鞘內(nèi)注射不同劑量舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛對(duì)宮縮的影響

鄧　揚(yáng)，白靜珉，劉志慧，袁　翔，尚云海，王瑞敏

(深圳市福田區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518000)

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鞘內(nèi)注射不同劑量舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛對(duì)宮縮的影響

鄧揚(yáng)，白靜珉，劉志慧，袁翔，尚云海，王瑞敏

(深圳市福田區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518000)

摘要：目的探討不同劑量的舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合鞘內(nèi)注射在分娩鎮(zhèn)痛中對(duì)產(chǎn)婦宮縮的影響。方法選取2011年6月至2012年11月在深圳市福田區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科待產(chǎn)的孕婦112例，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組 (n=42)、B組 (n=42)、C組 (n=42)三組，均給予舒芬太尼與羅哌卡因鞘內(nèi)注射，舒芬太尼劑量分別為3 μg、5 μg、7 μg，首劑羅哌卡因均為2 mg，對(duì)比三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)程和血清前列腺素E2(PGE2)以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果A組起效時(shí)間為(4.9±1.3) min，顯著長(zhǎng)于B、C組的(3.8±1.4) min與(3.5±1.3) min(P<0.05)，首劑量持續(xù)時(shí)間為(64.4±13.6) min，顯著短于B、C兩組的(89.7±13.8) min與(91.2±14.1) min(P<0.05)，羅哌卡因用量為(21.3±5.9) mg，顯著多于B、C組的(18.3±6.1) mg與(16.2±5.8) mg(P<0.05)，B、C兩組在鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、首劑量持續(xù)時(shí)間以及羅哌卡因用量方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間以及血清PGE2、不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合鞘內(nèi)注射用于分娩鎮(zhèn)痛具有較為理想的鎮(zhèn)痛效果，但不同劑量舒芬太尼并未對(duì)產(chǎn)婦宮縮起到不良影響。

關(guān)鍵詞：分娩鎮(zhèn)痛；鞘內(nèi)注射；舒芬太尼；羅哌卡因；不同劑量；宮縮

contraction

自然分娩過(guò)程中產(chǎn)婦的劇痛在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中位居第二，約有50%產(chǎn)婦自然分娩過(guò)程中會(huì)感受到難以忍受的劇痛。而相關(guān)研究證實(shí)，分娩劇痛將導(dǎo)致產(chǎn)婦的強(qiáng)烈心理應(yīng)激，同時(shí)可能影響胎兒生存的內(nèi)環(huán)境[1-2]。近年來(lái)，腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal epidural analgesia，CSEA)在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，且已取得了較好的效果[3]。但目前尚無(wú)關(guān)于該麻醉給藥方法的標(biāo)準(zhǔn)方案，鞘內(nèi)注射舒芬太尼和羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛中取得了較為理想的效果，但關(guān)于舒芬太尼藥物劑量并無(wú)統(tǒng)一論述[4]。本研究回顧性分析了126例患者的臨床資料，對(duì)比不同劑量舒芬太尼與羅哌卡因鞘內(nèi)注射用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)宮縮痛的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年6月至2012年11月在深圳市福田區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科待產(chǎn)孕婦126例，年齡22～29歲，身高153～173 cm，體質(zhì)量56～77 kg。所有產(chǎn)婦均為足月、單胎、頭位，且均為自然分娩。根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)制訂的麻醉安全性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)產(chǎn)婦。將上述產(chǎn)婦以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組、C組，每組42例。三組產(chǎn)婦在年齡、妊娠時(shí)間、身高、體質(zhì)量等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1CSEA方法所有產(chǎn)婦均于宮口開(kāi)大至2～3 cm時(shí)進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，具體操作方法：選取L3～4腰椎間隙進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，進(jìn)行麻醉藥物鞘內(nèi)注射，之后于硬膜外向頭端置管約3 cm，并連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵(PCA泵)備用。在整個(gè)待產(chǎn)期間及產(chǎn)程中密切監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦血壓、心率、脈搏、血氧飽和度及胎心率，且產(chǎn)程開(kāi)始之前即開(kāi)放靜脈通道，以便產(chǎn)程中出現(xiàn)異常時(shí)給予及時(shí)處理。

表1　三組待產(chǎn)孕婦一般資料比較　±s)

A組：舒芬太尼3 μg組；B組：舒芬太尼5 μg組；C組：舒芬太尼 7 μg 組

1.2.2麻醉藥物使用方法①鞘內(nèi)注射：A、B、C三組舒芬太尼(枸櫞酸舒芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：1131003)藥物劑量分別為3 μg、5 μg、7 μg，各組均聯(lián)合首劑羅哌卡因(耐樂(lè)品，AstraZeneca AB，批號(hào)：LK2011)2 mg 進(jìn)行鞘內(nèi)注射。②PCA泵給藥：產(chǎn)婦自覺(jué)宮縮疼痛開(kāi)始時(shí)開(kāi)啟PCA泵，泵入藥物為舒芬太尼0.5 μg+0.1%的羅哌卡因，以5.0 mL/h的速度進(jìn)行泵入，產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛每次給藥量確定為2.0 mL，時(shí)間定為15 min。宮口開(kāi)大至10.0 cm時(shí)，停止上述所有鎮(zhèn)痛藥物的使用。

