紅細胞分布寬度與老年患者慢性心力衰竭嚴重程度及腦鈉肽的相關性

宋駿，王德國，陳堃，王安才，魯柯兵

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論著·臨床

紅細胞分布寬度與老年患者慢性心力衰竭嚴重程度及腦鈉肽的相關性

宋駿，王德國，陳堃，王安才，魯柯兵

目的 研究老年慢性心力衰竭(CHF)患者紅細胞分布寬度(RDW)與心功能的關系，探討其作為心力衰竭指標的臨床評估價值。方法 回顧性分析2008年6月—2011年12月住院的368例老年心力衰竭患者。自動化全血細胞分析儀測患者RDW，酶聯免疫吸附分析(ELISA)法測定血漿腦鈉肽(BNP)濃度，超聲心動圖Simpson法測定左心室射血分數(LVEF)。采用直線相關分析法分析各指標間的相關性。結果 根據NYHA心功能分級將心力衰竭患者分成3組，其中II級組82例、III級組187例，IV級組99例，各組RDW和BNP濃度顯著不同，并隨心功能級數增高而顯著升高，即IV級組>III級組>II級組(F=10.012，F=13.582，P<0.01)；根據LVEF=45%為切點將心力衰竭患者分為LVEF降低組和LVEF保留組，前者RDW及BNP顯著高于后者(RDW: 16.4%±1.6%vs. 14.2%±1.5%,P<0.01;BNP：643ng/L±168ng/Lvs. 232ng/L±113ng/L)；根據BNP水平將心力衰竭患者分成低、中、高3組，高BNP組RDW(16.2±1.4)%顯著高于中BNP組(15.2±0.9)%、低BNP組(13.7±1.1)% (q值分別為18.2和45.82，P<0.01)；相關性分析顯示RDW與BNP顯著呈正相關(r=0.323 8，P<0.01)，與LVEF呈負相關(r=-0.218，P<0.01)。結論RDW在NYHA心功能分級高、LVEF降低及高BNP老年心力衰竭患者中顯著升高，并與BNP濃度呈正相關，與LVEF呈負相關，提示RDW可作為評估老年心力衰竭嚴重程度的方便有用輔助指標。

紅細胞體積分布寬度；腦鈉肽；心力衰竭；左心室射血分數

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.02.002

心力衰竭發病率高，臨床表現各異，心血管病住院患者的20%為心力衰竭。對心力衰竭患者危險程度的準確分層，對于區別高危人群并對其進行有效的治療至關重要。因此運用簡便經濟的臨床心力衰竭篩選指標對門診意義很大。從CHARM(坎地沙坦降低心力衰竭的發生率及死亡研究)數據庫分析顯示，紅細胞分布寬度(red cell distribution width，RDW)與慢性心力衰竭患者死亡及入院風險獨立相關[1]。CARE研究數據則表明RDW與冠心病患者的心血管事件發生率存在相關[2]。RDW是反映紅細胞大小異質性的參數，對心力衰竭患者的診斷及其嚴重程度的判斷很可能具有潛在價值。老年人是一個特殊人群，其正常的生理指標會隨著年齡而發生改變，目前還不清楚RDW判斷老年人心力衰竭程度的價值。現對老年心力衰竭患者RDW與目前傳統心功能評價指標NYHA心功能分級、左室射血分數(LVEF)及腦鈉肽(BNP)進行比較，探討其對老年心力衰竭診斷及嚴重程度及評估的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年6月—2011年12月在弋磯山醫院老年科和心血管內科住院的心力衰竭患者368例，均符合2008年ESC心力衰竭指南標準[3]。入選標準：因心力衰竭癥狀就診，心力衰竭臨床分級以門診和住院首次判斷為基礎。排除標準：年齡<60歲；有胃腸道出血；器官移植；慢性腎功能不全尿毒癥期；癌癥、化療、放療后；就診前3個月內有任何大手術者；已知的可能增加RDW值的疾病如系統性紅斑狼瘡、嚴重關節炎和炎性腸病；急性感染性疾病和感染性心內膜炎。368例患者中男242例，女126例，臨床資料見表1。

1.2 觀察指標 入院后患者肘靜脈采集靜脈血以美國BECKMAN血細胞分析儀測定血常規，以全自動生化分析儀測定血生化指標，并對紅細胞數、血紅蛋白量、紅細胞分布寬度、網織紅細胞不成熟度、網織紅細胞百分比、網織紅細胞絕對值、總蛋白、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、肌酐、尿素氮、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血鉀、血鈉等進行分析。

