甲殼素敷料用于鼻內鏡鼻竇術后鼻腔填塞的療效觀察

作者單位:646000 四川 瀘州，瀘州醫學院中西醫結合學院(張　凱)；成都軍區機關醫院耳鼻喉科(薛　康)

甲殼素敷料用于鼻內鏡鼻竇術后鼻腔填塞的療效觀察

作者單位:646000 四川 瀘州，瀘州醫學院中西醫結合學院(張凱)；成都軍區機關醫院耳鼻喉科(薛康)

張凱，薛康

[摘要]目的觀察比較鼻內鏡下鼻竇開放術后鼻腔填塞甲殼素敷料和可吸收明膠海綿的臨床效果。方法選擇擬于我科行鼻內鏡下鼻竇開放術的慢性鼻-鼻竇炎伴(或不伴)鼻息肉患者80例，隨機分為甲殼素組和明膠海綿組，術畢分別以甲殼素敷料或可吸收明膠海綿填塞鼻腔，評估兩組患者的術后不適感、填塞物取出后的出血量、術后2 w鼻腔粘連情況。結果兩組患者在術后局部疼痛和鼻腔粘連方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，但甲殼素組患者在術后鼻阻感、填塞物取出后出血量等方面優于明膠海綿組(P<0.05)。結論鼻內鏡鼻竇開放術后填塞止血以甲殼素敷料為佳，患者不適感輕，是一種優質的填塞材料。

[關鍵詞]鼻內鏡；鼻竇開放術；甲殼素；明膠海綿

慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉是耳鼻喉科常見病、多發病，成人中患病率約1%~2%。隨著鼻內鏡技術(ESS)的推廣普及，鼻科學的發展進入了一個新時代，其效果得到廣泛肯定，成為治療鼻竇炎、鼻息肉的主要手段之一。微創是內窺鏡鼻竇術的主導思想，在提高治愈率的同時，填塞材料的選擇也至關重要，這已成為未來鼻科發展的方向之一。曾有報道甲殼素敷料用于治療燒、燙傷，用于填塞鼻腔的報道尚少。甲殼素敷料用于鼻腔填塞源于日本，效果確切，且已廣泛使用，目前國內尚無這方面報道。為此，我科對甲殼素敷料用于鼻內鏡鼻竇術后鼻腔填塞進行了觀察，報道如下。

1資料與方法

1.1病例資料 選擇2012年10月~2013年11月在成都軍區機關醫院耳鼻喉科住院行手術治療的慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉患者80例，年齡18~68歲，其中男52例，女28例?；颊呷虢M前，向其履行了充分的知情告知義務，并取得書面知情同意；本研究已得到醫院倫理學委員會的批準。按照患者就診順序編號，采用隨機數字表法分為兩組，其中甲殼素組40例，男性28例，女性12例，年齡20~68歲；明膠海綿組40例，男性24例，女性16例，年齡18~62歲。術前完善血壓、血常規、凝血分析、肝腎功、心電圖等檢查，各項檢查結果提示無明顯手術禁忌證。兩組年齡、性別差異及術前用藥等無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 所有病例均在局麻下行經鼻內窺鏡鼻竇開放術(伴鼻息肉者同時行鼻息肉摘除術)，且由同一組手術醫師完成。術畢，甲殼素組給予甲殼素敷料[貝絲凱N型，Unitika公司，國食藥監械(進)字2013第3641116號]填塞術腔，將一條甲殼素敷料平均分為兩條，折疊成15 cm×2 cm，在生理鹽水中浸濕、軟化，擠出多余水分后填入中鼻道創面處。每側鼻腔填2~4根，4 d后從鼻腔慢慢拔出。明膠海綿組給予可吸收明膠海綿[廣州市快康醫療器械有限公司，粵食藥監械(準字)2013第2641018號]填塞術腔，將海綿剪成兩塊，逐塊填入中鼻道，通常為4~6塊，充分壓迫止血。4 d后在內鏡直視下沖洗換藥，取出明膠海綿。兩組術后均常規全身使用止血藥物，定期清理術腔。兩組手術均由同一組手術醫護人員完成。

1.3效果評價 詢問評價患者術后的疼痛、鼻阻塞感等主觀不適，觀察清除填塞物后兩組患者的出血量及術后2 w鼻腔黏膜粘連情況，比較兩組療效。

1.3.1術后疼痛評價由于麻醉作用消除后4 h多數患者出現不同程度傷口痛，從術后4 h開始，對患者術后鼻部、頭部疼痛、鼻阻感進行評價。對疼痛、鼻阻感程度的主觀評價按照視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)，分值為0分(無不適)～10分(極度不適)，嚴重程度評分：輕度0~3分，中度4~6分，重度7~10分[1]。

1.3.2出血量評價取出填塞材料后觀察鼻腔出血情況：無出血：出血量極少，無需處理；少量出血：出血量<5 ml，腎上腺素棉片收斂1遍即可止血；出血：出血量≥5 ml，腎上腺素棉片收斂多次方可止血。

1.4統計學方法 應用SPSS17.0軟件包進行統計學分析，本研究資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

表1　兩組術后疼痛和鼻阻感程度比較(例)

表2　兩組出血量和鼻腔粘連比較(例)

