膝周骨腫瘤保肢手術并發癥的探討

才智 馬峰 郭成安 李明 王偉 李猛林

隨著腫瘤化療的不斷發展，特別是新輔助化療方法的應用，保肢手術得到較大的發展，并廣泛應用于臨床。目前60%～80%的患者可以保肢，5年生存率也從不到20%提高到50%～80%［1］。隨著術前術后結合放化療的治療方法的普及，術后各種并發癥的發生發展也產生了相應的變化。回顧秦皇島市海港醫院自2001年3月至2010年3月間，采用單純人工膝關節置換手術治療的膝周骨腫瘤患者32例，及采用人工膝關節置換結合術前術后放化療治療的患者38例。對比分析兩組術后并發癥的發生規律及相應的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共70例，其中男39例，女31例;年齡13～65歲，平均年齡45.3歲;腫瘤部位:脛骨上端21例，股骨下端49例;腫瘤類型:骨巨細胞瘤24例，骨肉瘤30例，軟骨肉瘤16例;腫瘤分期:Enneking分期ⅡA期16例，ⅡB期54例。患者根據治療方法分為2組。單純人工膝關節置換組(A組):32例，男14例，女18例;年齡12～62歲;腫瘤部位:股骨下端20例，脛骨上端12例;腫瘤類型:骨巨細胞瘤16例，骨肉瘤9例，軟骨肉瘤7例;腫瘤分期:Enneking分期ⅡA期12例，ⅡB期20例。人工膝關節置換結合術前術后放化療組(B組):38例，男25例，女13例;年齡13～65歲，平均年齡48.3歲;腫瘤部位:股骨下端29例，脛骨上端9例;腫瘤類型:骨巨細胞瘤8例，骨肉瘤21例，軟骨肉瘤9例;腫瘤分期:Enneking分期ⅡA期4例，ⅡB期34例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備:病例均行關節及胸部X線檢查，關節局部CT、MRI檢查，必要的行全身骨掃描，判斷骨腫瘤的范圍及有無肺轉移。行病理活檢術或活檢穿刺明確診斷。術前放化療組給予規定療程放化療治療。

1.2.2 手術方法:采用人工膝關節置換手術治療。骨巨細胞瘤患者采用個體定制型腫瘤型人工膝關節假體。骨肉瘤及軟骨肉瘤患者，采用旋轉鉸鏈型膝關節假體。對于有軟組織侵犯的惡性骨腫瘤患者，依據CT及MRI掃描結果判斷腫瘤切除范圍。按照“無瘤技術”要求操作。脛骨上端骨腫瘤破壞伸膝裝置的，行腓腸肌內側頭肌瓣轉移覆蓋假體，與髕韌帶重建伸膝裝置。

1.3 統計學分析 應用SPSS 18.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種保肢手術方式的腫瘤并發癥統計 A組32例，隨訪12～60個月，發生并發癥的類型及例數:(1)局部復發:腫瘤分期均為ⅡB期，4例骨巨細胞瘤患者帶瘤生存。6例骨肉瘤及3例軟骨肉瘤患者局部復發，行截肢手術治療。(2)腫瘤遠處轉移:發生肺轉移及廣泛骨轉移6例，于術后6～12個月死亡。B組38例，隨訪12～60個月，發生并發癥的類型及例數:(1)局部復發:腫瘤分期均為ⅡB期，3例均為骨巨細胞瘤患者帶瘤生存。2例骨肉瘤及1例軟骨肉瘤患者局部復發，最終選擇截肢手術治療。(2)腫瘤遠處轉移:發生肺轉移及廣泛骨轉移8例，于術后3～12個月死亡。B組的腫瘤局部復發率明顯低于A組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩種保肢手術方式的手術并發癥統計 A組手術并發癥情況:(1)感染:術后1個月內發生，共4例，均位于脛骨上端，通過病灶清創、抗炎藥物灌洗及二次皮瓣手術獲得愈合。(2)骨折:共2例于術后6個月內，因外傷致股骨下端骨折，重新內固定1年后骨折愈合滿意。(3)下肢深靜脈血栓:共3例，于術后2周內及時發現，經溶栓治療后效果滿意。(4)腓總神經損傷:1例，為脛骨上端骨巨細胞瘤患者，因術中神經牽拉致術后腓總神經麻痹，6個月后恢復滿意。B組手術并發癥情況:(1)感染:術后1個月內發生，共7例，均位于脛骨上端，通過病灶清創、抗炎藥物灌洗及二次皮瓣手術獲得愈合。(2)骨折:共2例于術后8個月內，因外傷致股骨下端滅活骨段骨折，重新內固定1年后骨折愈合滿意。(3)下肢深靜脈血栓:共16例，于術后2周內及時發現，經溶栓治療后12例效果滿意，4例下肢腫脹影響功能鍛煉。(4)腓總神經損傷:1例，為脛骨上端骨肉瘤患者，因腫瘤浸潤神經，足背伸功能無法恢復。兩組保肢手術方式在手術并發癥的發生中，結合放化療組在下肢深靜脈血栓形成發生率高于單純置換組(P＜0.05)，其余差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩種保肢手術方式的腫瘤并發癥統計 例(%)

