三級護理質量控制體系前移在重癥監護室管理中的應用

田金滿，崔麗娟，張　哲，張婧婧，蔣　蕊，史　楠(河北醫科大學第二醫院血液內科，河北 石家莊 050000)

?

·論著·

三級護理質量控制體系前移在重癥監護室管理中的應用

田金滿，崔麗娟，張哲，張婧婧，蔣蕊，史楠(河北醫科大學第二醫院血液內科，河北 石家莊 050000)

[摘要]目的探討三級護理質量控制體系前移在重癥監護室護理管理中的應用。方法建立由“責任護士-護理組長-護士長”組成的前移護理三級質量控制體系，實施1年后進行效果評價。結果實施三級護理質量控制體系前移后基礎護理、護理安全、病房管理、消毒隔離、護理文書及急救物品6個職能方面指標提升效果顯著(P<0.05)；各類護理不良事件年發生數由實施前62件減少到28件；三級護理質量控制體系前移實施后責任護士對ICU護理相關知識全面掌握率較實施前明顯升高(90.00%vs45.45%)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論三級護理質量控制體系前移可有效提高ICU護理管理質量，減少各類護理不良事件的發生，提升服務質量與水平。

[關鍵詞]重癥監護病房；質量控制；護理學

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.016

隨著科學技術的發展與人民生活水平的不斷改善，大眾對于醫療與護理水平的需求也不斷提高。護理質量管理在醫院質量管理中占有舉足輕重的地位，優秀的護理質量是醫療質量和安全的保證[1]。研究發現,優秀的護理質量可以大大減輕患者痛苦、縮短住院時間[2]。ICU要求護理人員24 h不間斷對患者進行護理，工作繁重，要求護理人員擁有高水平護理技術的同時，管理方法也要科學化。傳統的三級護理質量控制體系方法無法適應現代護理的需求，因此需要新的質量控制體系來提高護理服務質量與效率，為護理安全保駕護航[3]。三級護理質量控制前移體系即為新型的質量控制體系，屬于前瞻性的護理管理模式，將傳統的“護理組長-護士長-護理部”三級護理質量控制體系改為由“責任護士-護理組長-護士長”三級護理質量控制前移體系[4]。目前國內醫院已廣泛應用該體系來提高護理質量。我科從2013年6月開始，實施由“責任護士-護理組長-護士長”三級護理質量控制前移體系，加強對病區基礎護理、病房管理、護理安全、護理文書、消毒隔離和急救物品6個職能方面的管理，明顯提升了護理安全和質量。現總結報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料我科ICU共設有床位6張，護理人員11名，床護比1∶1.83。其中副主任護師2名，主管護師2名，護師5名，護士2名。所有護士分為2個小組，每個小組均包主管護師、護師和護士，每組分管3張床位。

1.2方法本研究對2013年6月—2014年6月在我科住院的患者實施前移的三級質量控制體系，實施1年后與實施前(2012年5月—2013年5月)進行效果比較。

1.2.1收集傳統三級質量控制體系的護理質量數據查閱病區2012年5月—2013年5月基礎護理、護理安全、病房管理、消毒隔離、護理文書和急救物品質量控制6個方面的護理質量數據，發現這6方面均存在一定程度缺陷，有待進一步完善。

1.2.2建立前移的三級質量控制體系建立以護士長為核心的三級護理質量控制前移體系，實行新型三級護理質量控制[5]。一級質量控制：責任護士負責，重點為執行各項護理操作時進行自評、自查、自糾，遵循各種操作技術規范、護理核心制度、患者10大安全目標，正確執行醫囑，全程管好自己分管的床位，全面又有重點地掌握每個患者情況。二級質量控制：護理組長負責，質量控制重點包括規范、制度流程,評估并做好質量控制的關鍵環節，及時糾偏、堵漏，使問題消失在萌芽狀態，并及時反饋給護士長，對本組的護理質量進行全面、全程、及時的質量控制，使護理質量持續改進。三級質量控制：病區護士長擔任，重點為每日對常規內容及重點內容檢查指導，及時糾偏，把控病區總質量; 將非懲罰性不良事件報告制度落實到位；對嚴重不良事件進行根本原因分析，必要時進行失效模式效應分析；完善護理流程，降低失誤發生率[6]。對三級質量控制中發現的問題，在科內進行討論，分析發生問題的原因，結合科室的特點和患者的治療提出改進措施，并制定出具體實施細則；嚴格按照所制定出的標準執行。

