舒利迭與無創通氣聯用對老年COPD合并呼吸衰竭患者的療效觀察

鄭權，唐菊梅，黃勤，代光明，汪洪

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舒利迭與無創通氣聯用對老年COPD合并呼吸衰竭患者的療效觀察

鄭權，唐菊梅，黃勤，代光明，汪洪

目的 探討舒利迭與無創通氣(NPPV)聯用對老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭(RF)患者的價值。方法 2012年4月—2014年3月住院治療的老年COPD合并RF患者120例，隨機分為2組，每組60例。對照組接受基礎治療加NPPV，而觀察組在對照組的基礎上予以舒利迭，療程均6個月。治療前后測量患者的肺功能指標：一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)和最大呼氣流速(PEF)，動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)及呼吸困難評分，記錄2組患者的不良反應。結果 治療前，2組患者的FEV1、FVC、PEF、PaO2、PaCO2和呼吸困難評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組FEV1、FVC和PEF分別為(1.36±0.38)L、(2.19±0.67)L和(3.22±1.27)L/s，好于對照組的(1.16±0.22)L、(2.02±0.43)L和(2.73±1.01)L/s(P<0.05)；治療后，觀察組PaO2、PaCO2和呼吸困難評分改善程度明顯優于對照組(P<0.05)，不良反應率為10.0%(6/60)高于對照組的6.7%(4/60)，但差異無統計學意義(P>0.05)。結論 舒利迭聯合NPPV治療能有效改善老年COPD合并RF患者的肺功能和動脈血氣，有助于患者的康復，是安全有效的治療手段。

舒利迭；無創正壓通氣；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.011

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是威脅人類健康的重要疾病之一，呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎性反應有關，COPD主要累及肺臟，也可能引起全身不良反應。COPD嚴重影響了患者的生活質量，給家庭和社會均帶來了較大的負擔，因此加強COPD的治療對于改善患者健康[1]，減輕社會負擔具有重要意義。近年來迅速發展的無創正壓通氣(NPPV)避免了機械通氣的諸多劣勢，成為了呼吸衰竭(RF)的一線治療手段[2，3]，常為其他的常規性治療方法發揮臨床療效爭取時間，從而降低了氣管插管率及病死率，具有良好的經濟效益。舒利迭是長效β2受體激動劑沙美特羅和糖皮質激素——氟替卡松的混合吸入制劑，具有脂溶性高，容易穿透細胞膜，局部應用后肺組織濃度高，停留時間長等特點，廣泛應用于COPD的治療之中。現對60例接受NPPV治療的老年COPD合并呼吸衰竭患者同時給予舒利迭進行治療，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年4月—2014年3月在本院住院治療的老年COPD合并RF患者120例，均經過臨床癥狀、生命體征檢查和X線攝片檢查所確診。納入標準：(1)符合我國2007年修訂版COPD診治指南中華醫學會呼吸病學會制定的COPD診斷標準，年齡65～80歲；(2)符合臨床NPPV治療適應證；(3)病歷資料完善，簽署知情同意書。排除標準：(1)哮喘、肺纖維化等引起的肺功能減退者；(2)1個月內使用過糖皮質激素治療的患者；(3)肺癌等惡性腫瘤患者；(4)支氣管擴張、塵肺及曾行肺葉部分切除術的患者。120例患者隨機分為2組，每組60例。觀察組：男37例，女23例，年齡66～78(64.2±13.3)歲，COPD病程5～18(9.2±5.3)年，合并高血壓26例，慢性腎疾病19例，有COPD家族史12例；對照組：男35例，女25例，年齡67～80(63.8±13.7)歲，COPD病程6～16(9.1±5.4)年，合并高血壓24例，慢性腎疾病18例，有COPD家族史14例。2組患者性別、年齡、COPD病程、合并癥等一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，并在患者及其家屬簽字同意的情況下進行。

1.2 治療方法 對照組：按照COPD合并RF的治療原則，根據病情給予治療原發病、控制感染、機械通氣、減輕肺水腫、改善肺順應性、防治并發癥、鎮靜、糾正電解質平衡紊亂、營養支持等治療方式；協助患者進行NPPV治療，密切觀察患者體征和指標變化，如有異常情況，及時采取有效措施進行處理。觀察組：在對照組的基礎上給予舒利迭(英國葛蘭素史克制藥公司生產)吸入治療，無創通氣治療采用經鼻罩BiPAP，設備為美國偉康公司生產的Esprit型呼吸機，每天2次。療程均治療6個月。

1.3 觀察指標 治療前于8∶00～11∶00測量患者的肺功能指標，包括FEV1、FVC和PEF，應用德國耶格公司肺功能儀(MasterScreenDiffusion)。治療后復檢時點為首次檢查時點±2h，每次檢測前停用支氣管擴張藥物>6h。檢測前2h停止激烈活動，檢測時受試者休息15min后進行肺功能測定，治療前后各觀察記錄1次患者動脈血氣指標PaO2、PaCO2及呼吸困難評分。呼吸困難評分采用醫學研究會呼吸困難量表進行評分：依據患者自身情況對呼吸困難感覺進行選擇對應的分級：1～4級，分別為1～4分，級數越高，表明呼吸越困難。

