前外側腹膜外入路一期病灶清除植骨內固定治療腰骶段結核臨床觀察

王世勇，張濤，藍旭，屈濤，李志琳

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前外側腹膜外入路一期病灶清除植骨內固定治療腰骶段結核臨床觀察

王世勇，張濤，藍旭，屈濤，李志琳

目的 觀察前外側腹膜外入路一期病灶清除植骨內固定手術治療腰骶段結核的療效。方法 回顧性分析21例腰骶段結核患者，一期行腹膜外結核病灶清除植骨融合內固定術，術后定期隨訪紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、X線片、CT等了解結核治愈情況。結果 術后隨訪觀察9～48個月，所有手術切口均一期愈合，所有病例無結核復發。術后6～12個月影像學檢查提示椎間植骨均獲骨性融合。末次隨訪時，脊髓功能ASIA分級術前C級1例恢復至D級，D級3例均恢復至E級，ESR由術前(38.1±12.5)mm/h降到(11.3±7.1)mm/h，CRP由術前(6.2±4.2)mg/L降到(1.6±1.3)mg/L，VAS評分由術前(4.6±1.1)分降到(1.4±1.0)分，ODI評分由術前(50.2±11.9)%降到(13.0±6.6)%，腰骶角由術前(20.0±4.8)°矯正到(29.0±3.9)°。各項數據與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 在常規抗結核藥物治療基礎上，一期經前外側腹膜外入路同時行結核病灶清除、植骨融合、內固定治療腰骶段結核是安全有效的。

腰骶段結核；前外側腹膜外入路；病灶清除；手術治療

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.02.017

腰骶段結核占脊柱結核的2.0%～3.9%[1，2]，發生率較低。但腰骶段解剖部位特殊、結構復雜，手術治療難度較大，手術入路及內固定方式也存在較多爭議。我院2008年5月—2013年5月行前外側腹膜外入路一期病灶清除植骨融合內固定治療腰骶椎結核21例，效果良好，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組腰骶椎結核21例，男15例，女6例，年齡18～70歲，中位年齡45歲；病程6～18個月，中位病程10個月。主要表現為腰骶部疼痛不適，14例伴隨結核中毒癥狀，4例伴隨神經損傷癥狀，其中ASIA分級標準[3]C級1例，D級3例。術前患者均行X線、CT、MR檢查及紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)等檢查。影像學檢查提示L5、S1椎體均有不同程度破壞。腰骶角14～31(20.0±4.8)°。ESR 22～73 (38.1 ±12.5)mm/h，CRP 0.5～13.7 (6.2±4.2)mg/L。視覺模擬評分法(VAS)評分2～6 (4.6±1.1)分，Oswestry功能障礙指數(ODI)20%～64%(50.2±11.9)%。入選患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 術前準備 所有患者術前完善血常規、肝腎功能、ESR、CRP等檢查，完善影像學檢查，全面評估患者心肺功能，糾正低蛋白血癥等。術前常規四聯抗結核藥物治療(異煙肼0.3 g/d，利福平0.45 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d，吡嗪酰胺0.75 g/d)2～4周。

1.3 手術方法 全身麻醉，患者取側臥位，術側屈髖，以椎體破壞較嚴重或膿腫較明顯的一側進入，取低位倒“八”字切口，切口自腹外側斜向下內，切斷腹肌在髂嵴的起始部，在髂肌前面推開腹膜，濕紗布保護，經前外側腹膜外入路分離直至下腰部及骶骨上部，顯露腰大肌、髂血管，根據需要切斷部分腰大肌纖維，術中注意保護并保留腰大肌的后1/3，顯露腰骶段椎體側前方及結核病灶。切斷并結扎腰血管、髂腰靜脈、腰升靜脈，沿椎體側前方縱行切開前縱韌帶，切開軟組織前確認前方軟組織不是髂血管，骨膜下剝離以保護髂血管并顯露L5、S1椎體及破壞的椎間盤組織。徹底清除死骨、膿腫、干酪樣壞死物及結核肉芽組織，直至正常骨質，如有椎管占位則充分行椎管減壓，準備好植骨床，大量生理鹽水反復沖洗直至沖洗液清亮。置釘前切取腰骶段平面髂骨翼，以利于置釘，上位螺釘置于L5或L4椎體側方，距椎體后上緣5 mm處；下位螺釘置于S1椎體側方，距S1椎體正常骨質后上緣5 mm，S1椎體破壞嚴重時甚至可固定于S2椎體，擰入螺釘并適當撐開，以矯正畸形，恢復腰骶角，測量植骨床長度，修剪切取的髂骨至合適長度植入椎體間，適當加壓卡緊植骨塊。選擇合適長度的連接棒固定于腰骶段側前方，植骨塊與連接棒遠端斜向后方約20°放置。C型臂X線機透視滿意后逐層縫合，縫合時注意將椎體側方軟組織縫合并覆蓋于內固定物表面。局部應用異煙肼0.5 g、鏈霉素1.0 g，放置負壓引流管。