1.3觀察指標(biāo)詳細(xì)記錄三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、首次劑量持續(xù)時(shí)間、羅哌卡因用量、第一產(chǎn)程活躍時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間，于宮口開(kāi)全時(shí)立即采集臍血2～3 mL，室溫靜置30 min后以離心半徑15 cm，1500 r/min離心10 min，取上清液于-76 ℃冰箱凍存?zhèn)錅y(cè)，之后采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)前列腺素E2(prostag landin E2,PGE2)，同時(shí)詳細(xì)記錄產(chǎn)程中產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率，并在三組之間進(jìn)行對(duì)比分析。

2結(jié)果

2.1三組鎮(zhèn)痛情況比較經(jīng)上述分娩鎮(zhèn)痛，A組起效時(shí)間顯著長(zhǎng)于B、C兩組(P<0.01)，A組首劑量持續(xù)時(shí)間顯著短于其余兩組(P<0.01)，A組羅哌卡因用量顯著多于其余兩組(P<0.01)，而B(niǎo)、C兩組在鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、首劑量持續(xù)時(shí)間以及羅哌卡因用量方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　三組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果比較　±s)

A組：舒芬太尼3 μg組；B組：舒芬太尼5 μg 組；C組：舒芬太尼7 μg 組；a與A組比較，P<0.05

2.2三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間及PGE2水平比較三組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)程中血清PGE2水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間及PGE2水平比較

組別例數(shù)第一產(chǎn)程活躍時(shí)間(min)第二產(chǎn)程時(shí)間(min)第三產(chǎn)程時(shí)間(min)PGE2(mmol/L)A組42181.3±62.251.1±23.610.2±1.1766.7±98.4B組42182.2±61.849.8±22.99.9±0.9767.8±133.2C組42179.8±62.150.7±23.49.7±1.0768.2±132.8F0.0160.0172.6420.002P0.9840.9830.0750.998

A組：舒芬太尼3 μg組；B組：舒芬太尼5 μg組；C組：舒芬太尼7 μg組；PGE2：前列腺素E2

2.3三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較三組產(chǎn)婦分娩過(guò)程中以及分娩后均未見(jiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，僅于分娩后自覺(jué)皮膚瘙癢較為常見(jiàn)，其中A組12例(28.6%)，B組13例(31.0%)，C組15例(35.7%)，三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.0569,χ2=0.2143,χ2=0.4912，P>0.05)。

