神經外科病房病原菌感染特點及耐藥性分析

許娜娜 李守霞 許素彥 李曉燕 牛麗輝 趙杰

神經外科病房大多是腦出血﹑腦外傷等患者，而且大多都要進行開顱手術，這類患者相對于普通病房患者來說病情重，且手術復雜，手術部位特殊，因此這類患者在住院期間容易發生感染。而目前我國關于神經外科病房患者的感染特點及其病原菌耐藥性的報道較少，因此臨床醫生在經驗選擇抗菌藥物方面有一定的困難。為了解邯鄲市中心醫院神經外科病房患者的病原菌耐藥情況，本研究對2013年1至12月本院神經外科病房患者送檢的1 709份標本中分離出的1 126株病原菌及其耐藥性進行回顧性分析，以指導臨床合理使用抗菌藥物。報道如下。

1 材料與方法

1.1 標本 我院2013年神經外科住院患者送檢的各類合格的細菌培養標本，同1份標本中檢出≥2株的菌株時按≥2份的標本計算，共培養1 126株病原菌。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定:腦脊液﹑胸腹水等無菌體液標本首先接種肉湯培養基進行增菌培養，報陽后接種血/中國藍雙向平板、巧克力平板及真菌培養基培養后進行分純，痰液等普通標本直接接種培養基培養后挑選可疑菌落，均經生化篩選，用法國梅里埃VITEK-2微生物分析系統進行鑒定。嚴格按《全國臨床檢驗操作規程》進行。

1.2.2 質控菌株:大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923，均由河北省臨檢中心提供。

1.2.3 藥物敏感性試驗:采用K-B瓊脂紙片擴散法，藥敏試驗結果按照2012年CLSI制定的規則和標準進行判讀。

2 結果

2.1 病原菌的檢出及感染部位分布 1 709份各類合格標本中培養出病原菌1 126株，檢出率65.89%。其中革蘭陰性菌702株，占62.34%;革蘭陽性菌385株，占34.19%;真菌39株，占3.46%。見表1、2。

表1 神經外科患者感染部位分布構成比

表2 我院神經外科患者感染病原菌分布構成比

2.2 耐藥率 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶和頭孢哌酮/舒巴坦保持低于50%的耐藥率。肺炎克雷伯菌對頭孢菌素類、氟喹諾酮類、慶大霉素及加酶抑制劑類的耐藥率均低于大腸埃希菌(P＜0.05)。銅綠假單胞菌對氨基糖甙類(除阿米卡星外)的耐藥率均超過80.00%，對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均低于25.00%。鮑曼不動桿菌對米諾環素的耐藥率低于5.00%，對左氧氟沙星和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均低于15.00%，未出現耐多黏菌素B的菌株，對其他抗生素都保持很高的耐藥率，出現較多的泛耐藥菌株。革蘭陽性菌中的金黃色葡萄球菌對利奈唑烷、復方新諾明、米諾環素的耐藥率均低于20.00%，對青霉素的耐藥率高達97.23%。見表3、4。

2.3 產ESBLs菌及MRSA的檢出 2013年神經外科病房各類標本中分離出產ESBLs肺炎克雷伯菌51株，檢出率為35.45%，產ESBLs大腸埃希菌64株，檢出率48.85%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出216株，檢出率85.08%，未發現耐萬古霉素的葡萄球菌。

3 討論

本研究結果顯示，我院神經外科感染部位主要是下呼吸道感染(78.42%)，其次是顱內感染(14.12%)，與溫燕等［1］的報道一致，但下呼吸道感染率又高于溫燕等［1］的報道。手術切口感染明顯低于前兩者，占3.29%，位居第3位。由于神經外科主要收治高血壓腦出血、顱腦外傷或顱內腫瘤切除術患者，這類患者長期臥床，病情重病程長，侵入性操作多，免疫力低下甚至伴有意識障礙等特點，因此這類患者的下呼吸道感染率居我院神經外科患者感染的第1位。顱內感染在本院神經外科患者感染中位居第2位，可能是因為該類患者大多都要接受復雜的開顱手術，而術后又常會留置引流管或腦脊液漏等［2］。另一個原因可能是因為本研究中腦脊液標本中分離出病原菌149株，而革蘭陽性菌占68.46%，但是金黃色葡萄球菌只有4株，凝固酶陰性葡萄球菌占陽性菌的87.25%，而凝固酶陰性葡萄球菌大多情況考慮為污染菌，確定其是否為致病菌除了要連續多次送檢外還必須結合患者的臨床癥狀進行判定。

表3 2013年我院神經外科患者感染主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率 株(%)