1.2.3組織科室人員培訓由護理組長對科室全體護理人員進行ICU相關知識的培訓以及基礎護理、護理安全、病房管理、消毒隔離、護理文書和急救物品相關知識的培訓。包括ICU常見并發癥的預防及護理，各類導管的操作規范及維護，輸入血制品的規范及注意事項，呼吸機的使用與維護，患者跌倒與墜床的預防及應急措施，無菌物品的消毒與存放，護理文件的書寫規范，急救物品的擺放及搶救車的使用等一系列知識的培訓。培訓采用現場模擬，幻燈片或小講座等多種形式進行，每周開展1次。在培訓后進行理論考核與實際操作考核，90分為通過。分數過低者進行單獨輔導并參加補考，直到全體護理人員能夠熟練掌握各項技能。此外，針對護理不良事件，科室開展了每日一名護士講一項護理操作的培訓，包括理論基礎與現場模擬操作，其余護士在聽講之余對所講的遺漏內容進行補充，最后全體護理人員復述以加深記憶[7]。

1.2.4完善科室質量控制上報機制責任護士在工作中執行各項護理操作時要自查自糾，同時還要將發現的問題及時反映給護理組長。護理組長根據發現問題的具體情況匯報給病區護士長。病區護士長要同護理組長一起根據發現的問題制定具體的解決方法及改進措施。這樣病區護士長在ICU的管理中處于主導地位，把控病區總質量關，將發現的現有及潛在的問題及時解決，確保了ICU的護理質量穩步提升[8]。

1.2.5評價標準根據河北省護理質量評價標準及我院護理質量管理規定，從基礎護理、護理安全、病房管理、消毒隔離、護理文書及急救物品質量控制6個方面對ICU三級護理質量控制實施前和實施后檢查結果進行評分。護理不良事件分為下列幾個方面：①給藥相關事件；②導管相關事件；③意外傷害事件；④書寫和電腦錄入錯誤；⑤標本采集相關事件；⑥飲食相關事件；⑦其他相關事件。ICU護理相關知識掌握程度參考我院護理標準操作流程內容逐項進行評價。

2結果

三級質量控制體系前移實施后ICU基礎護理、護理安全、病房管理、消毒隔離、護理文書和急救物品質量控制6方面職能評分均較實施前明顯增高(P<0.05)。三級護理質量控制體系前移實施后護理各類不良事件年發生均較實施前明顯降低，實施后整體不良事件年發生由實施前62件減少到28件。護理質量控制體系前移實施后責任護士對ICU護理相關知識全面掌握率較實施前明顯升高(P<0.05)。見表1～3。

表1　三級護理質量控制體系前移實施前后病區各項指標評分比較　，分)