2 結 果

2.1 肺功能比較 治療前2組FEV1、FVC和PEF相比差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組均有改善，且觀察組FEV1、FVC和PEF均明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后肺功能比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

2.2PaO2、PaCO2和呼吸困難評分比較 治療后，觀察組PaO2、PaCO2和呼吸困難評分改善程度明顯優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后PaO2、PaCO2和呼吸困難評分比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

2.3 不良反應比較 觀察組不良反應率為10.0%(6/60)高于對照組的6.7%(4/60)，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討 論

我國是COPD發病率和病死率均較高的國家，因此造成社會經濟負擔加劇，當前COPD儼然成為了一個重要的公共衛生問題。目前對于COPD的病因尚未完全明了，普遍認為COPD以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎性反應為主要特征[4]，在肺組織的不同部位有肺泡巨噬細胞、T淋巴細胞和中性粒細胞的增加，部分患者還有嗜酸性粒細胞的增加，激活的炎性因子包括TNF-α、白細胞介素等，這些介質能破壞肺結構，促進中性粒細胞炎性反應[5]。COPD穩定期藥物治療可預防和控制癥狀，提高運動耐受，并減少急性發作次數和改善嚴重程度。近年來迅速發展的NPPV避免了機械通氣的諸多劣勢，成為了RF的一線治療手段[6，7]，常為其他的常規性治療方法發揮臨床療效爭取時間，從而降低了氣管插管率及病死率，具有良好的經濟效益[8]。

表3 2組患者不良反應比較 [例(%)]

呼吸困難評分代表了COPD患者病理生理和心理因素的綜合，通過呼吸困難評分可以對患者的呼吸困難情況進行分級，同時也可以作為COPD預后是否良好的指標，本次研究發現舒利迭聯合NPPV治療能明顯改善患者的呼吸困難程度，效果顯著。肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標，其擁有良好的重復性，對COPD的診斷、嚴重程度評估、疾病進展和預后判斷具有重要的價值。我們對患者的肺功能指標進行檢測發現，接受舒利迭聯合NPPV治療的患者，其FEV1、FVC和PEF均明顯高于僅NPPV治療的患者，表明舒利迭聯合NPPV治療能夠有效改善患者的肺功能，延緩肺功能的下降趨勢。

舒利迭是長效β2受體激動劑沙美特羅和糖皮質激素——氟替卡松的混合吸入制劑，具有脂溶性高，容易穿透細胞膜，局部應用后肺組織濃度高，停留時間長等特點[9]。沙美特羅和氟替卡松的作用機制不同，混合使用有良好的協同作用和互補效應，沙美特羅可以將無活性的糖皮質激素受體激活[10]，使受體對糖皮質激素的刺激更加敏感，增強激素的效能，氟替卡松能夠增強呼吸道黏膜上β2受體蛋白的合成和肺組織細胞膜上β2受體的轉錄[11，12]，另外，糖皮質激素(氟替卡松)還能夠減弱β2受體的不敏感性和耐藥性[13]。舒利迭與NPPV合用可以防止肺泡萎陷，改善彌散功能，使肺泡內的CO2有效排出，從而達到提高PaO2并降低PaCO2的目的，改善動脈血氣[14，15]。本結果發現，舒利迭聯合NPPV治療的患者其動脈血氣改善程度明顯高于對照組，與上述理論一致。

舒利迭聯合NPPV治療的安全性也是決定其臨床應用程度的關鍵因素[16，17]，尤其是對于老年COPD合并RF的患者來說，嚴重不良反應將威脅患者的生命安全，本研究發現，聯合治療并未明顯增加患者的不良反應，且程度均較輕，患者可耐受。

綜上所述，舒利迭聯合NPPV治療能有效改善老年COPD合并RF患者的肺功能和動脈血氣，有助于患者的康復，是安全有效的治療手段[18，19]。

1BjergA,LotvallJ,LundbackB,etal.Differencesindiseaseseveritybetweenusersofsymbicortandseretide(advair)inaswedishpopulation[J].AmJRespirCritCareMed, 2014, 189:A1314.

2 熊雪芳,孫蕾.沙美特羅/丙酸氟替卡松聯合噻托溴銨治療老年慢性阻塞性肺疾病的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志,2014,30(4):291-293.

3LukácsovitsJ,NavaS.InspiratorypressureduringnoninvasiveventilationinstableCOPD:helpthelungs,butdonotforgettheheart[J].EurResJ,2013, 41(3): 765-766.

4 徐健,孫沁瑩,董宇超,等.沙美特羅替卡松聯合異丙托溴銨吸入劑治療老年阻塞性肺病的臨床療效[J].中國老年學雜志,2013,33(24):6116-6117.

5EkkernkampE,StorreJH,WindischW,etal.Impactofintelligentvolume-assuredpressuresupportonsleepqualityinstablehypercapnicchronicobstructivepulmonarydiseasepatients:arandomized,crossoverstudy[J].Respiration,2013,88(4):270-276.

