氨基末端腦鈉肽前體及全球急性冠狀動脈事件注冊危險評分與冠狀動脈病變相關性研究

童隨陽，夏豪，王欣，李磊，王慧，黃丹

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心血管病研究

氨基末端腦鈉肽前體及全球急性冠狀動脈事件注冊危險評分與冠狀動脈病變相關性研究

童隨陽，夏豪，王欣，李磊，王慧，黃丹

目的 探討急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平及全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)危險評分與冠狀動脈病變相關性。方法 選取2012年2月—2014年9月在心內科住院診斷為ACS患者315例，統計患者基本臨床資料及入院24h內實驗室檢查結果，所有患者均進行GRACE危險評分并行冠狀動脈造影，分析ACS患者冠狀動脈病變的特點、血漿NT-proBNP水平及GRACE危險評分與冠狀動脈病變的關系。結果 根據GRACE危險評分分為低危組85例，中危組124例，高危組106例，其中GRACE危險評分高危組患者冠狀動脈病變雙支、三支明顯多于中、低危組(P<0.05)，冠狀動脈狹窄程度明顯重于中、低危組(P<0.05)，Geninis積分明顯高于中、低危組(P<0.05)。根據冠狀動脈造影結果分為單支病變組123例、雙支病變組94例，三支病變組98例，其中雙支病變組、三支病變組GRACE危險評分高于單支病變組(P<0.05)，三支病變組患者血漿NT-proBNP水平明顯高于單支、雙支病變組(P<0.05)。GRACE危險評分高危組患者血漿NT-proBNP水平明顯高于中、低危組(P<0.05)，且GRACE危險評分與血漿NT-proBNP水平呈正相關(r=0.42，P<0.05)。結論 血漿NT-proBNP水平及GRACE危險評分與冠狀動脈病變具有良好相關性，對ACS患者冠狀動脈病變支數、狹窄程度有一定的預測價值。

氨基末端腦鈉肽前體；全球急性冠狀動脈事件注冊危險評分；冠狀動脈病變；相關性

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.002

急性冠脈綜合征(ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括不穩定型心絞痛(UA)、非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(STEMI)，是心血管疾病患者死亡的首要原因[1]。全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)危險評分是常用于ACS患者的危險評分系統，能較好預測患者的心血管不良事件風險和指導患者的冠狀動脈血流重建[2]。但其不足之處是缺少能夠反映神經、體液因素及血流動力學變化的指標。腦鈉肽(BNP)是主要由心室肌細胞分泌的一種心臟神經激素，當心室肌細胞受到牽拉刺激時就會以腦鈉肽前體(proBNP)的形式合成并釋放，最后裂解為氨基末端BNP前體(NT-pro BNP)，具有排鈉、利尿、擴張血管及舒張平滑肌等功能[3]。最新研究表明，血漿NT-proBNP與心肌缺血關系密切，從穩定型心絞痛(SA)、UA到急性心肌梗死(AMI)，血漿NT-proBNP的水平呈升高趨勢，且血漿NT-proBNP水平與冠心病患者預后獨立相關[4]。冠狀動脈病變支數和冠狀動脈狹窄程度是評價ACS患者危險分層及預后的一項重要因素。本研究共納入315例ACS患者，探討ACS患者NT-proBNP水平及GRACE危險評分與冠狀動脈病變范圍及病變嚴重程度之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年2月—2014年9月在我院心內科住院診斷為ACS的患者315例，其中男133例，女182例，平均年齡(61.3±12.8)歲。ACS診斷符合美國心臟病學會和美國心臟病協會(ACC/AHA)制定的“急性冠脈綜合征診斷及治療指南”[5]的診斷標準。排除心功能不全者、肝腎功能不全者；冠心病、糖尿病、心肌梗死病史及其他心臟病者如擴張型心肌病、瓣膜性心臟病等；有嚴重感染、外傷、腫瘤、結締組織病、血液系統疾病、電解質代謝紊亂、甲狀腺疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺動脈栓塞等患者。根據各患者GRACE危險評分將其分為：低危組(<85分)85例，其中男37例，女48例，年齡(53.5±8.7)歲；中危組(85～133分)124例，其中男54例，女70例，年齡(60.3±11.1)歲；高危組(>133分)106例，其中男42例，女64例，年齡(65.8±12.5)歲。又根據冠狀動脈病變支數分為單支病變組123例，其中男52例，女71例，年齡(52.5±8.4)歲；雙支病變組94例，其中男38例，女56例，年齡(58.6±11.1)歲；三支病變組98例，其中男43例，女55例，年齡(67.4±13.6)歲。