表2　三級護理質量控制體系前移實施前后

表3　護理質量控制體系前移實施前后責任護士

3討論

三級護理質量控制是醫院護理質量控制的重中之重，三級質量控制的優劣直接影響護理質量及護理安全。三級護理質量控制前移，較傳統的質量控制體系半徑縮小，大大提高了質量控制的效率[9]。倪軍等[10]研究表明，護理質量控制工作的前移，能夠提高責任護士及護理組長的質量控制影響，降低護理不良事件發生率。譚媛[11]將三級護理質量控制前移體系應用于神經外科壓瘡的管理中，結果顯示護理質量控制體系前移后難免壓瘡的申報率由之前的2.68%降至1.26%；壓瘡發生率由之前的1.6%降至0.6%；護理人員對壓瘡相關知識的掌握程度有原來的10.9%提高至78.2%。由此可見，三級護理質量控制體系前移在提高護理質量與護理人員工作積極性方面均有顯著效果。本研究結果顯示，實施三級護理質量控制體系前移后基礎護理、護理安全、病房管理、消毒隔離、護理文書及急救物品6個方面職能質量控制評分都得到了很大的提升，差異有統計學意義(P<0.05)；護理各類不良事件年發生總數由實施前之前的62件降低到實施后的28件；護理人員對ICU專業知識全面掌握程度由45.45%上升到90.90%。

3.1傳統三級護理質量控制體系存在的問題及缺陷①傳統三級護理質量控制體系中由于責任護士并未參與其中，所以往往會認為護理質量與己無關，是護士長及質量控制組長的事。在工作中只是機械地執行責任組長的護囑，并不會思考護囑背后的原因、理論依據以及不同的護理方法得到的結果是否不同。對于ICU相關的護理知識培訓并未認真學習，反復琢磨。由于缺乏學習的主動性與積極性，在護理相關知識的考試中成績并不盡如人意。②責任護士在工作中容易忽視潛在的問題。在護理工作中由于責任護士缺乏工作的責任心，對于可能發生的潛在問題視而不見，以致各類不良護理事件時常發生。③傳統三級護理質量控制體系中護理部為第三級質量控制，在發現問題、解決問題方面往往存在滯后性，不能在第一時間發現存在的問題及隱患，導致問題發生了很長時間才有解決方案[12]。而且在改進措施傳達到病區后落實效果欠理想，缺少深入的跟進，導致同類錯誤再次發生。④傳統質量控制模式中，各層級的護理人員銜接性差，在護理工作中極易出現漏洞；對于不良事件缺乏預防，難以使護理質量有較大改善；對護理人員監管不到位，使得各項操作未能完全按照規范進行，尤其對于重癥患者，由于護理人員對患者的護理評估不準確，致使臨床治療實施存在偏差，給患者帶來巨大的安全隱患[13]。

3.2三級護理質量控制前移的優勢護理質量控制體系前移后各級護理人員工作的責任心及主觀能動性普遍提高。①責任護士：轉變了以往護理質量與己無關的觀念，提高了對護理質量管理的責任感和意識，學會主動地學習ICU護理相關專業知識，有針對性地對高風險患者進行評估，從而有效地預防了各類護理不良事件的發生。對工作中出現的問題及時逐層向上反饋，并能適時提出自己的見解，認真做好反饋意見的執行。②責任組長：改變了以往流水式的對日常工作的檢查、監督及技術指導。將自己視為ICU護理質量控制的主要責任人，變被動工作為主動工作，積極學習了解本學科新進展，不斷拓展自己的實踐技能。注意發現工作中的新問題及潛在問題，對責任護士提出的問題及時解決，超出能力范圍內的問題及時上報護士長，并協助護士長共同解決，對上級的反饋意見及時下傳并監督落實。③護士長：改變了以往只例行負責全科學習培訓和處理疑難復雜情況的工作。注重培養自己的創新性。對患者有可能發生的但還未發生的情況采取預防措施，變事后管理為事前預警。關注該學科前沿發展動態，進行重癥護理的相關性研究，促進學術交流及拓展，帶領全科提升學術水平。④上報機制的完善使得問題在發現后得到及時的處理并提出整改措施，大幅度降低了同類事件的發生，提高了病區的護理質量。