6 張梅香,鄧年根,曹凌.聯合吸入沙美特羅替卡松及噻托溴銨對COPD患者肺功能的改善作用[J].中國老年學雜志,2012,32(10):2143-2145.

7 武夢姝,孫盛芬.沙美特羅/丙酸氟替卡松吸入劑聯合雙水平氣道正壓通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病并發Ⅱ型呼吸衰竭的觀察及護理[J].中國基層醫藥,2011,18(14):2013-2015.

8StoneIS,BarnesNC,PetersenSE.Chronicobstructivepulmonarydisease:amodifiableriskfactorforcardiovasculardisease[J].Heart,2012,98(14):1055-1062.

9 黃麗蓉,汪家坤,莊少俠.舒利迭聯合無創通氣搶救老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的療效觀察[J].現代預防醫學,2011,38(9):1800, 封3.

10LomasD,LipsonD,MillerBE,etal.Anoralinhibitorofp38MAPkinasereducesplasmafibrinogeninpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease[J].JClinPharmacol,2012,52(3):416-424.

11 陳振平,劉學芬,黃曉霞,等.舒利迭聯合無創通氣搶救老年慢阻肺呼吸衰竭患者臨床觀察[J].海南醫學院學報,2012,18(3):317-319.

12JavierNanniniL,LassersonTJ,PooleP.Combinedcorticosteroidandlong-actingbeta(2)-agonistinoneinhalerversuslong-actingbeta(2)-agonistsforchronicobstructivepulmonarydisease[J].CochraneDatabaseofSystematicReviews,2012,9:CD006829.

13 余春華,李宏云,付群,等.BiPAP治療慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效[J].中國老年學雜志,2012,32(16):3520-3521.

14 Van Den Berge M,Hop WC,Van Der Molen TA,et al.Prediction and course of symptoms and lung function around an exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease[J].Respir Res,2012,13(1):1-9.

15 鐘瑩.舒利迭聯合無創通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察[J].現代中西醫結合雜志,2012,21(4):377-378.

16 Dreher M, Schulte L, Ekkernkamp E, et al. Influence of high-intensity noninvasive positive pressure ventilation on biomarkers in stable hypercapnic COPD patients[J]. Eur Res J,2013,42(Suppl 57): 1973.

17 史金英，李艷肖，柴書坤，等.噻托溴銨聯合舒利迭治療中重度COPD穩定期患者療效觀察[J].疑難病雜志,2013,12(10):789-790.

18 卓安山,李奕,官振標，等.無創正壓通氣聯合納洛酮治療慢性阻塞性肺疾病急性發作合并肺性腦病的臨床研究[J].疑難病雜志，2014，13(8)： 800-803,806.

19 傅萬穎,陳菱菱.無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床療效[J].中國醫藥科學，2014,4(20)：188-190.

Observation on effectiveness of seretide combined with noninvasive positive pressure ventilation for elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease and respiratory failure

ZHENGQuan,TANGJumei,HUANGQin,DAIGuangming,WANGHong.

DepartmentofRadiology,FirstPeople'sHospitalofSuiningCity,SichuanProvince.Suining629000,China

Objective To investigate the effect of seretide and non-invasive ventilation (NPPV) on senile chronic obstructive pulmonary disease (COPD) complicated with respiratory failure (RF).Methods There were 120 elderly patients with COPD enrolled since April 2012 to March 2014 were selected. All patients were randomized divided into two groups, 60 cases in the observation group and 60 cases in the control group, The control group received basic treatment and given NPPV treatment on this basis, the observation group received Seretide treatment on the basis of the control group, both groups were treated for six months. Lung function including forced expiratory volume in one second (FEV1), forced vital capacity (FVC) and peak expiratory flow (PEF) in patients before and after treatment were measured, as well as arterial oxygen partial pressure (PaO2), arterial carbon dioxide partial pressure (PaCO2), and dyspnea score were detected, adverse events were recorded in the two groups of patients.Results Before treatment, the FEV1, FVC, PEF, PaO2, PaCO2and dyspnea scores in 2 groups revealed no significant difference (P>0.05);afterthetreatment,theFEV1,FVCandPEF[(1.36±0.38)L, (2.19±0.67)Land(3.22±1.27)L/s,respectively]intheobservationgroupwerebetterthanthoseinthecontrolgroup[(1.16±0.22)L, (2.02±0.43)Land(2.73±1.01)L/s] (P<0.05);aftertreatment,thePaO2,PaCO2andthedyspneascoreintheobservationgroupwereimprovedsignificantlybetterthanthoseinthecontrolgroup(P<0.05),theadversereactionratewas10.0% (6/60),whichwashigherthanthatofcontrolgroup6.7% (4/60),butthedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).Conclusion Seretide combined with NPPV therapy can effectively improve the pulmonary function and arterial blood gas in the elderly patients with COPD complicated with RF,which is contributing to the patient's recovery, it is a safe and effective treatment method.

Seretide; Noninvasive positive pressure ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Respiratory failure

629000 四川省遂寧市第一人民醫院呼吸內科

2014-10-08)