BNP測定用自動電化學分析設備Elecys2010(瑞士巴塞爾羅氏診斷股份有限公司生產)采用一種高敏的、商用的酶聯免疫分析法進行測定并以ng/L為單位。

以美國HP5500型彩色多普勒超聲儀測定心臟結構和功能，并比較左心房內徑、左心室舒張末期內徑(LEVDD)、并以辛普森法計算LVEF。

2 結 果

2.1 臨床資料 患者根據門診或入院后首次評估及臨床檢測，其中NYHA心功能II級82例，III級187例，IV級99例。心臟病病因：高血壓性心臟病160例，冠心病161例，瓣膜病47例。與心功能II級組相比，III、IV級組左室射血分數顯著下降(q值分別為6.206和10.223，P<0.01)；隨著心功能分級增高，患者年齡呈逐漸增長趨勢，血紅蛋白呈逐漸減低趨勢，血肌酐呈逐漸增高趨勢，但3組相比無顯著差異(P>0.05)；隨著心功能分級增高，RDW呈逐漸增高的趨勢，III級、IV級組較II級組顯著增高(q值分別為13.06和21.95，P<0.01)。見表1。

2.2LVEF與RDW、BNP關系 根據ESC2008心力衰竭指南[3]，本組以LVEF=45%為切點，將心力衰竭患者分為LVEF降低組(LVEF≤45%)223例和EF保留組(LVEF>45%)145例，LVEF降低組RDW(16.4±1.6)%值顯著高于LVEF保留組(14.2±1.5)%，而BNP(643±168)ng/L亦顯著高于LVEF保留組的(232±113)ng/L(t值分別為13.38和25.89，P均<0.01)。

2.3BNP與LVEF、RDW的關系 根據ESC2008心力衰竭指南，將心力衰竭患者分為BNP≤100ng/L(低)64例，100～400ng/L(中)112例，>400ng/L(高)組192例。其中高BNP組RDW(16.2±1.4)%顯著高于中BNP組(15.2±0.9)%，高于低BNP組(13.7±1.1)% (q值分別為18.2,45.82，P<0.01)。進行線性回歸分析發現RDW與BNP呈正相關(r=0.3238，P<0.01)，RDW值越高，BNP值也越高；RDW與LVEF呈負相關(r=-0.218，P<0.01)，RDW越大，LVEF越低。

3 討 論

心力衰竭診斷主要根據患者的臨床癥狀、體征以及超聲心動圖、胸部X線片等影像學檢查，實驗診斷也發揮著重要作用。老年人作為特殊群體，僅通過臨床癥狀和體征等獲得的心力衰竭診斷和心功能分級非常不準確。因此，需要找一些簡單快捷的檢查手段輔助診斷心力衰竭，并評估其嚴重程度。最近國外文獻報道表明，RDW與慢性心力衰竭患者死亡及入院風險獨立相關，與慢性心力衰竭疾病嚴重程度和預后有關[1]。

表1 入選CHF患者臨床資料特征

注：與心功能Ⅱ級組比較，aP<0.01, 與心功能IIII級組比較，bP<0.01

RDW反映了血循環中紅細胞大小異質性的參數，是血常規報告的一部分。既往RDW的臨床用途多限于不同類型貧血的鑒別診斷。研究發現RDW是慢性或急性心力衰竭[1，4，5]、冠狀動脈疾病[2]、肺動脈高壓[6]預后的新獨立預測因子。本研究發現在慢性心力衰竭患者中，RDW水平隨著NYHA分級的增加而升高，兩兩比較發現，不同NYHA分級的各組心力衰竭患者RDW水平差異均有統計學意義，這與陳俊華等[7]研究結果吻合。另外，本研究還發現心力衰竭患者LVEF降低組與LVEF保留組相比，RDW顯著增高，且RDW與LVEF呈顯著負相關，進一步說明了RDW有助于心力衰竭嚴重程度評估。

BNP能反映心力衰竭的嚴重程度，在心力衰竭診斷、預后評估、危險分層、監控治療方面有重要價值，被認為是心力衰竭理想的生物學標志物[3]。本研究顯示RDW與BNP顯著正相關，RDW值越高，BNP值也越高，進一步表明RDW有助于臨床心力衰竭評估和預后判斷。但BNP檢測費用高，耗時長，不利于臨床篩選和連續檢測。最近的研究顯示RDW是急性心力衰竭預后判斷的獨立預測因素，并與患者營養及炎性狀態無關[4]。在本研究中，我們也觀察到心力衰竭患者白蛋白及尿素氮等指標，但在不同程度的心力衰竭患者中無顯著差異(P>0.05)，表明RDW的升高并非繼發于心力衰竭患者的營養不良。因此，RDW可以作為心力衰竭嚴重度評估的篩選或BNP補充的候選指標。

