右美托咪定股神經阻滯對TKA術后鎮痛的影響

肖　瑋，魏智慧，高建華

作者單位:071000 河北 保定，保定市第一中心醫院西院手術室(肖　瑋)；保定市第二中心醫院麻醉科(魏智慧)； 河北省易縣醫院麻醉科(高建華)

右美托咪定股神經阻滯對TKA術后鎮痛的影響

肖瑋，魏智慧，高建華

作者單位:071000 河北 保定，保定市第一中心醫院西院手術室(肖瑋)；保定市第二中心醫院麻醉科(魏智慧)； 河北省易縣醫院麻醉科(高建華)

【摘要】目的觀察右美托咪定復合羅哌卡因超前鎮痛對全膝關節置換術(TKA)后的鎮痛效果。方法62例擬行單側TKA的手術患者，隨機分為觀察組和對照組，每組31例。患肢股神經置管成功后，觀察組注入0.5%羅哌卡因15~20 ml+鹽酸右美托咪定0.75 μg/kg，對照組僅給予0.5%羅哌卡因15~20 ml，然后接0.2%羅哌卡因患者自控鎮痛(PCA)泵連續股神經鎮痛。觀察兩組術后鎮痛的VAS評分、鎮靜Ramsay評分以及平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的變化，術后48 h內有效按壓次數和曲馬多用量以及不良反應的情況。結果觀察組24 h內VAS評分、術后48 h內有效按壓次數和曲馬多用量均小于對照組(P<0.05)，其他指標兩組間無明顯差異。結論右美托咪定復合羅哌卡因股神經阻滯超前鎮痛，能增加TKA術后股神經阻滯的鎮痛效果。

[關鍵詞]右美托咪定；神經阻滯；超前鎮痛；股神經；全膝關節置換

術后早期功能鍛煉以最大限度地改善假體關節功能，是全膝關節表面置換術(TKA)術后康復的重要環節[1]，但由于術后劇烈疼痛的影響，患者不敢鍛煉或鍛煉程度不夠，影響了關節功能的恢復。患肢連續股神經阻滯鎮痛是目前TKA術后最常用的鎮痛方式，但由于單純股神經阻滯不能完全覆蓋全膝，鎮痛效果有時不太滿意[2]。本研究應用右美托咪定復合羅哌卡因股神經阻滯超前鎮痛的方法，觀察其對TKA術后連續股神經阻滯鎮痛的效果，為臨床應用提供參考。

1資料與方法

1.1病例資料本研究經醫院倫理委員會批準，并征得患者及家屬的認可，術前簽署麻醉鎮痛知情同意書。選擇2013年1~12月我院62例擬行單側TKA的手術患者，其中男13例，女48例，年齡48~70歲。ASA Ⅰ~Ⅲ級。按患者手術先后排序編號，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各31例，兩組患者年齡、性別、體重、手術時間差異無統計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1　兩組一般情況和手術時間比較(n=31)

1.2麻醉與鎮痛方法患者入室后即行患肢連續股神經阻滯，使用外周神經叢刺激器(德國貝朗，Stimuplex. HNS12)引導穿刺，當電流≤0.3 mA、目標肌肉仍有顫搐時股神經置管。置管成功后，觀察組經股神經置管注入含鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，批號：13070434)0.75 μg/kg的0.5%羅哌卡因15~20 ml，對照組僅給予0.5%羅哌卡因15~20 ml，然后接YX3型電子自控鎮痛泵(上海怡新醫療設備有限公司)。鎮痛泵背景輸注速率5 ml/h，PCA量2 ml/次，鎖定時間15 min。維持術后VAS評分≤4分；VAS評分≥5分時，連續自控給藥兩次不緩解，靜脈注射曲馬多0.5 mg。全部病例均采用靜吸復合麻醉的方法，術畢前30 min靜脈注射芬太尼0.1 mg防止爆發性疼痛。

1.3觀察項目(1)術后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)的VAS評分、鎮靜Ramsay評分(1分為不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡、聽從指令，4分為睡眠狀態能被喚醒，5分為呼喚反應遲鈍，6分為深睡、呼之不醒)；(2)術后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)的MAP、HR；(3)術后48 h內有效按壓次數和曲馬多用量；(4)不良反應情況：惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等。