1.2 檢測方法

1.2.1 NT-proBNP的測定： 所有入選患者入院后均進行全面的病史詢問、體格檢查并記錄性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史、飲酒史。于入院后2 h內，仰臥位、靜息(>30 min)狀態下抽取肘靜脈血3 ml，加入預冷的含抑肽酶(500 U/ml)和30 μl 10%乙二胺四乙酸的真空抗凝玻璃試管中，30 min內離心(3 000 r/min)10 min，取上清液。采用酶聯免疫吸附分析法(ELISA)檢測血漿NT-proBNP含量；采用化學發光免疫法測定血漿肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)、超敏肌鈣蛋白I(ultra-TnI)含量。入院第2天清晨空腹時，采取靜脈血檢測血常規、血糖、血脂及肝、腎功能，所有生化指標均采用HITACH I-7600DP全自動生化分析儀檢測。

1.2.2 GRACE危險評分的測定： (1)心功能 Killip分級：I級為0分，II級為20分，III級為30分，IV級為59分；(2)收縮壓(mm Hg)：<80為58分，80～ 99為53分，100～119為43分，120～139為34分，140～159為24分，160～199為10分，≥ 200為0分；(3)心率(次/min)：<50為0分，50～69為3分，70～89為9分，90～109為15分，110～149為24分，150～199為38分，≥ 200為46分；(4)年齡(歲)：<30為0分，30～39為8分，40～49為25分，50～59為41分，60～69為58分，70～79為75分，80～89為91分，≥ 90為100分；(5)肌酐( mg/dl)：0.00～0.39為1分，0.40～0.79為4分，0.80～1.19為7分，1.20～1.59為10分，1.60～1.99為13分，2.00～3.99為21分，≥ 4.00為28分；(6)危險因素：入院前心臟驟停為39分，心電圖ST 段下移為28分，心肌標志物升高如CK-MB、MYO、ultra-TnI升高為14分。計算患者GRACE 積分之和，GRACE 危險評分<85分為低危，85～133分為中危，>133分為高危。

1.2.3 冠狀動脈造影檢查： 所有研究對象住院期間均行冠狀動脈造影檢查，采用Judkins法，常規左冠狀動脈投射6個體位，右冠狀動脈投射2個體位，少數患者根據病變情況增加投射體位以清楚顯示冠狀動脈病變情況。造影結果由2～3名心內科專業醫師判定，以各投射體位中最大狹窄程度作為病變狹窄程度。根據冠狀動脈狹窄直徑≥50%累及左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)或左主干(LM)分為單支、雙支(累及左主干為雙支病變)及三支病變。冠狀動脈狹窄程度評定：采用Gensini 積分系統對狹窄程度進行定量評分，冠狀動脈管腔狹窄25%記1分，26%～50%記2分，51%～75%記4分，76%～90%記8分，91%～99%記16分，100%記32分；不同狹窄冠狀動脈節段按Gensini 評分標準乘以相應系數；每例患者冠狀動脈狹窄積分為各分支積分之和。冠狀動脈狹窄程度評定：根據冠狀動脈造影結果，將病變程度分為輕度狹窄(狹窄程度為50%～75%)、中度狹窄(狹窄程度為76%～89%)、重度狹窄(狹窄程度為90%～99%)及閉塞病變。

2 結 果

2.1GRACE危險評分與冠狀動脈病變支數的關系GRACE危險評分中、高危組患者單支病變明顯少于低危組(P<0.05)，且高危組明顯低于中危組(P<0.05)。GRACE危險評分高危組患者雙支病變明顯高于中、低危組(P<0.05)。GRACE危險評分中、高危組患者三支病變明顯高于低危組(P<0.05)，且高危組明顯高于中危組(P<0.05)。見表1。

表1 GRACE危險評分與冠狀動脈病變支數比較 [例(%)]

