血漿置換聯(lián)合血液灌流治療肝衰竭的療效觀察

魯艷玲，張曉娟，馬建奇，劉志永

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血漿置換聯(lián)合血液灌流治療肝衰竭的療效觀察

魯艷玲，張曉娟，馬建奇，劉志永

目的 探討血漿置換(PE)聯(lián)合血液灌流對肝衰竭患者臨床癥狀及血清生化指標(biāo)的影響，并觀察其臨床療效，評估其安全性。方法 肝衰竭患者80例根據(jù)治療方法不同分為3組，應(yīng)用PE聯(lián)合血液灌流35例(聯(lián)合組)，單純應(yīng)用PE治療25例(PE組)，僅予綜合內(nèi)科治療20例(內(nèi)科組)，比較3組患者的臨床癥狀及相關(guān)實驗室血液生化指標(biāo)包括血清總膽紅素(TBil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、凝血酶原時間(PT)和凝血酶原活動度(PTA)之間的差異。結(jié)果 治療后3組患者臨床癥狀均有不同程度改善；聯(lián)合組有效率為60.0%(21/35)、PE組為52.0%(13/25)、內(nèi)科組為30.0%(6/20),聯(lián)合組、PE組分別與內(nèi)科組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.82、3.59，P均<0.05)；聯(lián)合組、PE組和內(nèi)科組治療后TBil、ALT、AST、PT和PTA等均有明顯下降(t=6.72、7.05、6.43、7.98、4.37；t=6.04、4.37、5.82、6.19、5.85；t=3.11、2.08、2.75、2.32、3.33，P均<0.01)；聯(lián)合組和PE組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(q=1.89、1.26、1.74、1.38、1.44，P均>0.05)，但2組與內(nèi)科組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(q=2.87、3.49、3.33、4.82、6.77；q=3.88、3.97、3.85、4.10、7.16，P均<0.01)；聯(lián)合組出現(xiàn)口周麻木、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率(21.55%、24.14%)低于PE組(41.84%、46.94%)(χ2=4.78、5.83，P均<0.01)。結(jié)論 血漿置換聯(lián)合血液灌流治療肝衰竭，不僅能有效改善患者肝功能，而且能節(jié)省血漿用量，降低口周麻木、血漿過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高安全性，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

