小腸非霍奇金淋巴瘤病變的超聲表現特點

孫英華，柳忠鋒，劉曉潔

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小腸非霍奇金淋巴瘤病變的超聲表現特點

孫英華，柳忠鋒，劉曉潔

目的 總結小腸非霍奇金淋巴瘤病變的超聲表現特點。方法 回顧性分析經病理證實的小腸非霍奇金淋巴瘤患者11例的聲像圖表現，并與術后大體病理結果進行比較。結果 11例病變發生于回腸8例，空腸1例，十二指腸2例。病理均為非霍奇金淋巴瘤，其中B細胞型10例，T細胞型1例。大體病理分型：腫塊型8例，浸潤型2例，潰瘍型1例。超聲表現：腫塊型6例，表現為腹腔內實性低回聲包塊，類圓形或不規則形，邊界較清晰，內部回聲較低且不均勻；腸壁增厚型4例，主要表現為小腸壁局限性不均勻增厚，內部回聲極低，管腔狹窄，“假腎征”等；非特異性征象1例。結論 超聲發現小腸淋巴瘤的病變較方便可靠，但定性診斷和判定大體病理類型有局限性。

非霍奇金淋巴瘤； 小腸； 超聲；病理

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.025

小腸淋巴瘤是發生于淋巴結外的腸道原發性惡性腫瘤，起源于腸壁黏膜下層的淋巴組織，是小腸最常見的惡性腫瘤，占小腸惡性腫瘤的19%～38%[1～5]。其多見于成年人，臨床表現缺乏特異性，常規內鏡、X線、CT、MR等檢查具有一定的局限性[1～12]，隨著超聲檢查范圍的擴大，其在小腸淋巴瘤的診斷中已顯示出重要性[1，5～8]?，F對小腸淋巴瘤的超聲影像特點總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年3月—2013年12月經手術病理證實的小腸淋巴瘤患者11例，其中男8例，女3例，男∶女=2.6∶1，年齡48～79(56.0±8.2)歲，臨床表現：病程0.5～26(5.3±5.6)個月。逐漸加重的腹痛伴惡心納差7例，消化道出血、黑便2例，腹瀉、厭食、消瘦2例；其中4例伴反復低熱。查體：11例均有腹部壓痛，中下腹部觸及包塊、邊界不清6例。實驗室檢查：黑便、大便潛血陽性2例，輕度貧血5例，其他未見異常；CA-199、CEA等腫瘤標志物檢查7例均為陰性。多排螺旋CT檢查3例：表現為腸壁明顯浸潤性增厚伴腸系膜淋巴結腫大，呈多發節段性分布，與有關文獻描述類似[8～11]。術前超聲診斷6例提示為“小腸淋巴瘤”，另5例為“腹部包塊，性質不確定”。

1.2 超聲檢查方法 采用美國GE-GElogiq7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz或5.0 MHz，上午空腹行腹部掃查，根據患者條件適當選擇探頭頻率，調整深度、增益等。

1.3 觀察指標 觀察患者病變部位的大小、形態、內部回聲、腸管蠕動情況、與周圍組織關系、腹腔有無積液等，必要時囑患者少量流質飲食，2～4 h后動態觀察病變腸管的活動度，同時彩色多普勒顯像觀察病變部位的血流分布情況。由2位高年資醫師按有關文獻[4，5，8]描述的超聲學分型方法討論確定病變分型，與術后病理科的細胞學和大體病理結果對照分析。

2 結 果

2.1 發生部位 回腸8例(72.7%)，空腸1例(9.1%)，十二指腸2例(18.2%)。

2.2 大體病理病變特點 術后病理均為非霍奇金淋巴瘤，其中B細胞型10例，T細胞型1例。按照有關文獻的分類方法[3，5]，術后大體病理分型：(1)腫塊型8例(72.7%)，表現為腸壁腫塊呈單個或多灶性分布，切面灰白、實性、質硬，其中3例腸系膜有較明顯腫大淋巴結。(2)浸潤型2例(18.2%)：T細胞型1例屬于該分型，病變環繞腸壁彌漫性增厚，腸壁僵硬，局部管腔狹窄。2例腸系膜淋巴結均有增大。(3)潰瘍型1例(9.1%)：環狀增厚的腸壁表面可見不規則潰瘍形成，深度約3 mm，腸管外腸系膜淋巴結增大。