1.4 術后處理 術后負壓引流管放置48～96 h，24 h引流量≤50 ml時拔管。常規應用抗生素3～5 d，術后第1天起常規三聯抗結核藥物治療(異煙肼0.3 g/d，利福平0.45 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d)9～24個月。早期行按摩及四肢功能鍛煉腰骶段雙釘棒內固定于術后1周、單釘棒內固定于術后3個月在外固定支具保護下適度下床活動，外固定支具佩戴6個月。

1.5 隨訪評價 術后隨訪觀察切口愈合、植骨融合、神經功能恢復情況、結核復發率、ESR、CRP、VAS評分、ODI評分、腰骶角矯正情況等。

2 結 果

手術時間120～260 (160.0±32.2)min；術中出血量200～1 400 (550.0±282.4)ml。1例患者發生髂血管撕裂，術中行縫合修補，其余病例未發生神經及輸尿管損傷，所有病例手術切口均一期愈合，術后腰骶部疼痛均明顯緩解。

術后隨訪9～48個月，隨訪期間所有病例無結核復發，男性患者未發生勃起功能障礙及逆行性射精。術后6～12個月影像學檢查提示椎間植骨均獲融合，根據Bridwell等[4]的標準，19例患者達I級骨性融合，2例患者達II級骨性融合。末次隨訪時患者脊髓功能ASIA分級：術前C級1例恢復至D級，D級3例均恢復至E級。末次隨訪時ESR、CRP、VAS評分、ODI評分、腰骶角與術前比較均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。典型病例圖1見封3。

表1 患者術前及末次隨訪時各指標變化比較

3 討 論

3.1 經前外側腹膜外入路病灶清除、內固定的可行性及優點 盡管抗結核藥物治療是多數脊柱結核的有效治療方案，但抗結核藥物并不能完全解決患者腰骶部疼痛等癥狀，因此手術治療行結核病灶清除、重建腰骶段的解剖結構對緩解患者腰骶部疼痛也至關重要。關于腰骶段結核手術治療方案有前路、后路及前后聯合入路，不同手術入路及方案有其自身優點及缺點[5～13]。關于腰骶段結核經前外側腹膜外入路行病灶清除、內固定有其解剖學支持，凌云志等[14]研究顯示，L5～S1水平“側方安全區”正常情況下左側為(148.44±64.40)mm2，右側為(142.45±46.66)mm2；結扎腰節段血管后“側方有效工作區”左側為(314.80±82.47)mm2，右側為(322.12±73.68)mm2，腰神經與髂血管之間的有效間隙可容納前路內固定系統，尤其在病灶清除及椎旁軟組織分離后的側方“有效工作區”可完全滿足腰骶段前外側內固定需求。 由于脊柱結核主要破壞脊柱的前中柱，且腰骶段結核形成的膿腫多位于椎體側前方，因此，我們推崇前外側經腹膜外入路行結核病灶清除術。其優點包括：(1)低位倒八字切口，一個切口同時完成病灶清除、植骨、內固定，術中無需變換體位，節約麻醉、手術時間；(2)在髂嵴的起始部切斷腹肌，手術創傷小，對腹壁影響較小，本組所有病例隨訪中無1例發生腹壁疝；(3)直視下行結核病灶清除，病灶清除更徹底，本組所有病例手術切口均一期愈合，且隨訪中無結核復發；(4)一期前路釘棒內固定可以維持脊柱即刻穩定性，利于結核病灶的愈合，所有病例術后6～12個月椎間植骨均獲融合，且隨訪中無釘棒松動、斷裂；(5)前路植骨內固定可以較好地恢復腰骶角，重建腰骶段解剖結構及功能，患者癥狀緩解滿意。

雖然前外側經腹膜外入路行腰骶段結核病灶清除術有諸多優點，但其也有缺點，如對腰骶部解剖結構不熟悉，有造成大血管、神經、輸尿管損傷可能。本組病例中1例患者因術中操作不慎發生髂靜脈的撕裂，造成術中意外出血，找到出血點后予以縫合修補。雖然本組病例男性患者未發生勃起功能障礙及逆行性射精，但有報道腹膜外入路致血管前方的交感神經損傷而造成逆行性射精的發生。另外，本組病例部分患者術后發生暫時性的腹脹、便秘，經給予對癥處理后均完全緩解。

