小切口EST聯合球囊擴張術治療較大膽總管結石的臨床分析

作者單位:430010 武漢，解放軍161醫院呼吸消化內科

程建國，霞　明，黃繼征，文　峰，朱杰倫

小切口EST聯合球囊擴張術治療較大膽總管結石的臨床分析

作者單位:430010 武漢，解放軍161醫院呼吸消化內科

程建國，霞明，黃繼征，文峰，朱杰倫

[摘要]目的探討小切口內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)聯合球囊擴張術(EPBD)治療較大膽總管結石的療效及安全性。方法最大結石直徑≥1 cm的膽總管結石患者172例，隨機分為聯合組(n=86)和內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)組(n=86)，聯合組在EST小切口(5 mm)基礎上行EPBD治療，EST組切口在10 mm左右。比較兩組一次性結石取凈率及術后并發癥。結果結石一次性取凈率聯合組(95.3%)與對照組(96.5%)相比無顯著差異(P>0.05)。術后急性胰腺炎發生率，聯合組(11.6%)顯著高于對照組(2.3%)(P<0.05)，但膽管損傷及出血發生率，聯合組顯著低于對照組(P<0.05)。結論小切口EST聯合EPBD治療較大膽總管結石療效確切，可減少膽管損傷和出血，但易并發胰腺炎，臨床需要根據實際情況選擇最佳方案。

[關鍵詞]內鏡；乳頭括約肌切開術；球囊擴張術；膽總管；結石

膽總管結石是臨床常見病及多發病，結石的存在有造成膽管阻塞導致梗阻性膽管炎的風險。以往膽管結石的治療以外科手術為主，近30年來，隨著內鏡技術的迅速發展，對膽總管結石而言，內鏡下取石主要包括乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)及球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)，具有微創、療效確切、安全可行的優勢，已基本取代了傳統的剖腹手術[1]。但兩者各有優缺點，EST對括約肌造成解剖和功能性損傷，相關并發癥增多；EPBD與EST相比，主要的優點在于可以保留十二指腸乳頭的功能。但是對于直徑較大的結石，由于膽管開口相對較小，EPBD常需反復的機械碎石。以前國內主張EPBD適用于直徑<0.8 cm的結石，EST用于直徑在1 cm以上的結石[1-3]。那么，對于較大的膽總管結石，即直徑≥1 cm的結石，能否通過小切口EST聯合EPBD治療，以及其療效和安全性如何，目前國內外相關報道較少。為此，我們嘗試采用小切口EST聯合EPBD治療較大膽總管結石，并對其療效及安全性與常規EST治療進行對比分析。

1資料與方法

1.1病例資料選擇2012年6月~2014年8月于我院住院的最大結石直徑≥1 cm的膽總管結石患者172例，按照床位號隨機分成兩組：床號末位數為奇數者接受小切口EST聯合EPBD治療，視為聯合組(n=86)，其中男性48例，女性38例，年齡37~78(54.5±26.8)歲；最大結石直徑1.0~2.8(1.6±1.2)cm；結石數量1枚28例，2枚22例，3枚18例，>3枚18例。床號末位數為偶數的患者進行常規EST取石，視為EST組(n=86)。其中男性50例，女性36例，年齡42~81(57.2±21.6)歲；最大結石直徑1.0~3.0(1.7±1.3)cm；結石數量1枚26例，2枚20例，3枚16例，>3枚24例。兩組年齡、性別、結石大小及數量均無顯著差異，并且兩組均由同一組手術醫師操作完成。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2手術方法

