)的66.9%；G+球菌類127株, 占病原菌總數(shù)的26.4%；真菌類32株, 占病原菌總數(shù)的6.7%。革蘭陰性桿菌主要包括銅綠假單胞菌(14.3%)、克雷伯菌屬(16.0%)、大腸埃希菌(12.7%)、不動桿菌屬(8.9%)、腸桿菌屬(1.7%)、沙雷菌屬(1.9%)、變形桿菌屬(7.9%)及其他(3.5%)；革蘭陽性球菌主要包括金黃色葡萄球菌(9.4%)、凝固酶陰性葡萄球菌(7.1%)、腸球菌屬(6.7%)及鏈球菌(3.3%)；真菌主要包括白色念珠菌 (3.3%)、光滑念珠菌(0.4%)、熱帶念珠菌(0.4%)、近平滑念珠菌(2.5%)等。

1.2 送檢標(biāo)本分布 本季度接種標(biāo)本以痰、血液、尿、燒傷部位標(biāo)本、分泌物為主, 痰標(biāo)本占總標(biāo)本數(shù)的45%, 陽性率較高的標(biāo)本為靜脈導(dǎo)管、泌尿道、分泌物和穿刺液。

1.3 排名前五病原菌名稱及耐藥率見表1。

表1 排名前五病原菌名稱及耐藥率(n, %)

2 細(xì)菌耐藥預(yù)警

2.1 G陰性桿菌耐藥預(yù)警

2.1.1 G陰性桿菌耐藥預(yù)警(耐藥率＞30%)見表2。

2.1.2 G陰性桿菌耐藥預(yù)警(耐藥率＞40%)見表3。

2.1.3 G 陰性桿菌耐藥預(yù)警(耐藥率＞50%)見表4。

2.1.4 G陰性桿菌耐藥預(yù)警(耐藥率＞75%)見表5。

表2 G陰性桿菌耐藥預(yù)警(耐藥率>30%)

表3 G 陰性桿菌耐藥預(yù)警(耐藥率>40%)

表4 G 陰性桿菌耐藥預(yù)警(耐藥率>50%)

表5 G 陰性桿菌耐藥預(yù)警(耐藥率>75%)

從檢測的G陰性桿菌對臨床常用藥物耐藥的情況看, 檢出率最高的銅綠假單胞菌與上一季度耐藥情況相比, 多數(shù)檢測藥物耐藥率均有減低, 如哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等藥物的耐藥率均降低10.0%以上, 特別是頭孢吡肟, 由上季度耐藥率40.9%降低至15.2%。對多粘菌素B的耐藥率從上季度的0.2%上升至3.0%。大腸埃希菌和克雷伯菌屬則與上一季度一樣顯示對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、美滿霉素、阿米卡星顯示有一定的敏感外, 對其他藥物均呈現(xiàn)較高的耐藥性。本季度檢測出的不動桿菌屬顯示對多粘菌素B、美滿霉素有較高敏感性, 對頭孢哌酮/舒巴坦、復(fù)方新諾明也有一定的敏感性, 其余藥的耐藥率與上季度相比明顯增加, 對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為78.3和80.4%較上季度明顯增加。本季度檢測出的變形桿菌屬有32株, 從藥敏結(jié)果來看, 其對美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦敏感性均為100%, 保持較高敏感性, 對氨曲南、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢西丁、氨芐西林/舒巴坦的敏感性相對較好, 對左氧氟沙星、哌拉西林、阿莫西林/棒酸、頭孢曲松、環(huán)丙沙星也有一定的敏感性,但對其他藥物均有較高的耐藥率。泌尿道檢測出的G陰性桿菌對呋喃妥因的敏感性較好, 耐藥率為20.6%, 對諾氟沙星的耐藥率較上季度降低, 為58.1%。

檢測出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶分別是55株和33株, 各占69.6%和38.4%；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶株所占比例與上季度相比均有所上升。

2.2 G陽性球菌耐藥預(yù)警

2.2.1 G陽性球菌耐藥預(yù)警(耐藥率＞30%), 見表6。

2.2.2 G陽性球菌耐藥預(yù)警(耐藥率＞40%), 見表7。

2.2.3 G陽性球菌耐藥預(yù)警(耐藥率＞50%), 見表8。

2.2.4 G陽性球菌耐藥預(yù)警(耐藥率＞75%), 見表9。

表6 G陽性球菌耐藥預(yù)警(耐藥率>30%)

表7 G陽性球菌耐藥預(yù)警(耐藥率>40%)

表8 G陽性球菌耐藥預(yù)警(耐藥率>50%)

表9 G陽性球菌耐藥預(yù)警(耐藥率>75%)

