結腸血管瘤合并下消化道出血1例

鄧詠梅，呂敬超，朱繼紅

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罕少見病例

結腸血管瘤合并下消化道出血1例

鄧詠梅，呂敬超，朱繼紅

血管瘤；結腸；下消化道出血；血管造影

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.028

患者，男，79歲。主因間斷便血5d，加重1d于2014年4月4日收入北京大學人民醫院急診科。患者5d前出現便血，為暗紅色血，量約150ml，無明顯腹痛，無惡心嘔吐，無發熱。患者自服“諾氟沙星、云南白藥”后自感便血停止。但3d前再次排暗紅色稀便，當日就診于當地醫院。行血常規、胃鏡、影像學檢查未明確出血部位。外院血常規示：WBC7.35×109/L，Hb71g/L，PLT149×109/L。胃鏡示：淺表性胃炎伴糜爛，十二指腸球炎，HP(+)。給予輸液及對癥治療。1d前癥狀加重，為進一步診治來我院急診就診，以“消化道出血”收入搶救室。既往史：高血壓病史9年，腰椎壓縮性骨折3年，間斷口服“芬必得”治療。否認肝病史。無手術史及外傷史，無輸血史。入院查體：T36.4℃，P108次/min，R23次/min，BP124/80mmHg。貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，心肺查體未見明顯異常。腹部平坦，腹壁靜脈無曲張，腹軟，無壓痛，無肌緊張及無反跳痛。移動性濁音陰性，腸鳴音稍活躍，6次/min。入院后給予積極補液、生長抑素(奧曲肽)、PPI制劑(耐信)抑酸止血治療，予抗感染、腸外營養支持及對癥治療。行腸鏡檢查示：(1)回腸末段、結直腸暗紅色積液。(2)回盲瓣息肉，肝曲息肉。治療過程中患者病情仍不穩定，4月7日夜間排鮮血便3次，量共約800ml。給予輸血支持治療，共補充紅細胞懸液1 200ml。復查血常規示：WBC3.88×109/L，Hb70g/L，PLT92×109/L。凝血分析未見異常。患者已行胃鏡及腸鏡檢查未明確出血的病因。請消化科及普外科會診，建議行血管造影檢查。血管造影檢查發現肝曲結腸動脈瘤1處，左側結腸動脈瘤3處(見圖1)，立即行介入栓塞治療，但因血管迂曲未能栓塞成功。患者仍有活動性出血，病情危重，出現低血壓休克，復查血常規Hb降至 59g/L。于4月8日緊急行開腹探查術，行右半結腸+闌尾切除術，回腸—橫結腸端側吻合術。切開標本見：升結腸內積存暗紅色血塊，距回盲瓣4cm處可見憩室；結腸內多個小息肉，大者直徑0.8cm，活動度良好；肝曲結腸可疑黏膜下血管畸形，此處存在較多血凝塊，考慮可能為出血部位。為除外剩余結直腸內出血，請消化內科醫師行術中腸鏡檢查，術中反復檢查剩余腸管見進鏡距肛緣約20cm處結腸可見少量血凝塊，考慮存在少量滲血可能，予鈦夾夾閉，反復沖洗無明顯出血，余結直腸內壁未見明顯出血。術后病理回報：結腸局灶可見增生性息肉(1.0cm×0.5cm)，腸周脂肪組織內可見增生的血管成分，結合臨床考慮血管瘤可能性大(直徑約0.8cm)?；颊咝g后出血停止，于外科重癥監護病房住院觀察，繼續予補液、抑酸止血、抗感染及輸血對癥治療，復查血Hb112g/L，病情好轉后出院。

圖1 血管造影顯示左半結腸動脈有三處明顯增粗，呈瘤樣，考慮動脈瘤

討 論 下消化道出血常見的病因為憩室、炎性腸病、痔瘡、腫瘤等；少見的病因為血管瘤，占3%左右。隨著血管造影等檢查手段的推廣應用，血管瘤作為下消化道出血病因的比例也在逐漸上升[1]。

結直腸血管瘤的的病因尚不十分清楚，可能為先天性的發育異常。一般認為結腸血管瘤是一種錯構瘤，起源于中胚層的胚胎殘余，血管內皮細胞增大導致微小動脈、毛細血管和微小靜脈之間產生異常交通或擴張；可能與毛細血管括約肌功能喪失或靜脈擴張、毛細血管慢性炎性阻塞有關[2]。