然而，目前還不清楚心力衰竭患者RDW升高的原因。臨床研究結果顯示鐵缺乏是RDW升高的重要因素之一，補充鐵劑或使用促紅細胞生成素可以改善心力衰竭患者預后，并恢復RDW。但研究顯示無論有無貧血，RDW均是心力衰竭預后的預測因素，表明鐵缺乏不是惟一因素[7]。神經內分泌激素激活與心力衰竭時RDW升高有關，可部分解釋BNP與RDW平行升高的機制，也能很好地解釋冠心病患者RDW升高現象。另有研究認為RDW升高與心腎功能減退有關，與估測的腎小球濾過率(eGFR)負相關[8～10]。國內也有研究認為RDW的升高是源于心力衰竭患者貧血所致的骨髓造血代償性增高引起[11～13]。王彬等[14]對男性CHF患者RDW進行分析顯示RDW與心力衰竭嚴重程度相關，并與心力衰竭患者預后相關。總之，心力衰竭時影響RDW的可能因素很多，需要不斷的深入研究。

當然，本結果存在一些局限性。例如入選患者為住院的心力衰竭患者，心力衰竭相對較重，存在選擇性偏奇，故不能代表社區心力衰竭人群。另外，本研究以NYHA心功能分級、BNP、LVEF等指標來確定心力衰竭嚴重程度，而沒有進行長時間隨訪觀察心力衰竭預后，因此不能評估預后。

綜上所述，本結果顯示RDW在NYHA心功能分級高、LVEF降低及高BNP老年心力衰竭患者中顯著升高，并與BNP濃度呈正相關，與LVEF呈負相關，提示RDW增高與慢性心力衰竭的嚴重程度有關，可以作為心力衰竭患者病情評估和篩選的簡易指標。

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A retrospective analysis of red blood cell distribution width in old patients with chronic heart failure

SONGJun*,WANGDeguo,CHENKun,WANGAncai,LUKebing.

*DepartmentofLaboratory,theFirstAffiliatedHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241001,China

Objective To investigate the relationship between red blood cell distribution width (RDW) and the cardiac function in old patients with chronic heart failure(CHF) and to evaluate the prognostic value of RDW in CHF.Methods From 2008 June to 2011 December, retrospective analysis 368 cases of hospitalized elderly patients with CHF.Automatic blood cell analyzer measured patients' RDW,ELISA was used for the determination of plasma brain natriuretic protein(BNP) concentration, determination of left ventricular ejection fraction(LVEF) by echocardiography Simpson method. Correlation between different indexes was analyzed by using linear correlation analysis method.Results According to NYHA classification, patients were divided into three groups, Class II heart failure group of 82 cases, 187 cases in class III group, class IV group of 99 cases, in each group, RDW and BNP concentration was significantly different, and significantly increased with the progression in the order of class IV group> class III group> class II group (F=10.012,13.582,P<0.01);accordingtoLVEF=45%asthecut-offpoint,patientsweredividedintoLVEFdecreasegroupsandLVEFretentiongroup,formergroup'sRDWandBNPweresignificantlyhigherthanthelattergroup(RDW:16.4%±1.6%vs. 14.2%±1.5%,P<0.01;BNP: 643ng/L±168ng/Lvs. 232ng/L±113ng/L);accordingtoBNPlevels,heartfailurepatientsweredividedintolow,medium,andhighBNPgroup,highBNPgroup'sRDW(16.2±1.4)%wassignificantlyhigherthanthatofmedium(15.2±0.9) %,andlowlevelgroup(13.7±1.1)% (q=18.2,45.82,P<0.01);correlationanalysisshowedRDWsignificantlypositivecorrelatedwithBNP(r=0.323 8,P<0.01),andnegativelyrelatedwithLVEF(r=-0.218,P<0.01).Conclusion RDW was significantly increased in NYHA advanced class of the heart function, LVEF decreased and high BNP elderly patients, and was positively correlated with BNP and negatively correlated with LVEF, suggesting that RDW can be used as a convenient and useful auxiliary index assessment of the severity of heart failure in the elderly.

Red blood cell distribution width;Brain natriuretic peptide;Heart failure;Left ventricular ejection fraction

241001 蕪湖，皖南醫學院附屬弋磯山醫院檢驗科(宋駿)，老年科(王德國、陳堃、王安才)，超聲影像科(魯柯兵)

2014-10-01)