表2 兩種保肢手術方式的手術并發癥統計 例(%)

3 討論

膝周骨腫瘤保肢手術的并發癥出現率較高，腫瘤并發癥有局部復發、遠處轉移。手術并發癥有切口感染、骨折、下肢深靜脈血栓形成、腓總神經損傷等。一般認為保肢術后復發率為10%～20%［2］，保肢術后局部復發有腫瘤骨復發，但多見于局部軟組織及鄰近組織的復發。經過本次研究，對于膝周骨腫瘤的保肢手術治療，尤其對于Enneking分期ⅡB期骨巨細胞瘤、骨肉瘤及軟骨肉瘤，行人工膝關節假體置換，并結合術前術后放化療，可減少骨腫瘤的局部復發率［3，4］。但對化療反應欠佳者，保肢后局部復發率相應增高［5］。外科切除邊緣和腫瘤對放化療的反應是決定腫瘤局部復發的兩個最主要因素。對于高侵襲性腫瘤，未進行術前放化療或對放化療反應不敏感的，截骨平面應擴大至腫瘤邊緣以外5 cm，軟組織切除邊緣為反應區以外1～5 cm［6］。

骨肉瘤及軟骨肉瘤患者，最常見為術后肺部轉移。行術前術后放化療，對于不敏感的惡性骨腫瘤患者，療效欠佳。如因術后患者機體條件不佳、經濟條件所限，未能及時完成術后正規放化療治療，是造成患者肺轉移和死亡的重要因素。感染是人工膝關節置換手術后最兇險的并發癥。為積極預防術后感染，除了要重視嚴格術中無菌操作，預防應用抗生素以外。筆者認為，更應當重視良好的皮膚軟組織修復重建，特別是脛骨近端，進行腓腸肌內側頭肌瓣覆蓋假體前方，并與外側脛前肌腱縫合形成的軟組織覆蓋，可有效促進切口愈合和預防感染。術后發生骨折病例，多發于術后6～9個月內，尤其以股骨遠端易在外力作用下形成骨折。開展CPM功能鍛煉的時間應因人而異。骨折的處理可通過植骨、附加鋼板內固定、再次假體置換等方法治療。行術前術后放療的患者，人工膝關節置換術后，較易形成下肢深靜脈血栓。除常規預防性使用防栓藥物，術后行下肢充氣靜脈泵治療以外，必要時應在術前行下肢血管彩超、血管造影、或DSA檢查，以評估形成深靜脈血栓的風險。術前詳細的查體及影像學檢查可判斷腫瘤浸潤神經情況。術中對腓總神經的保護是避免損傷的關鍵。腓總神經麻痹多數可于術后6個月內恢復。

隨著骨腫瘤內外科治療的進展，特別是新型輔助放化療、以及瘤體滅活技術的廣泛應用，改變了以前截肢為主的手術方法［7］。但保肢手術治療，也存在許多并發癥，較單純采用人工關節置換術，一些并發癥的發生率甚至有所提高，需要我們在今后的診治中進一步研究探討。

1 Branwell VH.The role of chemotherapy in the management of nonmetastatic operable extremity osteosarcooma.Semin Oncol，1997，24:561-571.

2 董揚，施忠明，眭述平，等.四肢惡性骨腫瘤功能重建后的并發癥防治.實用骨科雜志，2007，13:722-723.

3 Biau D，Faure F，Katsahian S，et al.Survival of total knee replacement with a megaprosthesis after bone tumor resection.J Bone Joint Surg Am，2006，88:1285-1293.

4 楊迪生，葉招明.肌肉骨骼系統惡性腫瘤的化療.中華骨科雜志，2006，26:860-861.

5 Bacci G，Ferrari S，Lari S，et al.Osteosarcoma of the limb:amputation or limb salvage in patients treated by neoadjuvantchemotherapy.J Bone JointSurg Br，2002，84:88-92.

6 吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學.第6版.北京:人民衛生出版社，1999.2160-2193.

7 盧世璧.加深對骨肉瘤保肢的認識.促進保肢手術規范化.中華骨科雜志，2000，7:389.