128例老年急性膽囊炎臨床診療分析

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·臨床研究·

128例老年急性膽囊炎臨床診療分析

暴雷1，張萬星1*，劉楓2，王蘭輝1(1.河北省人民醫院肝膽外科，河北 石家莊 050051；2.河北省石家莊市第三醫院消化內科，河北 石家莊 050011)

[關鍵詞]膽囊炎,急性；疾病特征；老年人

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.032

中國逐步進入老齡化社會，隨著生活質量提高、飲食結構的改變，老年人膽道疾病的發病率明顯增高。老年人急性膽囊炎臨床癥狀不典型，病情危重、進展快，并發癥多，病死率高。本研究旨在探討老年人急性膽囊炎的臨床特點及治療方法，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料收集2008年1月—2013年1月河北省人民醫院收治的60歲以上的急性膽囊炎患者128例，男性48例，女性80例，年齡60～86歲，平均(72.5±5.8)歲，其中急性結石性膽囊炎103例，急性非結石性膽囊炎25例。

1.2臨床表現典型右上腹疼痛78例，上腹部脹痛不適 20例，心前區疼痛8例，伴右肩背部及右腰部放射45例，伴惡心、嘔吐42例，發熱45例，輕度黃疸15例，右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張45例，彌漫性腹膜炎21例。

1.3輔助檢查白細胞升高91例，血清轉氨酶升高80例，血清膽紅素升高25例，血清淀粉酶升高13例。本組患者入院后均經B超檢查確診，膽囊內結石103例，膽囊增大、壁厚66例，膽總管擴張并膽總管結石5例。

1.4術前并發癥并發心血管系統疾病最多見，高血壓病56例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病11例；其次為代謝系統疾病，糖尿病39例；呼吸系統疾病，慢性支氣管炎、肺氣腫23例；慢性肝腎功能不全、電解質紊亂等8例；同時合并2種及以上基礎病35例。

1.5治療方法本組128例患者入院后給予禁食、常規抗感染、補液、對癥解痙止痛等治療，同時糾正水電解質酸堿失衡、積極處理并發癥。外科手術治療100例，其中急診手術28例，早期手術35 例，擇期手術37例；17例行經皮經肝膽囊穿刺術(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)；內科非手術治療11例。手術方式：行腹腔鏡膽囊切除術43例(中轉開腹6例)；開腹膽囊切除術57例，其中膽囊部分切除術9例，膽囊造瘺術2例，膽囊切除+膽總管切開探查+“T”管引流術5例。

1.6結果外科手術治療100例均治愈出院；經皮經肝膽囊穿刺17例和內科非手術治療11例均好轉出院。術后出現切口感染7例，肺部感染12例，膽漏3例(均行腹腔置管引流，1周左右膽漏消失后拔除)，急性腎功能不全5例，低蛋白3例。無死亡患者。

2討論

老年急性膽囊炎有其特殊的臨床特點。首先，老年人對疼痛感覺遲鈍，機體反應力差，臨床癥狀缺乏典型的右上腹疼痛，常表現為不典型的右上腹不適，惡心、嘔吐，甚至部分老年患者僅表現為畏寒、發熱癥狀，本組患者有15例，首診以發熱待查或心前區疼痛收入內科，經進一步檢查或臨床癥狀進展后明確診斷，轉入外科。體征方面由于老年人腹部肌肉萎縮，缺乏反跳痛及肌緊張，腹膜刺激征不明顯，疼痛定位不準確，常因體征輕微而延誤診治。其次，多數老年患者在急性膽囊炎發作之前已并發多種內科系統疾病，并且膽囊的急性炎癥可導致原有疾病加重,使病情更為復雜[1]。本組有68例患者并發多種疾病，增加了病情復雜性和危險性。故非手術治療期間及圍手術期對基礎疾病的處理至關重要。

關于老年急性膽囊炎的治療，至今尚無統一認識，內、外科醫師之間往往對患者應采用非手術療法或手術療法有不同看法，同時外科醫師對手術時機及手術方式的選擇也有不同意見[2-4]。本組外科手術治療100例，其中急診手術28例，早期手術35 例，擇期手術37例。我們認為根據老年患者的臨床特點，應采取以手術為主的個體化治療措施，選擇恰當的手術時機和手術方式。首先，老年性膽囊動脈硬化改變亦可以累及膽囊血管，局部組織供血差，容易發生壞疽、穿孔。有臨床資料統計顯示，14 460例急性膽囊炎患者穿孔發生率約為10%，在老年患者中更高[5]；1/3～1/2穿孔患者發生在首次發作的急性膽囊炎。故老年急性膽囊炎患者，首次發病，診斷明確，無全身麻醉手術禁忌證，發病時間在72 h之內，或經非手術治療出現寒戰、高熱、膽囊腫大、張力高、局部腹膜刺激征、黃疸加重、并發重癥胰腺炎患者者應急診手術治療。其次，對膽囊已化膿、壞疽和局限性腹膜炎表現、影像學檢查提示膽囊明顯腫大、張力高、腹部體征無明顯好轉者，應早期手術治療。但入院時發病已超過3 d，非手術治療病情控制，腹部查體局部有腫塊已局限者，宜待急性炎癥期度過后，擇期手術治療。另外，對于膽囊積膿、非手術治療效果不佳、并發嚴重內科疾病、無法耐受手術及麻醉的患者，我們采取B超引導下PTGBD，也取得了良好的療效。

老年急性膽囊炎手術方法仍以膽囊切除術為首選，有時需同時行膽總管探查及引流，但由于老年急性膽囊炎的臨床特點，需根據患者的全身情況、術中的局部病理改變而定，既要考慮手術的徹底性又要考慮手術的安全性，達到減少術后并發癥的目的，這就需要根據患者的病情采取個體化治療。近年來大量研究表明[6-7]，對老年、發病時間短、癥狀體征較輕的急性膽囊炎患者，早期行腹腔鏡膽囊切除是安全、有效、可靠的，可作為首選治療方案。但對于發病超過72 h的患者，考慮急性炎癥期膽囊周圍水腫嚴重，解剖不清，且氣腹對心肺功能有影響，出血、誤傷膽管等重要組織的機會較大，采用開腹膽囊切除術或延期行腹腔鏡手術較為安全，可有效減少術后并發癥的發生率[8-9]。對于一些高危患者，手術方法力求簡單有效，如膽囊造瘺術，以達到減壓及引流目的；如術中發現膽囊嚴重水腫，周圍解剖不清，分離膽囊床困難或可能出血者，可采用膽囊部分切除術+黏膜燒灼，避免出現嚴重的并發癥，增加手術病死率[10]。本組11例患者采用上述方法，未出現嚴重并發癥。PTGDB技術適用于并發重要臟器功能障礙且急診手術風險高的高危重癥膽囊炎患者[11-12]，近年國內此項技術的應用逐漸增多，本組17例患者經穿刺引流后，病情迅速緩解，為進一步治療奠定了基礎。

總之，老年人急性膽囊炎臨床表現不典型，病情重、發展快，并發癥多，應采取以手術為主的個體化治療方案，選擇恰當的手術時機和手術方式，并加強圍手術處理，是治療成功的關鍵。

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(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號]R575.61

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)12-1474-03

[作者簡介]暴雷(1977-)，男，河北石家莊人，河北省人民醫院主治醫師，醫學碩士，從事肝膽外科疾病診治研究。*通訊作者。E-mail:wanxinzhang@hotmail.com

[收稿日期]2015-07-20；[修回日期]2015-09-01