注:與低危組比較，aP<0.05；與中危組比較，bP<0.05

2.2GRACE危險評分與冠狀動脈狹窄程度的關系GRACE危險評分低危組輕度狹窄患者明顯多于中、高危組(P<0.05)，且高危組明顯少于中危組(P<0.05)。GRACE危險評分高危組中度狹窄患者明顯低于中、低危組(P<0.05)。GRACE危險評分中、高危組重度狹窄或閉塞患者明顯高于低危組(P<0.05)，且高危組明顯高于中危組(P<0.05)。GRACE危險評分高危組患者Geninis積分明顯高于中、低位組(P<0.05)。見表2。

表2 GRACE危險評分與冠狀動脈狹窄程度及Geninis積分比較

注:與低危組比較，aP<0.05；與中危組比較，bP<0.05

2.3 冠狀動脈病變支數與血漿NT-proBNP水平的關系 單支病變組患者GRACE危險評分明顯低于雙支、三支病變組(P<0.05)。雙支、三支病變組患者GRACE危險評分比較無顯著差異(P>0.05)。三支病變組患者NT-proBNP水平明顯高于單支、雙支病變組(P<0.05)，單支、雙支病變組患者NT-proBNP水平比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 冠狀動脈病變支數與GRACE評分比較

注:與單支病變組比較，aP<0.05；與雙支病變組比較，bP<0.05

2.4GRACE危險評分與血漿NT-proBNP水平的關系GRACE評分高危組NT-ProBNP水平為(785.13±303.26)pg/ml，明顯高于中危組的(412.33±227.53)pg/ml和低危組的(238.56±120.12)pg/ml，差異均有統計學意義 (P<0.05)，而中危組患者NT-ProBNP水平明顯高于低危組(P<0.05)。NT-ProBNP水平與GRACE危險評分呈明顯正相關(r=0.42，P<0.05)。

3 討 論

ACS是指由急性心肌缺血引起的一系列臨床癥狀，常因冠狀動脈粥樣硬化不穩定斑塊破裂或表面糜爛，導致冠狀動脈內血栓形成或血管痙攣，引起心肌供氧量突然減少所致的嚴重心肌缺血事件[6]。對于ACS患者，目前主要存在3種危險分層方法，即PURSUIT、TIMI、GRACE評分，其中GRACE評分對患者短期及長期預后的準確率最高[7]。GRACE危險評分不僅對AMI患者住院期間的全因死亡風險和長期預后具有較好的預測價值，而且對于患者的個體化治療也有一定指導意義，并且能更準確地篩選出高危患者[8]。目前，國內外學者提出，GRACE評分系統聯合NT-proBNP等能反映患者病理生理狀態的標記物，能增加預測患者危險風險的準確性，且能預測患者住院期間不良心血管事件發生率和預后[9]。BNP是由32個氨基酸組成的多肽，在心室容積擴張和壓力負荷增加時，主要由心室分泌的一種內分泌激素，具有擴張血管、利尿利鈉、抑制交感神經系統及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(RAAS)系統活性的功能[10]。BNP已作為臨床診斷心力衰竭和預測患者預后的重要指標。Heeschen等[11]研究表明，NT-proBNP不僅與ACS患者預后相關，而且與冠狀動脈病變程度相關，表明了其在評價ACS危險度方面的重要的價值。ACS導致心肌損傷及壞死后，由于心肌的收縮和舒張功能急劇下降，心臟容量負荷相對過重，導致心肌組織張力增高，導致血漿BNP水平明顯升高[12]。且單純的心肌缺血就可以誘導BNP基因的表達，促使BNP的合成和釋放[13]。有研究證實，ACS患者的BNP水平越高，其心血管事件發生率和近期病死率越高，在沒有明確心力衰竭證據的ACS患者中BNP升高是死亡的獨立預測因子，可以為ACS患者的預后提供判斷依據[14]。Grabowski等[15]研究結果表明，ACS患者冠狀動脈病變支數越多，其BNP也相對較高，從而提示BNP對冠狀動脈病變支數、狹窄程度及心肌灌注情況有明確的預測作用，可作為ACS危險分層的指標。NT-proBNP無生物活性，其在血漿中較穩定，且與BNP濃度有很好的一致性，較BNP更便于臨床應用[16～18]。

