序貫康復(fù)治療COPD合并II型呼吸衰竭療效及對(duì)SP-D、CC16的影響

馮瑩，張梓楠，曹惠芳，張萍，徐晶，李維浩，何荷

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序貫康復(fù)治療COPD合并II型呼吸衰竭療效及對(duì)SP-D、CC16的影響

馮瑩，張梓楠，曹惠芳，張萍，徐晶，李維浩，何荷

目的 探討序貫康復(fù)治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并II型呼吸衰竭的療效及對(duì)肺表面活性物質(zhì)蛋白D(SP-D)、克拉細(xì)胞分泌蛋白(CC16)水平的影響。方法COPD合并II型呼吸衰竭患者160例按照治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組。觀察組78例出院時(shí)給予序貫康復(fù)治療方案；對(duì)照組82例給予常規(guī)出院指導(dǎo)。所有患者于出院后3、6、12個(gè)月統(tǒng)計(jì)以下指標(biāo)：心率、呼吸頻率、FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC(%)、呼吸困難評(píng)分、6min步行距離、生活質(zhì)量評(píng)分；于出院時(shí)、出院后12個(gè)月檢測(cè)血清SP-D、CC16含量。結(jié)果 出院時(shí)血清SP-D、CC16水平2組無(wú)明顯差異(P>0.05)，出院后12個(gè)月觀察組均較3個(gè)月及對(duì)照組降低(P均<0.05)。出院后3個(gè)月2組心率和呼吸頻率均無(wú)明顯差異(P>0.05)； 6、12個(gè)月觀察組心率、呼吸頻率較3個(gè)月及對(duì)照組改善(P均<0.05)； 3個(gè)月2組肺功能無(wú)明顯差異(P>0.05)，6、12個(gè)月觀察組肺功能較3個(gè)月及對(duì)照組明顯改善(P<0.05)；呼吸困難、生活質(zhì)量3個(gè)月2組無(wú)明顯差異(P>0.05)，6、12個(gè)月觀察組均獲明顯改善(P<0.05)，且改善幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)； 6、12個(gè)月觀察組6min步行距離均獲明顯提高且優(yōu)于同期對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 序貫康復(fù)治療COPD合并II型呼吸衰竭，可有效改善患者生命體征及肺功能，減輕患者呼吸困難癥狀，提高生活質(zhì)量，降低外周血SP-D、CC16水平。

慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；序貫康復(fù)；肺表面活性蛋白D；Clara細(xì)胞蛋白

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.02.007

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)為一種慢性進(jìn)行性肺部疾病，隨著人口老齡化程度的加劇，其發(fā)病有上升趨勢(shì)[1]，給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2]。呼吸衰竭為COPD嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，因此對(duì)COPD合并慢性II型呼吸衰竭進(jìn)行盡早診治對(duì)患者及家庭具有重要意義。肺表面活性蛋白D(surfactant protein D，SP-D)為膠原凝集素蛋白家族成員，Clara細(xì)胞分泌蛋白(clara cell secretory 16-kD protein，CC16)主要在肺中表達(dá)，研究顯示，上述指標(biāo)在肺部疾病中均存在異常表達(dá)[3～6]。現(xiàn)探討序貫康復(fù)治療COPD合并慢性II型呼吸衰竭的療效及對(duì)患者外周血SP-D、CC16表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月—2013年12月我院收治COPD合并II型呼吸衰竭患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD和呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；無(wú)嚴(yán)重肝腎疾病；近期未接受激素治療；依從性佳；均無(wú)既往史、家族遺傳史。排除標(biāo)準(zhǔn)： 伴有其他呼吸系統(tǒng)疾病者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；職業(yè)暴露者；有精神疾病者；吸入有害氣體者；近期接受過激素、免疫抑制劑治療者；未完成研究者。160例患者按照治療方法的不同分為觀察組78例和對(duì)照組82例。2組性別、年齡、吸煙狀況、煙齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、煙齡、FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC(%)等數(shù)據(jù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。本研究均獲患者知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)。觀察組實(shí)施序貫康復(fù)治療：及早確定出院后患者的健康教育、相關(guān)健康評(píng)估和明確康復(fù)要求，制定出院計(jì)劃；接洽相關(guān)機(jī)構(gòu)或部門，進(jìn)行相關(guān)部門和人員的協(xié)調(diào)，實(shí)施有關(guān)計(jì)劃并進(jìn)行出院后的訪視與康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.1 制定出院計(jì)劃責(zé)任人： 出院計(jì)劃責(zé)任人，應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，較高專科水平與專業(yè)自信，能夠明確意識(shí)到自己在出院計(jì)劃過程中的關(guān)鍵角色，能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者尚存的或潛在的康復(fù)治療問題及長(zhǎng)期需求的專科醫(yī)師。同時(shí)，根據(jù)需要，參與制定出院計(jì)劃的決策人還應(yīng)該有：管床醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作人員、患者及其陪護(hù)家屬等這樣一個(gè)綜合成員組成的團(tuán)隊(duì)一起共同參與制定。