2結果

2.1兩組術后VAS評分、Ramsay評分比較 與對照組相比，觀察組T1、T2、T3時VAS評分、鎮痛泵的有效按壓次數、曲馬多用量均小于對照組(P<0.05)；兩組各時間點Ramsay評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表3　兩組有效按壓次數、曲馬多用量比較(n=31)

注：與對照組比較,①P<0.05

2.2兩組術后MAP和HR比較 兩組術后各時間點MAP、HR變化差異均無統計學意義(P>0.05，表4)。

表2　兩組術后不同時間VAS評分、Ramsay評分比較(n=31)

注：與同時間對照組比較，①P<0.05

表4　兩組患者各時間點的MAP、HR(n=31)

2.3不良反應 全組病例未見呼吸抑制、尿潴留等不良反應；觀察組有2例輕度惡心(未吐)，未予處理自行好轉。

3討論

TKA術后患者劇烈疼痛發生率高達60%[3]，疼痛可以使患者發生呼吸抑制和低氧血癥，特別是高齡及長期臥床的患者，心血管及肺部并發癥發生率增加，疼痛引發的應激反應還能增加下肢血栓形成的風險[4]。充分的鎮痛治療不僅是術后早期主動和被動功能鍛煉恢復關節功能的重要環節，也是患者安全度過圍術期、減少術后并發癥、爭取早日康復的關鍵。常用的術后鎮痛方法很多，如口服或注射阿片類止痛藥、持續靜脈鎮痛、持續神經阻滯等。硬膜外鎮痛效果較好，但由于TKA術后常規抗凝藥物的應用，長時間留置硬膜外管有硬膜外血腫形成、感染的危險；靜脈PCA多需要應用阿片類藥物，該類手術患者多為老年人，常伴有心血管及其他系統性疾病，對阿片類藥物比較敏感，容易出現呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等并發癥。股神經阻滯是近年來常用的效果較好的鎮痛方法，但因膝關節受股神經、閉孔神經、隱神經和坐骨神經的支配，單純股神經阻滯難以達到滿意的鎮痛效果[2]。

超前鎮痛是在傷害性刺激作用于機體之前采用鎮痛措施，以防止外周和中樞神經敏感化，達到減少或消除傷害性刺激引起疼痛的目的。與傳統的鎮痛治療(疼痛產生后再進行鎮痛治療)比較，超前鎮痛效果確切，鎮痛藥用量少，且鎮痛藥相關并發癥也大大降低[5]。

右美托咪定是一種新型的高效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，有鎮痛、鎮靜、抗焦慮及抑制交感神經興奮性等作用，在臨床中主要用于輔助麻醉，能減少麻醉藥的用量，降低麻醉和手術引起的交感興奮效應，提高血流動力學的穩定性[6]。國外有研究表明，右美托咪定與局麻藥聯用既可以縮短局麻藥的起效時間，又能夠延長局麻藥的作用時間，減少局麻藥的用量，改善手術后的鎮痛[7]；國內研究認為，右美托咪定具有局麻藥樣作用，局部用藥可明顯降低羅哌卡因臂叢神經阻滯的半數有效濃度[8]。梁飛等[9]認為，右美托咪定復合局麻藥行臂叢神經阻滯麻醉具有較好的安全性和有效性。

我們將右美托咪定復合局部麻醉藥行股神經阻滯超前鎮痛，應用于TKA患者的鎮痛治療，觀察其對TKA術后低濃度羅哌卡因連續股神經阻滯鎮痛效果的影響。結果發現，觀察組術后24 h內各觀察時間點鎮痛的VAS評分小于對照組，術后48 h內鎮痛泵的有效按壓次數、曲馬多用量小于對照組，而鎮靜程度的Ramsay評分兩組差異不顯著。說明右美托咪定復合羅哌卡因股神經阻滯超前鎮痛能改善TKA術后早期連續股神經阻滯的鎮痛效果，使患者保持適度鎮靜，有利于患者TKA術后早期進行功能鍛煉，降低靜脈血栓形成等圍術期并發癥發生的危險。

【參考文獻】

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[8]李露,王小林,周海濱,等.右美托咪定局部用藥對羅哌卡因臂叢神經阻滯半數有效濃度的影響[J].中華麻醉學雜志,2013,33(3):328-330．

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(收稿日期:2014-03-03)

文章編號1004-0188(2015)04-0415-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.026

中圖分類號R 687.4

文獻標識碼A