血漿置換;血液灌流;肝衰竭；療效

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.03.011

肝衰竭是多種因素導(dǎo)致肝細(xì)胞大量壞死的嚴(yán)重肝臟損害，以出現(xiàn)凝血功能障礙、肝性腦病、黃疸以及腹水等為主要表現(xiàn)的臨床癥候群[1]。該病是所有肝病類型中病情最兇險、病死率最高的病癥之一, 進(jìn)展迅速，預(yù)后極差，而針對該病選擇合理的治療方案，提高該病的生存率，是臨床醫(yī)師最需解決的問題之一。近年來，人工肝技術(shù)在國內(nèi)外迅速發(fā)展，臨床應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大，成為急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭、全身炎性反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙等嚴(yán)重疾患最為重要而有效的治療方法[2]。現(xiàn)采用血漿置換(plasma exchange, PE)聯(lián)合血液灌流治療肝衰竭，探討其療效，評估其安全性，為今后聯(lián)合應(yīng)用治療肝衰竭提供理論依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月—2013年12月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療的肝功能衰竭患者80例，均符合2006年“肝衰竭診療指南”中急性肝功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中急性肝功能衰竭39例，亞急性肝功能衰竭26例，慢加急性肝功能衰竭12例，慢性肝功能衰竭3例。病因診斷為慢性乙型肝炎病毒感染43例，急性乙型肝炎病毒感染2例，甲型肝炎病毒感染2例，戊型肝炎病毒感染3例，丙型肝炎病毒感染1例，乙型肝炎病毒感染合并甲型肝炎病毒感染1例，乙型肝炎病毒感染合并戊型肝炎病毒感染1例，乙型肝炎病毒感染/酒精性肝炎1例，藥物性肝炎3例，酒精性肝炎2例，原因不明21例。80例根據(jù)治療方法不同分為3組：聯(lián)合組35例，男25例，女10例，年齡30～71(42.2±11.9)歲，病程2～32(15±4)個月；PE組25例，男16例，女9例，年齡31～69(41.8±10.8)歲，病程3～40(16±6)個月；內(nèi)科組20例，男12例，女8例，年齡31～68(44.1±11.5)歲，病程3～37(15±6)個月。3組患者在性別、年齡及病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 80例患者入院后均進(jìn)行常規(guī)血液生化檢查、內(nèi)科綜合治療(復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、前列地爾、氨基酸等靜脈滴注)和護(hù)理。聯(lián)合組同時給予血漿置換聯(lián)合血液灌流治療，先進(jìn)行血液灌流，約2 500～3 500 ml，術(shù)后行PE術(shù)，每次置換1 200～1 400 ml并補充等量的新鮮冰凍血漿，共治療116例次，其中1次3例，2～4次27例，5次以上5例。PE組單純應(yīng)用血漿置換治療，每次血漿置換量2 500～3 500 ml并補充等量的新鮮冰凍血漿，共治療98次，其中1次3例，2～4次17例，5次以上5例。設(shè)備為日本Fresenius4008型血漿置換治療儀及相應(yīng)的配套管路、Hemodialysis P2S型血漿分離器，患者置于具有持續(xù)空氣消毒和室溫控制的人工肝治療室內(nèi)，持續(xù)中/低流量吸氧和心電監(jiān)護(hù)，于股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈行置管建立循環(huán)回路，使用血透機(jī)及血漿分離器進(jìn)行血漿分離，分離前常規(guī)應(yīng)用地塞米松5 mg靜脈注射預(yù)防過敏反應(yīng)。血液泵流速80～100 ml/min。酌情5～7 d進(jìn)行1次。內(nèi)科組20例僅給予內(nèi)科綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床癥狀及體征：對比各組治療前后的精神狀況、黃疸、乏力、食欲減退、腹脹、失眠等；(2)血液生化指標(biāo)：對比各組治療前后的血清總膽紅素(TBil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、凝血酶原時間(PT)和凝血酶原活動度(PTA)的變化；(3)不良反應(yīng)。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4](1)有效：治療后乏力、納差、腹脹等癥狀明顯改善，黃疸明顯減輕，神志明顯改善，TBil下降>40%；(2)無效：治療后臨床癥狀及體征無明顯變化，生化指標(biāo)無明顯改善，或病情繼續(xù)加重，神志惡化。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效PE組和聯(lián)合組能明顯緩解患者的臨床癥狀與體征，改善食欲及精神狀態(tài)，減輕乏力及腹脹等，黃疸一般2～3d后明顯改善，而內(nèi)科組臨床癥狀緩解緩慢，治療時間較長，部分患者的臨床癥狀改善不明顯。聯(lián)合組有效率60.0%(21/35)，PE組有效率52.0%(13/25)，內(nèi)科組有效率30.0%(6/20),聯(lián)合組、PE組分別與內(nèi)科組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.82、3.59，P<0.05)，聯(lián)合組與PE組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 血清生化指標(biāo)變化 與治療前比較，3組治療后TBil、ALT、AST、PT和PTA均降低(聯(lián)合組t=6.72、7.05、6.43、7.98、4.37；PE組t=6.04、4.37、5.82、6.19、5.85；內(nèi)科組t=3.11、2.08、2.75、2.32、3.33，P均<0.01)；治療后聯(lián)合組與PE組生化指標(biāo)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(q=1.89、1.26、1.74、1.38、1.44，P均>0.05)，聯(lián)合組與內(nèi)科組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(q=2.87、3.49、3.33、4.82、6.77，P均<0.01)，PE組與內(nèi)科組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(q=3.88、3.97、3.85、4.10、7.16，P均<0.01)。見表1。

表1 各組肝衰竭患者治療前后各項指標(biāo)比較

注:與治療前比較，aP<0.01；與內(nèi)科組治療后比較，bP<0.01

2.3 不良反應(yīng) 聯(lián)合組116例次治療中,出現(xiàn)口周或手足麻木25例次(21.55%)，皮膚瘙癢、皮疹等28例次(24.14%)，胸悶3例次(2.59%),一過性血壓過低2例次(1.72%)。PE治療組98例次治療中,出現(xiàn)口周麻木41例次(41.83%)，皮膚瘙癢、皮疹等46例次(46.94%)，胸悶4例次(4.08%),一過性血壓過低2例次(2.04%)。2組出現(xiàn)口周麻木和皮膚過敏等不良反應(yīng)的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.78、5.83，P均<0.05)。未見寒戰(zhàn)、過敏性休克、出血傾向、急性溶血、血小板下降等嚴(yán)重不良反應(yīng)。不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后癥狀均緩解。