1.2.2 出院計(jì)劃主要內(nèi)容： (1)出院計(jì)劃制定評(píng)估。患者出院需求評(píng)估的主要內(nèi)容，以患者出院護(hù)理評(píng)估表的基本情況(包括一般健康狀況、身體功能、精神狀態(tài)等)為主，同時(shí)采用自測(cè)健康評(píng)定量表(self-ratedhealthmeasurementscale，SRHMS)，從患者的生理、心理、社會(huì)3個(gè)方面篩選自測(cè)健康評(píng)價(jià)指標(biāo)，能比較直觀、全面準(zhǔn)確地反映自測(cè)健康的真正內(nèi)涵[7，8]。根據(jù)SRHMS評(píng)估，了解和明確患者的生理、心理狀況和需求，了解患者出院后能夠利用的有效的社會(huì)支持系統(tǒng)，有針對(duì)性地制定出比較適合患者病情和需求的出院計(jì)劃。(2)出院計(jì)劃實(shí)施主要干預(yù)內(nèi)容。戒煙、體能與呼吸肌鍛煉、氧療、氣霧劑規(guī)范使用、心理與行為干預(yù)等，在患者出院時(shí)制定和遵循訪視關(guān)鍵流程[9～11]。聯(lián)系指定的社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行為期1年的訪視與康復(fù)指導(dǎo)[1]。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 于出院時(shí)、出院后12個(gè)月檢測(cè)血清SP-D、CC16含量：于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取受試者外周靜脈血4ml，3 500r/min離心10min，上清液-80℃保存待測(cè)；采用ELISA法檢測(cè)血清中SP-D、CC16含量，試劑盒購(gòu)自于上海華大基因，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作；患者于出院后3、6、12個(gè)月統(tǒng)計(jì)以下指標(biāo)：心率、呼吸頻率、FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC(%)、呼吸困難評(píng)分、6min步行距離、生活質(zhì)量評(píng)分。呼吸困難評(píng)分：0級(jí)為0分、I級(jí)為1分、II級(jí)為2分、III級(jí)為3分、IV級(jí)為4分[1]； 6min步行距離：受試者6min在平坦的100m距離來(lái)回步行的距離[1]；生活質(zhì)量評(píng)分：波動(dòng)范圍是0～100分，對(duì)生活完全沒有影響為0分，對(duì)生活極度影響為100分[1]。

表1 2組基本資料比較

2 結(jié) 果

2.1 血清SP-D、CC16比較 出院時(shí)2組血清SP-D、CC16水平無(wú)明顯差異，出院后12個(gè)月觀察組和對(duì)照組血清SP-D、CC16水平均較出院時(shí)降低(t=10.287 1、10.721 6、8.291 7、8.527 2，P<0.05)，且觀察組降低幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組出院前后血清SP-D、CC16比較