1.2.1EST組患者術前禁食8~12 h，術前肌注定安10 mg、鹽酸哌替啶50 mg、654-2 10 mg。患者采用俯臥位，首先進行內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，充分顯影肝內外膽管，明確結石數量、大小及分布情況。采用電切刀將十二指腸乳頭括約肌切開，切口大小1.0 cm左右，置入碎石網籃將結石碎成1.0 cm以下，采用取石網籃取出，置入鼻膽管引流。沿膽總管軸向行EST，一般約為0.5 cm，暴露胰管。保留導絲，沿導絲送入氣囊，使氣囊中部恰好在乳頭狹窄區，從氣囊導管內注入生理鹽水，壓力達5~8個大氣壓，擴張2~3 min，間隙30 s后再擴張2 min即可。然后拔除導絲及氣囊，用碎石網籃碎石(應用Olympus，BM-20Q型碎石籃)，網籃或氣囊取石。置入鼻膽引流管，退鏡，將鼻膽管交換后自鼻腔引出，膠布固定，接負壓吸引。

1.2.2聯合組十二指腸鏡、導絲、取石及碎石網籃及術前處理同常規EST。同樣采用俯臥位，首先進行ERCP，置入導絲，將十二指腸乳頭切開約0.5 cm大小，沿導絲置入8~12 mm膽道柱狀擴張氣囊(美國Boston公司生產)，使氣囊處于乳頭狹窄區，氣囊導管內注入生理鹽水，壓力達5~8個大氣壓，擴張2~3 min，然后拔除氣囊，用碎石網籃碎石，取石網籃取石，術后置入鼻膽管引流。

1.3觀察指標比較兩組患者一次性結石取凈成功率，術中及術后72 h內并發癥發生率，主要包括急性胰腺炎、膽道出血、十二指腸穿孔、感染、膽管炎等。各并發癥的診斷均根據臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查確診。術后超聲檢查患者結石殘留情況，觀察記錄術中及術后72 h內并發癥發生情況，術后2 h及24 h行血清淀粉酶、脂肪酶檢測。

1.4統計學方法 計數資料以例和百分率表示，采用SPSS16.0統計軟件進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1結石取凈率 聯合組86例中，一次性結石取凈82例(95.3%)，其中2例因結石>2.5 cm，經碎石后難以內鏡下取出，均擇期再次行EST取石成功；1例因結石數量過多(5枚)而一次性取石不凈，擇期再次聯合取石成功；1例因十二指腸乳頭水腫嚴重，無法行ERCP檢查及插管，經內科保守治療后擇期行聯合取石成功。EST組86例中，一次性取凈結石83例(96.5%)，2例因十二指腸乳頭嚴重水腫，經治療后擇期行EST；1例因結石過大(>3 cm)，經反復碎石后擇期取石。兩組結石一次性取凈率無顯著差異(P>0.05)。

2.2兩組并發癥發生率比較兩組相比，并發癥總發生率聯合組(26.7%)與對照組(29.1%)相比無顯著差異(P>0.05)；兩組術后高淀粉酶血癥發生率也無顯著差異(P>0.05)，但急性胰腺炎發生率，聯合組顯著高于對照組(P<0.05)，但均為水腫型胰腺炎，且經內科保守治療治愈；而膽管損傷發生率和術后48 h內膽管出血發生率，聯合組均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組并發癥發生情況比較(例，n=86)

注：與EST組相比，①P<0.05

3討論

Oddi括約肌是位于膽管、胰管和十二指腸連接處的一種小平滑肌，調控膽汁和胰液進入十二指腸，同時防止十二指腸內容物反流至膽管或胰管[4]。EST是對Oddi括約肌進行人為切開，盡管目前其技術不斷成熟，但仍不可避免地對Oddi括約肌的功能造成一定的影響。有報道指出，23%的EST患者術后1年內出現Oddi括約肌功能障礙[5]。EPBD對十二指腸乳頭進行擴張，保留了括約肌的解剖完整性，相對于EST來講，對Oddi括約肌的功能損傷較小[6]，但其擴張效果維持時間較短，不利于結石的自然排出，容易造成結石殘留，因此，對體積較大或數目較多的膽總管結石患者，其應用受到一定的限制。為了充分發揮兩者的優點，盡量減少其不足，我們嘗試首先通過EST小切口切開Oddi括約肌，然后再進行球囊擴張，將兩者聯合起來應用于較大膽總管結石的治療。

