芬太尼聯合氟哌利多分時段穴位注射用于分娩鎮痛的臨床效果及對新生兒的影響

武永生，姚遠，李東紅，韓麗，李向云，朱紅霞，蘇心鏡

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芬太尼聯合氟哌利多分時段穴位注射用于分娩鎮痛的臨床效果及對新生兒的影響

武永生，姚遠，李東紅，韓麗，李向云，朱紅霞，蘇心鏡

目的 探討芬太尼與氟哌利多混合液(芬氟合劑)分時段穴位注射用于分娩鎮痛的臨床效果及對新生兒的影響。方法 將90例足月單胎且無妊娠合并癥的產婦，按分娩順序隨機分為2組，每組45例。觀察組為芬氟合劑分時段穴位(腎俞及次髎)注射組；對照組與觀察組相同時段分別肌肉注射0.9%氯化鈉液2.5 ml。采用視覺模擬評分法(VAS)評價鎮痛效果，胎兒娩出后觀察新生兒Apgar評分，并取胎兒臍血行血氣分析。結果 鎮痛后，觀察組各時段VAS評分均低于對照組[活躍期分別為(3.6±1.7)分和(7.8±1.7)分，t=11.719，第2產程分別為(3.1±1.4)分和(8.1±1.9)分，t=14.212,P均﹤0.01];2組新生兒Apgar評分及臍血血氣分析(pH、PO2、PCO2)檢測結果無顯著性差異(t=0.431、0.280、0.533、0.093,P均>0.05)。結論 芬氟合劑分時段穴位注射用于分娩鎮痛效果可靠，能滿足全產程的鎮痛作用，對新生兒無不良影響。

分娩鎮痛；芬太尼；氟哌利多；穴位注射；視覺模擬評分； 新生兒評分；血氣分析

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.024

長期以來，分娩痛一直是世界范圍內的一個重要的健康和社會課題，有關分娩鎮痛的開展與研究已成為國內外麻醉與婦產學界共同關注的熱點。目前，國內外用于臨床分娩鎮痛多采用硬膜外阻滯，由于鎮痛效果確切，曾被推崇為理想的分娩鎮痛法。但該方法必須由專業的麻醉人員實施，且鎮痛過程中較常發生并發癥，如血壓下降、呼吸抑制等, 均會對產婦及胎兒造成一定程度的影響。因此，廣泛開展受到限制。近幾年來，以中醫針灸學的經絡理論為指導的穴位鎮痛方法逐漸應用于產科臨床，其鎮痛的有效性和安全性已得到廣大產科醫生及產婦的認可[1]。為提高臨床效果，自2011年12月始，我們采用芬太尼與氟哌利多合劑(芬氟合劑)分時段穴位注射用于分娩鎮痛取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月—2013月12月在我院產科分娩的初產婦90例，均為孕足月、單胎頭位、無頭盆不稱、ASA I～II級，無明顯妊娠并發癥及心、肺、肝、腎等重要臟器疾病。所有產婦按分娩順序隨機分為2組，每組45例。觀察組年齡23～36(28.1±5.7)歲；孕周(39.5±1.7)周。對照組年齡24～38(28.4±6.1)歲；孕周(40.1±1.9)周。2組產婦年齡、孕周等無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經院倫理委員會批準，入選者家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組產婦于活躍期前即可選擇雙側腎俞穴(第2腰椎棘突下，背正中線旁開1.5寸)施行穴位注射。先以5ml注射器，接5cm長的5號穿刺針，抽取枸櫞酸芬太尼注射液1ml(宜昌人福藥業有限責任公司生產，1ml=0.05mg)、氟哌利多0.5ml(北京市永康藥業有限公司生產，0.5ml=1.25mg)，加0.9%氯化鈉溶液3.5ml(即芬氟合劑)，共5ml備用。患者取側臥位，確定相應穴位，常規消毒局部皮膚，操作者在選定的腎俞穴處將穿刺針快速刺入皮下，然后捻轉進針，當獲得滿意針感后即可注入預先配制的芬氟合劑2.5ml，然后拔出穿刺針，并以無菌干棉球輕壓穿刺針孔，后用膠布固定。對側注射方法相同。距產婦首次穴位注藥約3h左右，即第2產程開始時再選擇雙側次髎穴(第2骶后孔)注射相同劑量的芬氟合劑各 2.5ml。對照組與觀察組相同時段分別肌肉注射安慰劑(0.9%氯化鈉液)2.5ml。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮痛效果： 所有產婦均采用視覺模擬評分法(VAS評分)評價鎮痛效果。以10cm長的視覺模擬尺作為VAS的工具，每1cm代表1分；0端代表無痛，10端代表最劇烈的疼痛。2組產婦均于鎮痛前與鎮痛后的不同時段，根據自己不同時段的疼痛感覺在尺上標出疼痛程度的相應位置，每1小時由專職醫護人員測定并記錄。然后根據測定次數，分別計算出活躍期及第2產程2個時段VAS評分的均值。