3.2 經前外側腹膜外入路手術治療注意事項 (1)術前體位要求將患者置于側臥位，且術側屈髖，以保持腰大肌松弛，避免術中對腰大肌的過度牽拉及切斷腰大肌纖維時損傷腰神經；(2)切斷部分腰大肌纖維時注意保護并保留腰大肌的后1/3，避免損傷側后方的腰神經根；(3)完全顯露病灶前要逐層解剖顯露清楚，并結扎節段腰血管、髂腰靜脈、腰升靜脈，避免對髂血管造成撕裂傷或術中大出血；(4)切開椎旁軟組織前要用細針穿刺確認前方軟組織不是髂血管，以避免造成大血管損傷；(5)術中避免對椎體側前方軟組織的過度牽拉，以防損傷髂血管及交感干；(6)如果術中不慎發生髂血管撕裂或腰血管出血，首先用明膠海綿壓迫止血，然后尋找出血點，如果為髂靜脈撕裂可術中給予無損傷縫線縫合修補，如果為腰血管出血可給予縫扎止血；(7)置釘前切取病變節段平面髂骨翼，以備植骨，同時避免髂骨翼對置釘的阻擋；(8)置釘后適當撐開復位，并盡可能恢復正常腰骶角，植骨塊與連接棒遠端應斜向后方約20°放置，以適應腰骶角；(9)縫合時注意將椎體側方軟組織縫合并覆蓋于內固定物表面，防止內固定物直接接觸髂血管造成壓迫或磨損，嚴重時致血管破裂或假性動脈瘤形成的可能；(10)椎體側前方盡量避免電刀止血，可選用雙極電凝處理止血點，以避免灼傷周圍神經叢造成相應功能障礙。

3.3 植骨及內固定 由于腰骶段結核病灶破壞椎體及椎間盤，造成椎體高度下降及腰骶角的改變，從而導致腰骶關節有分離脫位的趨勢，腰骶關節不能對抗剪切應力，導致明顯腰骶部疼痛癥狀。因此，結核病灶清除后植骨、內固定重建腰骶段解剖結構及功能至關重要，以對抗局部的剪切應力和軸向應力。椎間植骨以自體髂骨最常用，且容易獲得、組織相容性好、融合率高[15]。本組所有病例均選擇三面皮質自體髂骨，經修整為合適大小后作為椎體間支撐植骨，所有病例隨訪中均獲骨性融合，無1例發生植骨塊塌陷、吸收、骨折或移位。術中注意植骨塊松緊適宜，避免植骨塊移位造成神經或血管壓迫、損傷等。另外，內固定的應用對維持脊柱的穩定性必不可少，內固定的應用不僅可以糾正腰骶段畸形，也可以限制植骨塊的移位，從而利于植骨融合。但是S1椎體破壞后，骶骨遠端植骨接觸面明顯減小，使得植骨塊及內固定的植入都變得比較困難，因此將自體髂骨修整為合適大小后植入骨缺損區，并行腰骶段雙皮質內固定便成為腰骶段植骨融合的關鍵和難點，植骨塊的融合與否決定了內固定手術的成敗。

總之，一期經前外側腹膜外入路同時行結核病灶清除、植骨融合、內固定治療腰骶段結核是安全有效的。但也存在不足之處：該入路對體型肥胖者暴露比較困難；要求術者對腰骶部解剖結構熟悉，否則術中存在一定的困難和風險。該研究樣本量較小，屬于回顧性分析，進一步研究應擴大樣本量，可能的情況下采用前瞻性試驗設計或隨機對照試驗研究。

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Anterolateral extraperitoneal debridement and fusion with internal fixation for the treatment of lumbosacral tuberculosis

WANGShiyong,ZHANGTao,LANXu,QUTao,LIZhilin.

DepartmentofSpineSurgery,LanzhouGeneralHospital,LanzhouCommandofChinesePLA,Lanzhou730050,China

Objective To observe the effect of anterolateral extraperitoneal debridement and fusion with internal fixation for treatment of lumbosacral tuberculosis.Methods A retrospective analysis of 21 cases of lumbosacral tuberculosis was performed, one stage extra peritoneal tuberculosis bone fusion and internal fixation were performed on all of these patients, postoperative follow-up of erythrocyte sedimentation rate (ESR), C reactive protein (CRP), X-ray, CT were performed to evaluate the conditions of TB.Results Postoperative follow-up observation was lasted for 9-48 months, all the incision healed, all cases had no recurrence of tuberculosis. 6-12 months postoperative imaging revealed the fusion of intervertebral bone. At the last follow-up, 1 case’s spinal cord function from preoperative ASIA grade C recovered to grade D, 3 cases from grade D recovered to grade E, ESR from preoperative (38.1±12.5) mm/h down to the (11.3±7.1) mm/h, CRP from preoperative (6.2±4.2) mg/L down to the (1.6±1.3) mg/L, VAS score from preoperative (4.6±1.1) points down to the (1.4±1.0), preoperative ODI score from (50.2±11.9)% down to (13.0±6.6)%,lumbosacral angle from preoperative(20.0±4.8) degrees to the (29.0±3.9) degrees. All the parameter was statistically significant different from before the operation (P<0.05).Conclusion Based on the conventional antituberculosis treatment,one stage anterolateral extraperitoneal and radical debridement bone graft fusion and internal fixation for the treatment of lumbosacral tuberculosis is safe and effective.

Lumbosacral tuberculosis; Anteriolateral extraperitoneal approach; Radical debridement; Surgical treatment

730050 蘭州軍區蘭州總醫院脊柱外科

2014-11-18)