2.3 超聲表現特點 按照有關文獻的分型方法[4，5，8]，11例的超聲表現：(1)腫塊型6例(54.5%)，術后大體病理證實均屬于腫塊型，回顧診斷符合率100%，表現為腹腔內實性低回聲包塊，邊界清晰，類圓形或不規則形，內部回聲較低且不均勻，部分包塊相互融合，較大的包塊內可見條狀血流信號，腫塊形態較固定(圖1)。其中3例腫塊周圍鄰近腸系膜淋巴結增大，并伴有腹腔積液。(2)腸壁增厚型4例(36.4%)：術后大體病理2例為浸潤型，2例為腫塊型，回顧診斷符合率50.0%。主要超聲表現為小腸壁局限性不均勻增厚，管壁正常層次、結構消失，病變內部回聲極低，局部腸管狹窄，病變近段腸管蠕動活躍、管腔擴張(圖2)，囑患者飲水400 ml，分別于2、3、4 h后觀察病變腸管，其形態均無明顯變化，近段腸管擴張，可見內容物漂浮，病變腸管橫斷聲像顯示腔內條狀或不規則強回聲分布，似“假腎征”，增厚的腸壁內可探及豐富血流信號。其中2例鄰近腸系膜淋巴結增大。(3)非特異性征象1例(9.1%)：術后大體病理為潰瘍型，超聲顯示小腸壁呈環形不均勻增厚或實質性腫塊，其內部回聲很低，近似無回聲，分布不均，其黏膜面高低不平，表面可見多個潰瘍凹陷形成，腔內為條狀或不規則強回聲分布，形似“假腎征”的腫塊；該處腸腔變窄，腸壁蠕動僵硬或消失，其近端小腸常擴張，伴有不全性梗阻征象，其周圍腸系膜淋巴結常腫大。

如將病理學的浸潤型與超聲的腸壁增厚型對應，則超聲分型與病理分型有高度的一致性(Kappa值0.990 1)，二者分型的構成比差異也無統計學意義(χ2=0.243 8，P>0.05)。

圖1 腫塊型,回腸末端腸腔內實性低回聲包塊(↓),邊界較清晰,形態欠規則,內部回聲很低
圖2 浸潤型,回腸局部病變環繞腸壁彌漫性增厚(↓),局部管腔狹窄,內部回聲很低,近段腸管蠕動活躍擴張(?)

3 討 論

小腸淋巴瘤是發生于淋巴結外的腸道惡性腫瘤，臨床發病率較低，對該病有關診斷經驗總結的多數文獻病例數較少[3，5～13]。該病男性發病多于女性，以非霍奇金淋巴瘤占大多數，B淋巴細胞來源為主。本組11例病變的發病部位分布情況、組織病理學結果與有關文獻基本一致[1～13]。目前該病的病因尚不明確，可能與免疫缺陷、免疫抑制劑的長期使用、環境因素、病毒感染、炎性腸病等因素有關[1,4,5,9,14]。主要癥狀為腹痛、腹瀉、乏力、消瘦、腹部包塊等，可引起不完全性腸梗阻、腸套疊等，當腫塊壓迫腸系膜及淋巴管時可致腹水。80%患者入院前有消瘦、腹部包塊及消化道出血史，總體臨床治療效果及生存率B淋巴細胞型好于T淋巴細胞型，但較霍奇金淋巴瘤要差[4,15]。

目前臨床多采用Dawson等[17]于1961年提出的小腸淋巴瘤的診斷標準：(1)無病理性淺表淋巴結腫大；(2)胸片無縱隔淋巴結腫大；(3)末梢血中白細胞計數及分類正常；(4)腫瘤主要位于小腸或經淋巴管侵犯附近的淋巴結；(5)肝、脾未侵犯。國內文獻報道經病理證實的病例中也有肝臟轉移病灶的存在[5]。回顧本組病例的臨床表現及檢查結果，均符合該病的診斷標準，11例術前定位診斷符合率100%；但由于對該病的認識不夠，術前僅有6例超聲檢查提示小腸淋巴瘤，定性診斷符合率僅54.5%；5例患者超聲只做了征象性描述意見，未能提出準確的診斷意見。筆者體會對于術后病理診斷證實的小腸淋巴瘤，可能在術前臨床診斷難以完全明確。盡管有所謂診斷標準，目前臨床對小腸淋巴瘤的診斷仍較困難，極易漏診、誤診[1]?？偨Y原因為以下幾點：(1)發病率低，醫師對此認識不足；(2)臨床表現無特異性[1,3，4,9]，臨床醫師常滿足于常見病的診斷；(3)目前尚無特異性的檢查方法，由于本病大體形態多變，常有結節隆起和多發潰瘍，各種影像學征象及內鏡下表現均無特異性[1]；(4)內鏡活檢取材過淺小或組織擠壓變形；(5)僅滿足單次檢查是否發現病灶，沒有對可疑患者進行多次動態監測；(6)該病淋巴結轉移，引起腸外淋巴結腫大的發生率較預想少，不易聯想到惡性疾病。