注：與出院時(shí)比較，aP<0.05；與對(duì)照組出院后12個(gè)月比較，bP<0.01

2.2 心率和呼吸頻率比較 出院后3個(gè)月2組心率和呼吸頻率均無(wú)明顯差異(P>0.05)；出院后6個(gè)月、12個(gè)月觀察組和對(duì)照組心率較3個(gè)月時(shí)改善(t=11.892 1,15.789 2，8.976 1,10.289 1,P<0.05)，觀察組改善幅度大于對(duì)照組(P<0.05)；出院后6個(gè)月、12個(gè)月觀察組和對(duì)照組呼吸頻率較3個(gè)月時(shí)改善(t=10.919 2、14.818 9，8.727 6、9.389 2,P<0.05)，觀察組改善幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.3 肺功能比較 出院后3個(gè)月2組肺功能無(wú)明顯差異(P>0.05)；出院后6個(gè)月、12個(gè)月觀察組(t=9.827 1,12.182 9,10.872 1,11.983 6，P<0.05)和對(duì)照組(t=7.627 2、10.082 6、8.021 8、7.962 7，P<0.05)肺功能較3個(gè)月明顯改善，且觀察組改善幅度大于對(duì)照組(P<0.01)。見表4。

2.4 呼吸困難評(píng)分、6min步行距離、生活質(zhì)量評(píng)分比較 出院后3個(gè)月2組呼吸困難、生活質(zhì)量無(wú)明顯差異(P>0.05)；出院后6個(gè)月、12個(gè)月呼吸困難、生活質(zhì)量均獲明顯改善(觀察組t=6.289 1、8.962 7、9.682 7、11.98 2，P<0.05；對(duì)照組t=3.237 2、6.716 2、7.828 2、8.928 1，P<0.05)，且觀察組改善幅度優(yōu)于同期對(duì)照組(P<0.01)。出院后6個(gè)月、12個(gè)月2組6min步行距離均獲明顯提高(觀察組：t=9.878 1、9.932 7，P<0.05；對(duì)照組：t=5.397 5、6.972 1，P<0.05)，且觀察組提高幅度優(yōu)于同期對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

3 討 論

COPD合并呼吸衰竭發(fā)病原因復(fù)雜，與多種因素相關(guān)，如老齡、遺傳、炎性反應(yīng)等因素均可引起COPD合并呼吸衰竭[7]。COPD是一種常見慢性病，患者在急性發(fā)作期過后，臨床癥狀雖有所緩解，但其肺功能仍在繼續(xù)惡化[8]。由于自身防御和免疫功能的降低，以及外界各種有害因素的影響，如：二手煙的吸入、呼吸道的敏感化、職業(yè)暴露、空氣污染等[9]，導(dǎo)致病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，多次住院，高花費(fèi)成為典型表現(xiàn)[10]。為此，針對(duì)此類慢性病常見病，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)開展了戒煙門診、家庭病床、電話隨訪、出院護(hù)理指導(dǎo)卡的應(yīng)用、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等形式的醫(yī)療服務(wù)，讓慢性病患者出院后得到治療和護(hù)理的延續(xù)[11]。雖多項(xiàng)研究[12～15]表明COPD可治、可防，各種康復(fù)治療手段也取得一定效果，但患者仍普遍存在就診延遲、不規(guī)范治療和肺功能檢查率低的問題。特別是如何探索一種適合各種嚴(yán)重程度和各個(gè)階段的維持治療，讓患者改善呼吸困難、肺功能、增加生活品質(zhì)及降低惡化的頻率等是目前研究的熱點(diǎn)。

表3 觀察組和對(duì)照組心率和呼吸頻率比較次/min)

注：與3個(gè)月比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.01

表4 觀察組和對(duì)照組肺功能比較

注：與3個(gè)月比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05

表5 2組呼吸困難評(píng)分、6 min步行距離、生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

注：與3個(gè)月比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和人民生活水平不斷提高，腫瘤、心腦血管病的患病率及病死率均有下降，但COPD的患病率和病死率卻在逐年增加[7]。COPD防治工作迫切需要進(jìn)一步提高與加強(qiáng)。目前“慢性阻塞性肺疾病社區(qū)人群綜合干預(yù)的研究”已列入國(guó)家攻關(guān)專題。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的建立、社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)轄區(qū)患者醫(yī)療檔案的建立與全程管理、信息化的迅速發(fā)展?jié)M足醫(yī)療資源的共享等為此研究提供契機(jī)。通過和社區(qū)衛(wèi)生中心的聯(lián)動(dòng)，探索一種COPD患者緩解期醫(yī)院社區(qū)序貫康復(fù)治療的新模式。