血管瘤病理上分3型：毛細血管瘤、海綿狀血管瘤和混合型。其中以海綿狀血管瘤最為常見，其由囊性擴張的薄壁血管構成，大多數的靜脈畸形呈海綿狀。血管瘤病變可發生于整個胃腸道，以胃、十二指腸、右半結腸和小腸多見。

結直腸血管瘤的主要臨床表現為反復無痛性便血，其特點是嬰幼時期發病，進行性加重，病程長，多引起慢性貧血。海綿狀血管瘤的出血常常是突發性的，出血量大者可出現失血性休克，危及生命。老年結腸血管瘤患者可伴有冠心病、慢性肺部疾病、主動脈瓣狹窄、腎功能不全和結腸憩室，可出現相應的原發病表現。

結腸海綿狀血管瘤臨床診斷主要根據腹平片、選擇性血管造影及結腸鏡檢查等[3]。對于嚴重的急性出血，血管造影是首選的診斷方法。急性大量出血時，最主要的發現是造影劑的泄漏，仔細尋找可發現病變部位。慢性失血時，造影的目的是對病變本身的顯影，檢查可發現供血血管的增粗、血管池、早期的靜脈充盈及靜脈相延長。血管造影的優點為：(1)可以明確出血的部位；(2)可以采取栓塞治療；(3)不需要腸道準備。而血管造影的缺點為：(1)敏感性為30%～47%；(2)只適用于有活動性出血的患者；(3)并發癥的發生率為9%，包括血栓形成、栓塞及腎功能衰竭。近年來CT在海綿狀血管瘤的診斷中亦發揮重要作用，CT掃描可顯示明顯增厚的腸壁，狹窄的腸腔和擴張的直腸旁血管[4]。CT檢查發現局部腸壁增厚、靜脈迂曲擴張，如發現靜脈石及鈣化者高度懷疑本病。此外，CT掃描還有助于確定血管瘤與子宮、膀胱和骶前的關系。內鏡檢查陽性率高，是該病檢查的金標準。鏡下主要表現為突入腸腔的暗紅色或紫紅色腫塊，邊界清，黏膜表面糜爛易出血，黏膜下有過度充血的血管網，部分患者黏膜呈慢性炎性改變。當腸鏡檢查懷疑本病時，不能冒然行活檢，以免引起大出血。內鏡檢查對于腸道血管瘤具有診斷和治療的雙重作用。內鏡下行電凝、激光、注射硬化劑、金屬夾等治療血管畸形具有安全、方便、創傷小的優點，尤其適合于有心肺疾病而不能耐受手術的患者[3]。且內鏡下可反復多次進行治療。但由于血管畸形往往為多發病灶，因此內鏡下局部治療往往復發率較高。完整地切除病變腸段是治愈本病惟一有效的方法[5～7]。

患者便血開始為暗紅色，后為鮮紅色，表明出血可能來源于下消化道，變為鮮紅色說明有活動性出血而且出血量大。若行胃鏡及腸鏡檢查未能明確出血的病因，對于病情不穩定的患者，應盡早請消化科及普外科會診。在急診情況下，由于腸道準備不好，結腸鏡可能漏診。可以行血管造影，血管造影可檢測出血速度大于0.5ml/min的出血，而且可發現出血的部位及需要行動脈栓塞治療的部位。此患者行血管造影發現肝曲結腸動脈瘤1處，左側結腸動脈瘤3處，但因血管迂曲栓塞治療未能成功。大量下消化道出血當內科治療方法無效時，需行外科手術。有時血管瘤栓塞治療只是為外科手術贏得時間，是手術前的一個過渡。對于不明原因的消化道出血，血管造影是首選的診斷方法，有助于及早明確診斷，及時采取治療措施。一旦出血不止危及生命時，應果斷采取剖腹探查手術，探查時可輔以術中內鏡檢查，以幫助尋找出血灶，進一步確診，從而有助于降低大出血患者的病死率。國內外均有類似的病例報道[8，9]。綜上所述，結腸血管瘤是下消化道出血的病因之一。血管瘤破裂可出現大出血而危及生命。血管造影是首選的診斷方法，手術切除完整的病變腸段是治愈本病的有效方法[10]。

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100044 北京大學人民醫院急診科(鄧詠梅、朱繼紅)； 750011 寧夏回族自治區第三人民醫院急診科(呂敬超) 通信作者： 朱繼紅，E-mail:zhujihong64@sina.com

2014-09-26)