1.3.2 新生兒評分(Apgar評分)： 由固定助產人員于胎兒娩出后1min、5min進行Apgar評分。通過觀察皮膚顏色、呼吸、肌張力、刺激反應、心率等5項指標進行評分，用以判斷新生兒有無窒息及窒息的程度。

1.3.3 臍血血氣分析： 2組產婦均于新生兒娩出后，立即以真空抽血管抽取臍靜脈血2ml，應用全自動血氣分析儀進行分析測定。測定項目包括血漿酸堿度(pH)、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)。

2 結 果

2.1 鎮痛效果比較 鎮痛前觀察組與對照組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；鎮痛后觀察組各時段(活躍期、第2產程)VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P﹤0.01)。見表1。

表1 2組產婦VAS評分比較分)

注：與鎮痛前比較，aP﹤0.01

2.2 新生兒Apgar評分 胎兒娩出后1minApgar評分：觀察組8～10分41例(91.1%)，4～7分4例(8.9%)，平均評分(8.59±1.78)分；對照組8～10分40例(88.9%)，4～7分4例(8.9%)，3分以下1例(2.2%)，平均評分(8.47±1.82)分，2組1minApgar比較差異無統計學意義(t=0.316，P>0.05)。胎兒娩出后5minApgar評分：觀察組與對照組分別為(9.27±0.23)分、(9.29±0.21)分，2組比較差異無統計學意義(t=0.431，P>0.05)。

2.3 臍血血氣分析比較 2組新生兒臍血血氣分析(pH、PO2、PCO2)比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討 論

分娩過程中所產生的劇烈疼痛對所有產婦來講都是一個痛苦的過程，由于受傳統或歷史的種種因素影響，這種難以忍受的疼痛過去常被視為女性一生中必然經歷的“自然現象”或“正常過程”而被忽視。多項研究證實，分娩中的劇痛可導致機體各種機能和代謝的改變，并引起一系列神經內分泌的反應，這些改變與反應對母嬰安全均會造成不利影響。中醫學對此也早有論述，《經驗奇方·卷下》有云：“產以氣血為主，氣足則易于送胎出門，血足則易于滑胎落地，若忍痛久傷氣而氣不足，下水多則傷血而血不足……”；同時認為分娩過程中子宮收縮、胎頭下降及神經牽拉反射均可導致局部組織氣血不通運行障礙，經脈失養而引起疼痛[2]。隨著醫學模式的改變，人們逐漸認識到分娩鎮痛的重要性，“分娩必痛”的傳統觀念已逐漸扭轉。如何提高圍產期質量，為產婦提供無痛而安全的分娩鎮痛技術，已成為現代人類文明和發展的趨勢。理想的分娩鎮痛方法應具有良好的止痛效果，且對母體與胎兒的循環、呼吸無抑制作用，不使分娩過程延長、停滯或導致產后出血，產婦應保持清醒，運動不受影響[3]。目前，我國剖宮產率處于不斷上升的現狀，規范而廣泛地開展分娩鎮痛對降低剖宮產率也具有積極的意義[4，5]。