本組治療結果顯示，乳頭括約肌小切口聯合EPBD治療直徑≥1 cm膽總管結石的一次性結石取凈率與單純EST相比無顯著差異。乳頭括約肌切開和球囊擴張既保證了結石排出通暢，又可順利插入取石或碎石網籃，便于碎石和取石，并有利于結石的自然排出。薈萃分析表明，EPBD較EST更適合于機械碎石[7]。本組資料中所應用的擴張氣囊直徑為8~12 mm，氣囊及充氣壓力的選擇應根據結石的大小及操作的難易程度而定，氣囊直徑過小，不利于操取石或碎石操作；直徑過大對十二指腸乳頭的損傷加重，導致乳頭損傷或水腫，容易誘發急性胰腺炎、膽管炎甚至出血的發生。有報道應用15 mm直徑的擴張球囊對直徑10~20 mm的膽總管結石治療效果較好，但其術后胰腺炎的發生率為11.2%，出血的發生率與EST相似[8]。也有報道指出，單純應用大球囊EPBD治療困難性膽管結石(直徑>10 mm，數量≤4枚)是安全有效的[9]。

通過對比兩組術后短期內并發癥的發生率發現，盡管聯合治療后急性胰腺炎的發生率高于單純EST治療患者，但這些術后胰腺炎均為輕度一過性胰腺炎，并未對患者造成嚴重的影響。值得關注的是，聯合治療使膽管出血、膽管損傷的發生率顯著降低，并且聯合治療無十二指腸穿孔發生。EST切口的大小是膽道出血的最主要危險因素[10]。本組資料中聯合組乳頭括約肌切口較小，充分暴露膽管開口即可，一般在0.5 cm以下，而常規EST在1 cm左右。正是這種小的切口，減少了膽道的損傷和膽道出血的幾率。另外，在手術過程中，還應注意切口的方向，注意取石及碎石要迅速，避免加重乳頭水腫和對膽管的損傷。手術應由經驗豐富的醫師操作，整個操作過程應熟練、準確，盡量減少并發癥的發生。

總之，十二指腸乳頭括約肌小切開聯合EPBD治療較大膽總管結石療效確切并安全可行，盡管其術后胰腺炎發生率較高，但術后出血、膽管損傷這些嚴重并發癥的發生率降低，并且操作簡便，適合臨床開展。

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Analysis of curative effect of small-incision EST combined with balloon dilatation in treatment of calculus of common bile duct

Cheng Jianguo, Xia Ming, Huang Jizheng, Wenfeng, Zhu JielunRespiration and Digestion Department of Internal Medicine, Hospital 161 of PLA, Wuhan, Hubei, 430010, China

[Abstract]ObjectiveTo explore the curative effect and safety of small-incision endoscopic sphincterotomy (EST) combined with endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD) in treatment of calculus of common bile duct. Methods 172 patients suffering from calculus of common bile duct and the maximum calculus diameter ≥1 cm were randomly divided into a combination group (n=86) and an EST group (86). EPBD was performed in the combination group on the basis of small-incision (5 mm) EST while the incisions were about 10 mm in the EST group. And then, the one-off removal rate of calculus and postoperative complication between the two groups were compared. ResultsThe one-off removal rate of calculus in the combination group (95.3%) showed no significant difference from that in the control group (96.5%) (P>0.05); the incidence of postoperative acute pancreatitis in the combination group (11.6%) was significantly higher than that in the control group (2.3%) (P< 0.05), but the incidence of bile duct injury and bleeding in the combination group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). Conclusion Small-incision EST combined with EPBD in the treatment of calculus of common bile duct has definite effect; it can reduce injury and bleeding of the bile duct but is easy to be complicated by pancreatitis, so it is necessary to select the optimal scheme in clinical use according to the actual situation.

[Key words]endoscopy; sphincterotomy; balloon dilatation; common bile duct; calculus

(收稿日期:2015-01-27)

文章編號1004-0188(2015)04-0394-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.017

中圖分類號R 657.42

文獻標識碼A