3討論

自然分娩過(guò)程中的劇烈疼痛屬于產(chǎn)程中的一個(gè)重要問(wèn)題，劇烈疼痛將導(dǎo)致產(chǎn)婦的過(guò)度換氣，導(dǎo)致全身耗氧量增加，并增加胎盤(pán)的血流阻力，從而使之血流灌注降低，進(jìn)而可能造成母體及胎兒的低氧血癥或中毒[5]。為了避免上述分娩過(guò)程中的劇痛造成的不良影響，分娩鎮(zhèn)痛措施的實(shí)施就顯得尤為重要。有統(tǒng)計(jì)表明，國(guó)外分娩鎮(zhèn)痛率已高達(dá)85%以上，而國(guó)內(nèi)尚不足1%，但剖宮產(chǎn)率卻在近年來(lái)呈現(xiàn)出驟然增高趨勢(shì)。由此可見(jiàn)，分娩鎮(zhèn)痛勢(shì)在必行，探討一種切實(shí)可行又行之有效的鎮(zhèn)痛方法將具有重要意義[6]。研究表明，由于分娩鎮(zhèn)痛的使用，有效地降低了產(chǎn)婦的痛感，能夠在一定程度上增強(qiáng)產(chǎn)婦自然分娩的信心，改善母嬰氧供，從而降低剖宮產(chǎn)率[7-8]。腰硬聯(lián)合麻醉同時(shí)具備了硬膜外麻醉可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)給藥以及腰麻起效較快、神經(jīng)阻滯效果較好等優(yōu)點(diǎn)，在多種手術(shù)中被廣泛應(yīng)用，而近年來(lái)在自然分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用也已經(jīng)取得了較為理想的效果。舒芬太尼是芬太尼的一種衍生物，該藥物具有較強(qiáng)的親脂性，主要作用于患者體內(nèi)的μ阿片受體而起作用。舒芬太尼的親脂性約為芬太尼的2倍，較容易通過(guò)血腦屏障，且血漿蛋白結(jié)合率也顯著高于芬太尼。相關(guān)研究表明，雖然舒芬太尼半衰期相對(duì)較短，但因其與阿片受體親和力較強(qiáng)，從而使之具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間久的特點(diǎn)[9]。羅哌卡因則為酰胺類局部麻醉藥物的一種，對(duì)子宮及胎盤(pán)的血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，具有較高的安全性。同時(shí)羅哌卡因與布比卡因相比，具有較低的毒性和較長(zhǎng)的作用時(shí)間，因此將上述兩種藥物聯(lián)合用于分娩鎮(zhèn)痛，既可降低藥物的不良反應(yīng)對(duì)母嬰健康的影響，同時(shí)又能保證單次給藥后的較長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛[10]。近年來(lái)，舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合鞘內(nèi)注射在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用取得了較好效果，但關(guān)于舒芬太尼的用量尚未達(dá)成共識(shí)。本研究結(jié)果顯示，A組起效時(shí)間顯著延長(zhǎng)，首劑量持續(xù)時(shí)間顯著縮短，羅哌卡因用量顯著增多，而B(niǎo)、C兩組在上述三項(xiàng)指標(biāo)的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果說(shuō)明舒芬太尼劑量較低時(shí)，起效時(shí)間相對(duì)較慢，首劑量持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間相對(duì)較短，而要滿足鎮(zhèn)痛需求則需給予更高劑量的羅哌卡因。而B(niǎo)、C兩組之間的比較結(jié)果說(shuō)明雖然舒芬太尼劑量對(duì)鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、維持時(shí)間以及羅哌卡因用量起到了一定的決定性作用，但上述變化并不隨著舒芬太尼劑量的持續(xù)增加而改變[11]。分娩過(guò)程中，母體血液中的縮宮素隨著產(chǎn)程的進(jìn)展逐漸增加，第二產(chǎn)程胎兒娩出之前達(dá)到高峰。縮宮素主要通過(guò)直接作用于縮宮素受體、電壓調(diào)控鈣離子通道或間接刺激胎膜釋放PGE2、PGF2a而起作用。由此可見(jiàn)，血清PGE2對(duì)產(chǎn)程中的宮縮具有重要作用，而本研究中三組產(chǎn)婦血清PGE2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)舒芬太尼劑量并未對(duì)縮宮素產(chǎn)生影響。規(guī)律有效的對(duì)稱性、極性宮縮對(duì)于自然分娩產(chǎn)程具有重要意義，而正常的宮縮將維持正常的產(chǎn)程時(shí)間，若因麻醉等因素導(dǎo)致宮縮抑制或?qū)m縮乏力等，將在一定程度上使產(chǎn)程延長(zhǎng)，甚至其他后果的產(chǎn)生[12]。但本研究中三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合鞘內(nèi)注射分娩鎮(zhèn)痛中舒芬太尼劑量對(duì)宮縮并未造成不良影響。同時(shí)三組產(chǎn)婦產(chǎn)后均未因麻醉鎮(zhèn)痛而發(fā)生頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等麻醉后不良反應(yīng)，僅僅出現(xiàn)皮膚瘙癢，且三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合鞘內(nèi)注射用于分娩鎮(zhèn)痛具有較為理想的鎮(zhèn)痛效果，舒芬太尼5 μg+羅哌卡因 2 mg 效果更佳，但不同劑量舒芬太尼并未對(duì)產(chǎn)婦宮縮起到不良影響，且并未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

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Influence of Different Doses of Sufentanil Combined with Ropivacaine for Intrathecal Injection on Uterine Contraction in Labor AnalgesiaDENGYang,BAIJing-min,LIUZhi-hui,YUANXiang,SHANGYun-hai,WANGRui-min.(DepartmentofGynecologyandObstetrics,ShenzhenFutianDistrictMaternalandChildHealthCareHospital,Shenzhen518000,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the influence of different doses of sufentanil combined with ropivacaine for intrathecal injection on uterine contraction in labor analgesia.MethodsA total of 112 puerperas in the Department of Gynecology and Obstetrics in Shenzhen Futian District Maternal and Child Health Care Hospital during Jun. 2011 and Nov. 2012 were divided into group A(n=42),group B(n=42),and group C(n=42) according to random number table method,all of them were given sufentanil combined with ropivacaine for intrathecal injection,the doses of sufentanil were 3 μg,5 μg,and 7 μg,and ropivacaine 2 mg.Then the analgesic effects,duration of labor,serum PGE2,and incidence of adverse reactions of the three groups were contrasted.ResultsIn group A,the onset time was (4.9±1.3) min,significantly longer than (3.8±1.4) min and (3.5±1.3) min in group B and C(P<0.05),the first dose duration was (64.4±13.6) min,significantly shorter than (89.7±13.8) min and (91.2±14.1) min in group B and C(P<0.01),ropivacaine dosage was (21.3±5.9) mg,significantly more than (18.3±6.1) mg and (16.2±5.8) mg in group B and C (P<0.05),there were no significant differences in the onset time,the first dose duration,and ropivacaine dosage between group B and C(P>0.05);there was no significant difference in the active time of the first stage of labor,the second stage of labor,the third stage of labor,serum PGE2,and the incidence of adverse reactions among the three groups(P>0.05).ConclusionSufentanil combined with ropivacaine for labor analgesia with intrathecal injection has an ideal analgesic effect,while different doses of sufentanil have no bad influence on uterine contractions.

Key words：Labor analgesia; Intrathecal injection; Sufentanil; Ropivacaine; Different doses; Uterine

收稿日期：2014-07-28修回日期：2015-05-19編輯：樓立理

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.19.055

中圖分類號(hào)：R614;R714.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)19-3607-03