表2 2組新生兒臍血血氣分析比較

分娩痛緣自子宮肌陣發性收縮以及胎兒經過產道的娩出過程，產道的神經支配包括腰叢神經和骶叢神經。第1產程產痛的形成和傳遞與腰、骶叢神經的介導存在密切的關系。根據我們多年的臨床觀察及對眾多產婦分娩后的調查，分娩痛在第一產程的活躍期開始劇烈。因此，本研究首次的腎俞穴注射藥物則選擇在活躍期之前進行。腎俞穴屬足太陽膀胱經，中醫學認為腎俞穴乃是腎之精氣深聚于腰背部的重要部位；解剖學也證實，該穴部位的淺層有第1腰神經后支外側皮支，深層有第1腰神經后支外側支通過。當氟芬合劑通過穴位注射后，針刺與藥物的聯合作用能顯著抑制同節段細纖維傳入的傷害感受信號對脊髓背角投射神經元的興奮作用而發揮鎮痛效應。

在第2產程中，多數產婦的疼痛部位明確地集中在陰道、直腸和會陰部。因此，當第2產程開始前即可進行次髎穴注藥。多種中醫文獻記載，次髎穴位有理氣血通經絡作用，對腰骶及會陰部有良好的鎮痛作用[6]。次髎穴注藥后所產生的鎮痛效應與首次鎮痛效應具有一定的疊加作用，使鎮痛效果得以延續，直至分娩結束。

芬太尼是人工合成的阿片受體激動劑，該藥脂溶性高，鎮痛效應強，不抑制心肌收縮力，對循環功能影響輕微，無組胺釋放作用，適用于分娩鎮痛。本研究選擇的病例均為初產婦，她們無分娩經歷，對分娩過程常存在緊張或恐懼心理。氟哌利多是臨床較常應用的神經安定藥物，與芬太尼聯合穴位注射，不但增強了鎮痛效果，同時也減輕了產婦在分娩過程中的焦慮、緊張情緒，降低了劇烈疼痛引起的應激反應。

諸多學者的研究結果已證實，單獨采用針刺方法其鎮痛效果較差，但針藥結合則可產生協同作用，顯著增強鎮痛效果[7，8]。還有研究證實，穴位注射不僅能阻滯痛覺的傳導，同時還能刺激中樞，激活內源性鎮痛系統，產生內啡肽，其顯著特點表現為起效快，鎮痛效果持續時間長久[9]。中醫學認為，產時腹痛是由于胎兒動作，致使母體氣血逆亂而成，氣血運行不暢，不通則痛[10]。經絡是人體結構和功能中的重要組成部分，是氣血運行的通道。根據針灸醫學的理論和針刺鎮痛的原理，分娩痛也是由于經絡阻滯，氣血運行不暢所致，故針刺相應穴位或特定部位能激發相應經絡的經氣，通調相應臟腑的氣血，從而達到鎮痛的效果[11]。另有報道[12]，穴位注射能使產婦恢復和保持經絡氣血運行通暢，協調宮體、宮頸及內臟功能，消除恐懼和緊張情緒，加強機體對疼痛的抵抗力和耐受力，最終達到減輕分娩疼痛、加強宮縮及縮短產程的目的。因此，針藥結合的方法用于分娩鎮痛具有一定的特點和優勢，這將是未來分娩鎮痛研究與推廣的方法之一。

綜上，本研究以芬氟合劑分時段穴位注射用于分娩鎮痛，通過臨床觀察，證實該方法操作簡便，臨床效果確切、無明顯并發癥，且能滿足全產程的鎮痛作用，對新生兒無不良影響。同時，由于產婦全產程保持清醒狀態，在醫護人員的指導下，能積極、主動地配合和參與分娩過程，使產程縮短，降低了分娩過程中的剖宮產率。

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2014-09-30)