檢測出的金黃色葡萄球菌顯示對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、美滿霉素有很好的敏感率, 耐藥率均為0, 而對青霉素、阿奇霉素、克林霉素、克拉霉素、紅霉素、阿莫西林棒酸都有較高的耐藥率。而凝固酶陰性的葡萄球菌同樣顯示對萬古霉素、利奈唑胺、美滿霉素、替考拉寧有較高的敏感性,耐藥率均為0。而金黃色葡萄球菌中有27株是MRSA, 比率為60.0%, 較上季度略上升。檢測的耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌MRCoN有36株, 占87.8%, 較上季度上升。

檢測出的腸球菌共23株, 較上季度略增加, 顯示對萬古霉素、替考拉寧、氯霉素有較高的敏感性, 而對其他藥物均顯示較高耐藥率, 腸球菌78.3%是從泌尿道分離, 顯示對呋喃妥因敏感度較上季度增加, 耐藥率為21.7%。檢測出的鏈球菌屬共12株。

從本季度的耐藥菌株檢測來看, 大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌株及金黃色葡萄球菌中的MRSA菌株均較上季度上升, 希望臨床進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的合理規(guī)范應(yīng)用。

真菌則對兩性霉素和氟康唑、氟胞嘧啶顯示較高的敏感性。

3 抗菌藥物合理應(yīng)用建議

3.1 抗菌藥物的使用要參照以上“細(xì)菌耐藥預(yù)警” 對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物, 臨床應(yīng)參照藥敏結(jié)果選用；對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物, 臨床應(yīng)暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用, 根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果, 再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。

3.2 抗菌藥物給藥頻次與劑量應(yīng)合理 正確掌握抗菌藥物的給藥量及給藥頻次可防止和減少細(xì)菌耐藥。依據(jù)抗菌藥物的藥動與藥效學(xué)將抗菌藥物性質(zhì)分為濃度依賴性、時間依賴性藥物。時間依賴性抗菌藥物如：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類和單環(huán)類等應(yīng)一日多次給藥。濃度依賴性抗菌藥物如：氨基苷類、喹諾酮類1次/d給藥, 在日劑量不變的情況下, 單次給藥較一日多次給藥能夠得到更高臨床療效。

3.3 頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星目前對檢出率較高的革蘭陰性菌處于相對較低的耐藥率；替考拉寧、萬古霉素、利福平、利奈唑胺、美滿霉素目前對本院檢出的革蘭陽性球菌處于較低的耐藥率；所以臨床使用中仍有一定的選擇空間, 但一定要謹(jǐn)慎用藥, 要最大限度地發(fā)揮藥物在疾病治療中的有效作用, 最大程度地減少不良反應(yīng)的產(chǎn)生, 減緩耐藥菌株的產(chǎn)生。

3.4 由于超廣譜β-內(nèi)酰胺類新品種的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致在革蘭陰性細(xì)菌中不斷產(chǎn)生新的β-內(nèi)酰胺酶并對新品種藥物耐藥。耐藥性可經(jīng)質(zhì)粒在細(xì)菌間甚至在正常菌群中傳播。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為控制細(xì)菌耐藥性不能單純寄希望于開發(fā)和研制新的抗生素, 限制并更加合理使用現(xiàn)有的超廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素有助于控制或減少細(xì)菌產(chǎn)生新的β-內(nèi)酰胺酶以及由此產(chǎn)生的耐藥性。

3.5 細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生與病區(qū)長期大量集中使用某類抗菌藥物有密切關(guān)系, 因此建議采取暫停耐藥率＞75%抗菌藥物的使用, 控制部分抗菌藥物的使用, 加強(qiáng)用藥的目的性, 避免長期、大量集中使用某種抗菌藥物。可以考慮抗菌藥物的輪換使用以降低耐藥率, 抗生素的輪換使用(Rotation)：是指限制某一種或某一類抗生素的應(yīng)用, 改用其他抗生素一段時間以后, 再恢復(fù)這種抗生素的應(yīng)用。

3.6 臨床應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際病情, 綜合考慮感染的病原體、藥物敏感實(shí)驗(yàn)和藥物的抗菌譜, 遵循“能窄不廣、能低不高、能少不多”的原則, 安全、有效、經(jīng)濟(jì)的使用藥物。

3.7 送檢標(biāo)本留取應(yīng)在應(yīng)用抗菌藥物前, 這樣標(biāo)本的原有細(xì)菌不會受到抗菌藥物的影響, 做藥敏時可提高檢出率, 不會影響對細(xì)菌敏感藥物的判斷, 能更有效的指導(dǎo)臨床選擇抗菌藥物。

[1] 肖永紅. 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》簡析. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,32(8):975-978.

[2]邢玉斌, 索繼江, 杜明梅, 等. 醫(yī)院感染實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(24):5241-5243.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.103

2015-01-08]

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