表4 2013年我院神經外科患者感染的金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率 株(%)

調查結果顯示，我院神經外科病房流行菌株依然以G-桿菌(62.34%)為主，其次是G+球菌(34.19%)和真菌(3.46%)，與趙立紅等［3］報道的構成比稍有差異。G-桿菌中，位居前4位的主要病原菌為鮑曼不動桿菌(15.81)、銅綠假單胞菌(15.19%)、肺炎克雷伯菌(12.79%)和大腸埃希菌(11.63%)。病原菌中非發酵菌所占比例超過腸桿菌科細菌，與文獻報道［4］一致，但與谷秀梅等［5，6］的報道不同。我院神經外科患者下呼吸道感染中，金黃色葡萄球菌占病原菌的26.73%居下呼吸道感染病原菌的第1位，銅綠假單胞菌占18.80%，居第2位。下呼吸道標本中分離出的真菌大多都是因為臨床抗菌藥物的不合理應用或用藥時間過長導致的菌群失調［7］。

254株金黃色葡萄球菌中檢出216株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌陽性率達85.08%。金黃色葡萄球菌主要引起下呼吸道感染，其次是手術切口和顱內感染。尚未發現耐萬古霉素、利奈唑烷及替考拉寧金黃色葡萄球菌。結合我院神經外科患者的藥敏結果及專家共識［8］，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的神經外科患者下呼吸道感染推薦應用糖肽類，患者肝功不正常時可考慮用利奈唑烷，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的神經外科患者的顱內感染建議應用萬古霉素單獨或聯合利福平治療，對靜脈治療無效的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌腦膜炎，可以考慮萬古霉素鞘內注射。G-桿菌分別檢出一株耐亞胺培南的大腸埃希菌和耐美羅培南的肺炎克雷伯菌，檢出一株同時耐亞胺培南和美羅培南的大腸埃希菌，未檢出耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌。近年來，由于臨床抗生素的不合理應用導致多重耐藥細菌逐漸增多，與此同時，介導細菌產生多種耐藥特性的各種酶的檢出率也越來越高［5］。而產超廣譜酶是肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產生耐藥的主要機制，因此目前治療這兩種細菌引起的嚴重感染的首選藥物為加酶抑制劑復合制劑及碳青霉烯類抗生素，阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶等可作為備選藥物。而針對耐碳青霉烯類抗菌素的腸桿菌科細菌可考慮用替加環素或粘菌素治療。治療銅綠假單胞菌引起的醫院感染推薦β-內酰胺酶或加酶抑制劑。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率明顯高于2010年鄒明祥等［9］統計的耐藥情況，并高于國內其他相關報道［10］。我院神經外科分離出的鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐＞80%，因此針對鮑曼不動桿菌感染，建議臨床醫生可用多粘菌素類聯合舒巴坦類加酶抑制劑。

我院神經外科病房檢出的病原菌以金黃色葡萄球菌﹑鮑曼不動桿菌﹑銅綠假單胞菌﹑肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主，主要分布于下呼吸道和顱內感染標本，耐藥形勢嚴峻。臨床醫生應在經驗性抗感染治療的同時進行病原學檢查，根據藥敏試驗結果適當調整抗菌藥物。

1 溫燕，唐雙意，蔣霞，等.神經外科醫院感染病原菌的分析及防治對策.廣西醫科大學學報，2013，30:350-352.

2 趙繼宗主編.神經外科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2008. 616.

3 趙立紅，王強，徐明.神經外科重癥監護病房的細菌耐藥性監測.中華醫院感染學雜志，2009，19:2192-2194.

4 王瑞麗，王海玲.156例神經外科下呼吸道感染患者的病原學分析與治療.中華醫院感染學雜志，2012，22:3257-3259.

5 谷秀梅，劉文恩，李虹玲，等.神經外科病房病原菌分布及耐藥性分析.中國感染控制雜志，2012，11:217-220.

6 夏曉影，賈蓓，王群，等.常見革蘭陰性桿菌3年耐藥性監測.中國抗生素雜志，2012，37:783-788.

7 郭宏川，羅毅男，郭永川，等.神經外科醫院感染部位及相關因素的臨床分析.中華醫院感染學雜志，2013，13:640-642.

8 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識.中華實驗和臨床感染病雜志，2010，4:215-223.

9 鄒明祥，梁偉，武文君.長沙地區鮑曼不動桿菌臨床分布特征及耐藥性分析.中國現代醫學雜志，2011，21:826-828.

10 諸林俏，黃晨.鮑氏不動桿菌感染的臨床分布及耐藥性分析.中華醫院感染學雜志，2011，21:1900-1902.