根據本組小腸淋巴瘤的超聲表現，其應與其他幾種疾病相鑒別：(1)Crohn病，是一種非特異性炎性反應，常為回腸末端多節段性受累，范圍較小腸淋巴瘤更廣泛，病變呈跳躍式分布，主要聲像圖表現為腸壁全層增厚，厚度均勻規則，增厚的程度一般較輕，而小腸淋巴瘤腸壁增厚明顯，但范圍較局限，腸系膜淋巴結腫大不明顯。(2)腸結核，多發于盲腸，病變部位腸壁呈局限性不規則增厚，回聲減低，病變處腸腔相對變窄，腸蠕動明顯減弱，腸管相互粘連成團，以回盲部明顯，腸系膜淋巴結多腫大。單純從聲像圖表現二者鑒別較困難，需結合有無結核病史、臨床表現及實驗室檢查綜合分析。(3)慢性化膿性闌尾炎，主要表現為右下腹回盲部低回聲包塊，發作時局部壓痛反跳痛明顯，部分患者右側髂窩探及積液，實驗室檢查白細胞、中性粒細胞多升高，腸管狹窄及腸梗阻癥狀相對較少。(4)婦科腫瘤，對于老年女性患者應注意與婦科疾病鑒別，如較大的子宮肌瘤變性、卵巢腫瘤，肌瘤聲像圖表現為實性低回聲團塊，呈圓形或橢圓，較大者內部液化呈無回聲，小腸淋巴瘤腫塊形態多不規則，內部回聲較低不均勻，沿腸管走行，局部腸管狹窄，惡性卵巢腫瘤多伴有腹水、轉移及其他婦科癥狀。

小腸淋巴瘤的檢查方法多樣，除了超聲以外包括消化道內鏡、CT、MR和核醫學技術等，近年分子生物學方面的研究也有新的發現[18]?？傮w而言各種設備都能發現病變，但所見的征象對該病的診斷無特異性[1～13]。腸鏡檢查采用推進式小腸鏡技術可獲取活檢組織，但其檢查范圍只能到達空腸上段，而小腸淋巴瘤好發于回腸遠端，因此活檢率并不高[1，8]。最新的膠囊內鏡技術對小腸病變的觀察有了很大進步，但臨床并未廣泛推廣[1，4]。小腸CT掃描在口服陰性對比劑充盈腸腔后獲得薄層斷面圖像，且多排CT能進行三維影像重組，能夠清楚顯示腸壁結構，但不能實時動態觀察腸管蠕動情況是其不足[1，8～11]。MR和核醫學設備發現病灶較敏感，但定性常較困難[1，13]。超聲檢查無痛無創，性價比較高，特別是腸管外生型腫物在腸鏡和X線鋇餐檢查較難發現，而超聲檢查可以直接觀察病變腸管的全程，準確測量腸壁的厚度和腫塊的大小及血流分布，同時觀察病變部位與相鄰器官之間的相互關系，而且對腫大淋巴結顯示具有較高敏感性，還可以實時動態觀察腸管的蠕動情況，有關文獻報道經皮超聲引導下穿刺活檢確診小腸淋巴瘤[6]，不僅對小腸淋巴瘤定性和定位診斷具有重要價值，而且在其診斷和鑒別診斷方面具有很大的優越性，彌補了其他檢查的不足，為臨床提供有價值的診斷信息，成為臨床重要的診斷手段。盡管本組病例術后回顧性超聲分型與大體病理分型構成比比較差異無統計學意義，但考慮樣本較少等因素影響，作者體會超聲觀察病變的不足在于，除了腫塊型以外，其他病理類型的超聲判定可能有局限性。另一方面大體病理學分型中較常見的息肉型在本組和有關文獻[2～4，8]中例數均較少，可能與超聲對該型的發現敏感性差有關。

對于不明原因的慢性腹痛患者，尤其小腸有局限性壓痛和包塊的情況下，超聲發現單發或多發局限性小腸區腫塊或腸壁增厚、狹窄等征象，應積極懷疑小腸淋巴瘤的可能。由于原發性小腸淋巴瘤一般起源于黏膜下濾泡組織，可以向2個方向浸潤又可以向遠處延伸，腫物可在腸管內也可在腸管外，腸管可以狹窄亦可增寬，腫物可以融合形成大腫塊，向表面侵犯黏膜時可形成潰瘍，這些都決定其各種內鏡所見或影像表現不可能完全一致，所以不能夠把任何一種影像表現當作所謂的“金標準”，以此完全地否定或確定診斷，一定要多方結合，立體考慮，互補不足[7]。

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264000 山東省煙臺海港醫院超聲科

柳忠鋒，E-mail:2272114999@qq.com

2014-10-16)