本研究結果顯示，GRACE危險評分高危組患者三支病變明顯高于中、低危組(P<0.05)，高危組重度狹窄或閉塞患者明顯高于中、低危組(P<0.05)，高危組患者Geninis積分明顯高于中危、低位組(P<0.05)。表明GRACE危險評分越高，患者冠狀動脈血管病變支數越多，且病變狹窄程度越重。冠狀動脈三支血管病變組患者血漿NT-proBNP水平明顯高于單、雙支病變組(P<0.05)。表明冠狀動脈病變支數越多，患者血漿NT-proBNP水平越高，提示血漿NT-proBNP水平對于冠狀動脈病變支數有著較好的預測價值。GRACE評分高危組患者血漿NT-ProBNP水平高于中、低危組(P<0.05)，相關性分析發現，GRACE危險評分與血漿NT-ProBNP水平呈明顯正相關(r=0.42，P<0.05)。表明隨著GRACE危險評分增高，血漿NT-ProBNP水平也隨之升高。提示GRACE危險評分和血漿NT-ProBNP水平聯合應用，能更準確地對ACS患者進行早期危險分層，決定患者治療策略。Guidez等[19]研究表明，血漿NT-ProBNP水平可進一步提高GRACE評分的準確性。

綜上所述，ACS患者血漿NT-proBNP水平及GRACE危險評分與冠狀動脈病變具有良好的相關性。GRACE危險評分和血漿NT-proBNP水平對ACS患者冠狀動脈病變支數、狹窄程度有一定的預測價值。監測BNP水平對ACS的危險分層和預后判斷具有重要的意義。

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The correlation study between plasma N-terminal pro brain natriuretic peptide, global registration of acute coronary events risk score and coronary arterial lesions

TONGSuiyang,XIAHao,WANGXin,LILei,WANGHui,HUANGDan.

DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,ChinaCorrespondingauthor:XIAHao,E-mail:xiaohao1966@163.com

Objective To investigate the correlation between acute coronary syndrome (ACS) patients with plasma N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP), the level of global registration of acute coronary events (GRACE) risk score and the severity of coronary artery lesions.Methods From 2012 February to 2014 September, 315 cases of ACS patients in Department of Cardiology were enrolled, the patients' clinical data and 24 h laboratory results were analyzed, all patients underwent GRACE risk score and coronary angiography, ACS patient coronary artery lesions characteristics, the plasma NT-proBNP level, GRACE risk score and the severity of coronary artery lesions' relationship were analyzed.Results Accor-ding to the results of GRACE risk score, patients were divided into the low risk group with 85 cases, medium risk group with 124 cases, high risk groups with 106 cases, two vessel, three vessel coronary lesions in high risk group were significantly more than medium and low risk group (P<0.05),coronaryarterystenosisdegreewassignificantlyseverethanthemediumandlowriskgroup(P<0.05),Geninisscorewassignificantlyhigherthanthemediumandlowriskgroup(P<0.05).Accordingtotheresultsofcoronaryangiography,theyweredividedintosinglevesselgroupwith123cases,twovesselgroupwith94cases,threevesselgroupwith98cases,inwhichthetwovesselgroup,threevesselgroup'sGRACEriskscorewerehigherthanthatofsinglevessellesiongroup(P<0.05),threevesselgroup'sNT-proBNPlevelsweresignificantlyhigherthanthatofsingle,twovesselgroup(P<0.05).TheGRACEriskscore,plasmaNT-proBNPlevelsinpatientswithhigh-riskgroupweresignificantlyhigherthanthatofmediumandlowriskgroup(P<0.05),andtheGRACEriskscorewerepositivelycorrelatedwithplasmaNT-proBNPlevels(r=0.42,P<0.05).Conclusion Plasma NT-proBNP levels, GRACE risk score were correlated with the severity of coronary artery stenosis, it has great values in predicting the severity of coronary artery lesions in patients with ACS.

N-terminal pro brain natriuretic peptide; Global registry of acute coronary events risk score; Coronary artery disease; Correlation

國家自然科學基金資助項目(No.81270184)

430060 武漢大學人民醫院心內科 通信作者： 夏豪，E-mail:xiaohao1966@163.com

2014-10-17)