三級護理質量控制體系前移的建立是對護理質量控制體系的進一步補充和完善。前移后的質量控制將是全體護理人員共同的責任，改變了過去只是護士長負責的局面，各級護理人員都能夠積極參與到護理質量控制管理中，提高了各級護理人員工作的主觀能動性[14]。尤其對年輕護理人員，更能激發其積極主動工作，提高其專業護理水平。三級護理質量控制體系前移將護理質量管理模式變被動接受工作為主動查找工作中存在的問題，解決問題時更加貼合臨床實際，在對護理工作進行監測的同時，更加強化了對于工作中細節的質量管理，對發現的問題能及時反饋并及時提出整改意見，從而不斷完善操作規范及流程。如此往復良性循環，不斷提高ICU護理工作的規范化水平，降低不良事件發生率，整體提高了護理管理工作質量。

總之，通過對ICU護理工作的人人參與、分層管理、實時監控、反饋整改和及時落實的良性循環機制[15]，可有效預防ICU各類并發癥的發生。對已發生的問題做到及時解決，對未發生的問題能做到前瞻性干預，提升了臨床護士的護理管理水平，而且有效減輕了護理人員的工作量，提高了臨床護理的質量和效率[16-17]。

[參考文獻]

[1]邵愛玲.評價零缺陷理論在手術室護理管理中的應用效果[J].中國實用醫刊，2014，41(22)：96-97.

[2]孟宏音.三級護理質量控制體系在護理管理中的應用[J].河南外科學雜志，2014，20(4)：139-140.

[3]饒澤珍，楊贊紅.急診科護理質控體系前移管理的持續改進[J].中國醫藥指南，2013，11(15)：361-362.

[4]何潔麗.護理三級質量控制體系前移在病區管理中的效果評價[J].中國醫藥指南，2012，10(21)：388-389.

[5]徐友芳，林名云，郭曉君，等.質量控制前移在靜脈留置針管理中的應用[J].中華現代護理雜志，2014，20(19)：2410-2412.

[6]馬麗媛，潘麗，王莉.系統內三級質控保障安全指標的應用[J].當代護士：學術版，2013，8：174-177.

[7]郝秀菊，張傳靜，辛燕.ICU呼吸機相關性肺炎的高危因素分析及護理干預[J].河北醫科大學學報，2013,34(12):1524,1528,1548,1551.

[8]劉秀芝，陳偉，孫芳雙.護理文書三級質控存在的問題與對策[J].中外健康文摘，2014，23：85-86.

[9]李淑平.人性化管理理念在護理管理中的應用及效果[J].護理研究，2014，36：4597-4598.

[10]倪軍，周燕珍，蔡碧風，等.護理質量控制體系的臨床應用研究[J].中國醫藥指南，2014，12(19):364-365.

[11]譚媛.護理質控前移在神經外科壓瘡管理中的應用[J].醫學信息，2013，26(14)：467.

[12]江蕓，皮哲.三級護理質量控制體系在病區護理管理中的應用效果分析[J].醫學信息，2014，39：153-153.

[13]袁肖媚，溫冬娣，莫秀娟.三級質量控制體系在急診科護理管理中的應用[J].嶺南急診醫學雜志，2012，17(2)：154-155.

[14]楊麗麗，尹國華，代丹丹.層級管理模式在責任制護理中的臨床應用[J].現代醫院管理，2013，11(3)：80-81.

[15]鐘華.三級質量控制對提高住院患者護理質量的價值分析[J].貴陽中醫學院學報，2012，34(5)：162-163.

[16]謝配云，陳蓮芳，謝美嬋.層級護理管理模式對CCU病房護理質量的影響[J].國際醫藥衛生導報，2013，19(15)：2427-2429.

[17]朱慶捷，竇英茹，宋靜.護理管理改進對綜合性ICU護理質量的影響[J].護理實踐與研究，2013，10(22)：58-60.

(本文編輯：劉斯靜)

[中圖分類號]R473.5

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)12-1424-04

[作者簡介]田金滿(1970-)，女，河北肅寧人，河北醫科大學第二醫院副主任護師，醫學學士，從事臨床護理學研究。

[基金項目]河北省醫學科學研究重點課題(20130493)

[收稿日期]2015-05-13；[修回日期]2015-07-25