3 討 論

肝功能衰竭癥候險惡，預(yù)后極差，常規(guī)的內(nèi)科綜合治療很難在短期內(nèi)迅速緩解肝功能，因此，人工肝技術(shù)的出現(xiàn)能暫時改善肝細(xì)胞大量壞死導(dǎo)致的代謝紊亂，并有效清除體內(nèi)聚積的毒物，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì)胞再生、肝功能恢復(fù)創(chuàng)造時機(jī)[2]。

血液灌流是將患者血液泵入裝有固態(tài)吸附劑的血液灌流器中，選擇性吸附與蛋白質(zhì)結(jié)合的膽紅素、氨基酸等有毒代謝產(chǎn)物，然后再重輸回體內(nèi)的一種治療方法。血漿置換是指患者體內(nèi)血漿與體外新鮮血漿進(jìn)行置換，去除有毒代謝產(chǎn)物，補充白蛋白、凝血因子等多種活性物質(zhì)的一種方法[5]。PE作為一種有效的肝替代手段，為肝功能衰竭患者的肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)、以及為肝移植贏得寶貴的時間，因此，PE是目前治療肝功能衰竭的經(jīng)典方法。但PE有其不足之處，單純應(yīng)用血漿置換，不僅需要臨床上大量的新鮮冰凍血漿的儲備，而且由于來源于不同供血者的血漿，會增加患者發(fā)生輸血反應(yīng)的風(fēng)險，或?qū)е伦陨砻庖吖δ芪蓙y、未知感染等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[6，7]。新鮮的冰凍血漿往往含有較多的枸櫞酸鹽，快速置換過程中容易發(fā)生枸櫞酸中毒[8]。血漿置換后在血漿中會失去白蛋白、促肝細(xì)胞生長因子等有益成分，可能會影響到肝細(xì)胞再生的遠(yuǎn)期療效等[9]。已有多數(shù)學(xué)者單獨進(jìn)行血漿置換或單獨進(jìn)行血液灌流應(yīng)用于肝功能衰竭，但由于單獨使用臨床效果有限，治療效果往往有不盡如人意的地方。本研究通過聯(lián)合應(yīng)用血漿置換和血液灌流，提示聯(lián)合治療可以彌補單一治療的缺陷，同時降低血漿置換量，減少輸血反應(yīng)等不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了治療安全性。

本結(jié)果表明，PE組和聯(lián)合組能明顯緩解患者的臨床癥狀與體征，改善食欲及精神狀態(tài)，減輕乏力及腹脹等，明顯改善黃疸，而內(nèi)科組臨床癥狀緩解緩慢，治療時間較長，部分患者的臨床癥狀改善不明顯。由此可見，與傳統(tǒng)的內(nèi)科綜合治療相比，PE治療或PE聯(lián)合血液灌流治療能有效縮短臨床癥狀改善時間，明顯改善臨床癥狀，有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，如術(shù)前輕度肝性腦病者，術(shù)后精神、意識均明顯改善，這與相關(guān)報道結(jié)果一致[10～12]。本研究從常規(guī)的生化血液指標(biāo)來看，各組治療前后相比，各項指標(biāo)均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。聯(lián)合組和PE組分別與內(nèi)科組相比，療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上的PE治療或PE聯(lián)合血液灌流治療均較單純內(nèi)科治療效果好，能夠快速消除體內(nèi)的有毒代謝產(chǎn)物，同時補充有效的生物活性物質(zhì)，為肝細(xì)胞再生爭取了時間，這可能是經(jīng)過PE治療或PE聯(lián)合血液灌流治療療效比單純內(nèi)科治療較好的原因，此結(jié)果與部分學(xué)者的報道一致[13]。有學(xué)者報道終末期肝病模型(modelforend-stageliverdisease,MELD)評分可以預(yù)測PE治療肝功能衰竭效果，MELD評分在30～39分，PE治療可顯著降低肝功能衰竭患者的病死率，MELD分?jǐn)?shù)≥40分，則PE治療不改變病死率[14]。可見，PE的治療能為肝功能的恢復(fù)和肝細(xì)胞再生、以及為肝移植贏得時間，但不能改變嚴(yán)重肝病患者的預(yù)后。