本研究將防病關(guān)口前移至住院期間，讓住院期間的治療與出院以后的康復(fù)做到無(wú)縫對(duì)接[7]。合理的出院計(jì)劃，被認(rèn)為是使患者得到有效的連續(xù)康復(fù)治療的基礎(chǔ)保證，是保障患者從一個(gè)環(huán)境(治療醫(yī)院)順利轉(zhuǎn)到另一個(gè)環(huán)境(包括老年院、家中或其親屬家中)的康復(fù)過程。本研究讓COPD患者及家屬出院前得到良好的健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)，讓患者及家屬積極參與出院計(jì)劃制定。觀察組的患者由指定的社區(qū)醫(yī)師追蹤督導(dǎo)，加大患者康復(fù)治療的依從性和戰(zhàn)勝疾病的信心。Kelly等[3]研究發(fā)現(xiàn)，綜合康復(fù)方案用于COPD的治療，可有效改善臨床癥狀，且療效確切。本研究顯示，接受序貫康復(fù)治療6個(gè)月和12個(gè)月后，COPD患者呼吸頻率和心率均較出院時(shí)改善，且改善程度優(yōu)于對(duì)照組。與文獻(xiàn)報(bào)道一致。提示序貫康復(fù)治療方案治療COPD合并呼吸衰竭療效確切，可以有效改善COPD合并呼吸衰竭的臨床癥狀。

Agusti等[2]研究發(fā)現(xiàn)，出院后綜合康復(fù)治療可以有效改善慢性肺部疾病的呼吸癥狀，改善患者肺功能。本研究顯示，接受序貫康復(fù)治療的COPD合并呼吸衰竭患者出院后6個(gè)月、12個(gè)月肺功能明顯改善，改善效果優(yōu)于對(duì)照組；本研究中觀察組患者出院后6個(gè)月、12個(gè)月呼吸困難均獲改善，且改善幅度大于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。提示序貫康復(fù)治療方案可以有效改善COPD合并呼吸衰竭患者呼吸癥狀和肺功能，且優(yōu)勢(shì)明顯。本研究中觀察組患者出院后6個(gè)月、12個(gè)月生活質(zhì)量及步行距離均獲改善，且改善幅度優(yōu)于同期對(duì)照組。表明序貫康復(fù)治療方案可以有效改善患者身體素質(zhì)，提高患者生活質(zhì)量。COPD患者肺過度充氣，可引起胸廓形態(tài)異常，且患者體內(nèi)存在炎性反應(yīng)，引起吸氣肌功能障礙，通過序貫康復(fù)方案訓(xùn)練后，可提高患者身體素質(zhì)，緩解機(jī)體呼吸困難癥狀，改善生活質(zhì)量。同時(shí)本研究在方案中有針對(duì)性地制定了體能鍛煉，對(duì)患者出院后的恢復(fù)很有幫助，可有效促進(jìn)COPD患者康復(fù)[3]。

研究發(fā)現(xiàn)，SP-D、CC16等指標(biāo)在慢性肺部疾病發(fā)病機(jī)制中起重要作用，與慢性肺部疾病的發(fā)病、進(jìn)展及嚴(yán)重程度相關(guān)[12～17]。SP-D為肺源性的膠原凝素，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)其在一些慢性疾病的發(fā)病及進(jìn)展中起重要作用[11～15]。Agusti等[2]研究發(fā)現(xiàn)，慢性肺部疾病患者血清中SP-D表達(dá)水平明顯高于健康人群，且慢性肺部疾病急性加重時(shí)SP-D表達(dá)水平可明顯增強(qiáng)。CC16可抑制炎性介質(zhì)的表達(dá)，因此具有較強(qiáng)的抗炎作用，且可拮抗外源性蛋白的抗原性[18～20]。MacNee等[5]研究發(fā)現(xiàn)，慢性肺部疾病患者血清CC16檢測(cè)含量明顯高于正常人群，且慢性肺部疾病病情惡化時(shí)機(jī)體血清CC16水平明顯升高。本研究顯示，COPD合并呼吸衰竭患者血清SP-D、CC16水平明顯較高，經(jīng)序貫康復(fù)治療后患者血清SP-D、CC16水平明顯較出院時(shí)降低，且觀察組降低幅度大于對(duì)照組。提示序貫康復(fù)治療可以降低COPD合并呼吸衰竭患者血清SP-D、CC16水平。COPD患者血清中SP-D、CC16表達(dá)增強(qiáng)主要與機(jī)體炎性反應(yīng)加重、缺氧反應(yīng)明顯、肺泡毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)等因素有關(guān)，上述因素可引起機(jī)體血清中SP-D、CC16表達(dá)增強(qiáng)。而序貫康復(fù)治療方案可通過改善患者通氣狀況，糾正缺氧程度，進(jìn)而降低機(jī)體外周血SP-D、CC16水平。