2結果

2.1術后疼痛和鼻阻感程度兩組術后疼痛程度比較無統計學差異(P>0.05)，但甲殼素組術后鼻阻感程度較明膠海綿組明顯減輕(P<0.05)。見表1。

2.2出血量和鼻腔粘連 清除鼻腔填塞物后，甲殼素組出血量較明膠海綿組少(P<0.05)；術后2 w復查，兩組鼻腔粘連情況無統計學差異(P>0.05)。見表2。

3討論

術后填塞是鼻內鏡手術的重要環節，術后填塞期患者對手術的耐受度較低，易發生出血、局部脹痛、溢淚充血、呼吸困難、睡眠障礙等多種并發癥，若填塞物脫落誤入氣管，則可能引起窒息[2]。隨著生物技術的發展，推出了各具特色的鼻腔填塞材料，如膨脹海綿、納吸棉、膠原蛋白海綿等。理想的填塞材料應當具有止血效果好、易于填塞和拔出、不易脫落、患者無不良反應、留置時間較長、拔出后并發癥少等優點。

過去通常運用普通膨脹海綿作為鼻腔術后填塞物，但患者常常因為機械壓迫力大，出現頭痛、面部腫脹、溢淚、呼吸困難等不適，且換藥時間長、出血多、術后發生鼻腔粘連的情況時有發生[3]。相比之下，可吸收明膠海綿不良反應較少，理論上可自行溶解吸收，無需抽取出，且價格較低。但明膠是一種異物，可增加傷口感染、尤其是污染的傷口[4]。因其黏附性較差，容易脫落，而影響壓迫、止血效果，這也是本研究結果中該組患者出血相對較多的主要原因。術者填塞時通常會加大用量，充分壓迫鼻腔創面，顯然這又對患者鼻腔通氣造成影響，增加鼻腔阻塞感。再者，取出時較困難，因可吸收性明膠海綿已軟化，不易完全取盡，有時需在吸引器的幫助下才能清潔術腔，易造成新的創面，增加患者痛苦，同時可能增加出血量。

文獻顯示，應用現代技術研制的甲殼素醫用敷料有廣闊的應用前景，現已應用于皮膚燒燙傷、潰瘍、外科手術切口等創面的治療[5]。我科使用的貝絲凱(N)型甲殼素敷料是專門為五官科設計，具有止血迅速、充分，適度壓迫，舒適度好，不與創面粘連、操作方便等特點。研究結果表明，兩組在術后局部疼痛和鼻腔粘連方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，但甲殼素組在術后鼻阻感、填塞物取出后出血量等方面優于明膠海綿組(P<0.05)。其作用機制可能為：甲殼素是自然界中唯一帶正電荷的天然高分子聚合物，血小板帶負電荷，其止血機制為二者結合迅速形成血栓，從而使創面止血，避免了單純使用壓迫填塞止血的各種弊端。加之柔軟性良好，能夠填充到鼻內創口的各個角落，能與創面充分接觸，充分發揮其止血作用；填塞量相對較少，能一定程度上減輕明膠海綿由于填塞量大引起的頭部脹痛和鼻腔阻塞感。敷料表面的甲殼素分子能被溶菌酶降解并吸收，并且甲殼素分子具有豐富的親水羥基，因此消除了拔出時的再出血及疼痛，能促進傷口愈合，較少發生術腔粘連的可能。

此種材料的缺點為價格較貴，壓迫作用稍弱，對于鼻中隔成形術等易形成血腫及出血量較大的患者，填塞后仍需膨脹海綿壓迫止血。另外，由于甲殼素多提取自蝦、蟹等生物，雖然本次研究中未發現過敏反應病例，但是我們建議相關過敏體質患者慎用。

綜上所述，甲殼素敷料作為鼻腔術后填塞物，在減少術后出血，防止鼻腔粘連，患者的耐受性等方面，均有獨特優勢，是一種具有廣闊應用前景的材料。目前該材料在鼻科方面應用的報道相對較少，隨著生物材料和鼻內窺鏡技術的發展，相信在未來的研究領域，甲殼素會成為廣大鼻科醫師的研究熱點。

【參考文獻】

[1]史劍波，陳楓虹，文衛平,等譯．歐洲鼻-鼻竇炎鼻息肉診療意見書2007(摘譯)[J]．中華耳鼻咽喉科雜志，2008，43(4)：317.

[2]Rotenberg B, Tam S. Respiratory complications from nasalpacking;systematic review[J].J Otolaryngol Head Neck Surg，2010，39(5):606-614．

[3] 路承,馬有祥,董保成，等.鼻內鏡下鼻中隔成形術后應用納吸棉和醫用膨脹海綿的臨床觀察[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志,2013(3):184-186.

[4] 黃志愛,李熒.可吸收止血膜治療兒童鼻出血的研究[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2014(1)：49-50.

[5] 曾瑞曦,程鋼,郭棟,等.甲殼素生物敷料對各種創面的治療作用[J].中國醫藥導刊,2005,7(5):368-370.

(收稿日期:2015-01-08)

文章編號1004-0188(2015)04-0418-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.027

中圖分類號R 765

文獻標識碼A

通訊作者:薛康，E-mail：xkang815@163.com