與PE組相比，聯(lián)合組出現(xiàn)口周麻木和皮膚過敏等不良反應(yīng)的發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。冰凍血漿中的抗凝劑為枸櫞酸鈉，快速置換過程中可以與血液中的鈣離子結(jié)合，致使血鈣濃度降低，極易發(fā)生枸櫞酸中毒，有的患者出現(xiàn)口周、舌、手足麻木及針刺感，重者出現(xiàn)手足抽搐，血漿過敏反應(yīng)是PE術(shù)中常見的并發(fā)癥，除各種過敏源外，與供血血漿中抗白細(xì)胞抗體有關(guān)。因此，如果單純行PE治療，需要大量的不同供血者的血漿，會大大增加患者過敏反應(yīng)的發(fā)生率[15～17]。本研究結(jié)果說明PE聯(lián)合血液灌流能減少大量異體血漿輸入引起的過敏反應(yīng)，提高PE治療的安全性。此研究結(jié)果與唐黎等[18]的研究結(jié)果相似，其對469例肝衰竭患者進(jìn)行人工肝治療，發(fā)現(xiàn)單用血漿置換在改善肝功能、凝血功能方面優(yōu)于血漿置換聯(lián)合血漿灌注，但可導(dǎo)致治療后血鈉升高、血鉀降低，血小板及血紅蛋白下降，中性粒細(xì)胞升高。血漿置換聯(lián)合血漿灌流治療后上述不良反應(yīng)減少。

綜上所述，血漿置換聯(lián)合血液灌流治療肝功能衰竭，不僅能有效改善患者肝功能，而且節(jié)省血漿用量，降低PE過程中大量血漿應(yīng)用導(dǎo)致的枸櫞酸中毒、過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)，提高安全系數(shù)，具有較好的應(yīng)用價值，值得臨床進(jìn)一步推行和應(yīng)用。

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Combined plasma exchange and hemoperfusion in the treatment of liver failure

LUYanling*,ZHANGXiaojuan,MAJianqi,LIUZhiyong.

*DepartmentofInternalMedicine,RedCrossHospital,Shenyang110003,China

Objective To investigate the effect of plasma exchange (PE) combined hemoperfusion on the clinical symptoms of liver failure and serum biochemical indicators, assessing its safety.Methods 80 cases of liver failure patients were divided into three groups, the joint application of PE hemoperfusion in 35 cases (combination group), simple application of the treatment in 25 cases of PE (PE group), only to comprehensive medical treatment in 20 cases (medical group), three groups of patients’ clinical symptoms and laboratory blood parameters related to serum total bilirubin(TBil),alanine amino-transferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), prothrombin time (PT) and prothrombin activity (PTA) were compared.Results After treatment ,clinical symptoms of three groups of patients were improved; effective rate of joint group was 60.0% (21/35), PE group was 52.0% (13/25), internal medicine group was 30.0% (6/20), the combined group, PE groups showed significant difference to the medical group (χ2=3.82,χ2=3.59,P<0.05);thecombinedgroup,PEgroupandthemedicaltherapygroupaftertreatment,TBil,ALT,AST,PTandPTA,etc.havedecreased(t=6.72,t=7.05,t=6.43,t=7.98,t=4.37;t=6.04,t=4.37,t=5.82,t=6.19,t=5.85;t=3.11,t=2.08,t=2.75,t=2.32,t=3.33,P<0.01);thecombinationgroupandPEgroupsshowednosignificantdifference(q=1.89,q=1.26,q=1.74,q=1.38,q=1.44,P>0.05),butthetwogroupstothemedicalgroupshowedsignificantdifferences(q=2.87,q=3.49,q=3.33,q=4.82,q=6.77;q=3.88,q=3.97,q=3.85,q=4.10,q=7.16,P<0.01);combinedgroup’sperioralnumbness,itchingandotheradversereactionsincidence(21.55%, 24.14%)lowerthanthePEgroup(41.84%, 46.94%) (χ2= 4.78,χ2=5.83,P<0.01).Conclusion Plasmapheresis combined hemoperfusion for treatment of liver failure, not only can effectively improve liver function, and also can save the amount of plasma, reduce the incidence of perioral numbness, plasma allergic reactions and other adverse reactions, improve security, has better clinical value.

Plasmapheresis; Hemoperfusion; Liver failure; Efficacy

110003 沈陽市紅十字會醫(yī)院內(nèi)科(魯艷玲)； 110001 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥科(張曉娟、馬建奇、劉志永)

2014-12-25)