綜上所述，序貫康復(fù)治療COPD合并II型呼吸衰竭，可有效改善患者生命體征及肺功能，減輕患者呼吸困難癥狀，提高生活質(zhì)量，降低外周血SP-D、CC16水平，值得臨床推廣使用。

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Effect of sequential rehabilitation treating COPD with type II respiratory failure and its effect on SP-D,CC16

FENGYing,ZHANGZinan,CAOHuifang,ZHANGPing,XUJing,LIWeihao,HEHe.

DepartmentofRespiration,Jing'anDistrictCentreHospitalofShanghai/HuashanHospitalJing’anBranch,AffilictedtoFudanLiniverstity,Shanghai200040,ChinaCorrespondingauthor:CAOHuifang,E-mail:hfcao999@vip.sina.com

Objective To investigate the effect of sequential treatment on chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with type II respiratory failure and effect on protein on pulmonary surfactant D(SP-D), Clara cell secretory protein 16-kD (CC16) level.Methods One hundred and sixty patients with COPD complicated with type II respiratory failure were enrolled, according to the different treatment methods, they were divided into observation group and control group. Seventy-eight cases in observation group were given rehabilitation program of sequential discharge; 82 patients in control group received routine discharge guidance. All patients were followed up after 3, 6 and 12 months, the following index were analyzed: heart rate, respiratory frequency, FEV1% predicted, FEV1/FVC(%), dyspnea score, 6 min walking distance and quality of life score; discharged from the hospital after 12 months' serum SP-D and CC16 content.Results At the time of discharge, serum SP-D and CC16 level had no difference between the 2 groups (P>0.05),after12months,observationgroup'sindiceswerelowerthan3monthsandthecontrolgroup(P<0.05). 3monthsafterdischarge,twogroups'heartrateandrespiratoryraterevealednosignificantlydifferent(P>0.05);at6, 12month,observationgroup'sheartrate,respiratoryratewereimprovedthanthreemonthsandthecontrolgroup(P<0.05); 3months'lungfunctionrevealednosignificantdifferencebetweenthetwogroups(P>0.05),at6, 12months'lungfunctionintheobservationgroupwereimprovedsignificantlythanthreemonthsandthecontrolgroup(P<0.05);dyspnea,qualityoflifeat3monthsrevealednosignificantdifferencebetweenthe2groups(P>0.05),at6and12months,intheobservationgroup,theseindicesweresignificantlyimproved(P<0.05),andtheimprovementwereobviouslythanthecontrolgroup(P<0.05);at6and12months,intheobservationgroup,6minwalkingdistancewereimprovedsignificantlythanthesameperiodcontrolgroup(P<0.05).Conclusion Sequential reha-bilitation can effectively improve patient vital signs and lung function,reduce symptoms and difficulty breathing,improve quality of life, reduce peripheral SP-D, CC16 levels for treating of COPD patients with type II respiratory failure.

Chronic obstructive pulmonary disease; Respiratory failure; Sequential rehabilitation; Pulmonary surfactant protein D; Clara cell protein

200040 上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院)呼吸內(nèi)科

曹惠芳，E-mail:hfcao999@vip.sina.com

2014-11-01)