腹腔鏡手術聯合米非司酮治療子宮內膜異位癥的療效及安全性研究

楊青春

子宮內膜異位癥(endometriosis，EM)是一種育齡期女性常見的婦科良性疾病，該病發病率逐年升高且具有侵襲、轉移等惡性行為，患者主要癥狀有進行性痛經、腰骶痛、月經異常及不孕等，嚴重影響患者生活質量［1，2］。目前，腹腔鏡手術是EM的首選治療手段，但其具有病灶清除不徹底及術后易復發的缺點，這是造成手術失敗的主要原因［3］。因此腹腔鏡手術聯合藥物治療的方法受到越來越多學者的重視。本研究旨在觀察腹腔鏡手術聯合米非司酮治療EM的療效及對患者受孕率、血清性激素水平、卵巢儲備功能、子宮內膜的影響，為疾病的臨床治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年1月我院婦產科收治的需經腹腔鏡手術治療的EM患者90例。所有患者均具有腰骶痛、進行性痛經癥狀、人工流產或不孕史，盆腔檢查可觸及子宮后壁或宮骶韌帶的觸痛結節，B超檢查證實為子宮內膜異位囊腫，術中可見紫藍色粘連結節等，術后經病理確診為EM。排除標準:(1)急慢性感染者;(2)惡性腫瘤患者;(3)合并子宮腺肌癥、子宮肌瘤患者;(4)合并嚴重心腦血管疾病及肝腎疾病患者;(5)近期服用過性激素類藥物者。隨機分為對照組和觀察組，每組45例，2組年齡、病程、體重指數(BMI)、合并不孕、R-AFS分期等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=45

1.2 治療方法 2組患者均于月經結束3～7 d后行腹腔鏡手術。采用氣管內插管全麻處理，建立氣腹后置入腹腔鏡，探查盆腔病灶分布部位及與周圍臟器粘連程度，觀察子宮大小及輸卵管外形，根據R-AFS評分明確病變嚴重程度。切除異位病灶同時對盆腔進行粘連松解以恢復其解剖結構，腹膜、骶韌帶、子宮異位病灶直接行電凝處理，破壞病灶。卵巢內膜異位病灶行剝除術或附件切除術，輸卵管積液及遠端阻塞合并不孕者采用輸卵管通液術、輸卵管造口術及成形術處理。手術結束后用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗盆腔，涂抹透明質酸鈉避免盆腔粘連。常規給予抗生素3 d。在此基礎上，觀察組術后第3天開始給予口服米非司酮片(25 mg/片，北京紫竹藥業有限公司，批號100415)，12.5 mg/次，1次/d，療程為6個月。定期復查患者肝腎功能，觀察2組患者治療效果、受孕情況及復發相關指標變化情況。

1.3 觀察指標 (1)手術指標:手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后體溫、平均住院時間;(2)疼痛評分:采用疼痛量表-視覺模糊量表評分法(VAS)評價患者術后痛經、性交痛、慢性盆腔痛程度;(3)血清性激素水平:抽取患者清晨空腹靜脈血10 ml，3 000 r/min離心10 min，取上清，-80℃保存備用。采用7080全自動生化分析儀(日本日立公司)測定血清促卵泡成熟素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平;(4)受孕率:術后所有患者均隨訪1年，記錄妊娠情況; (5)藥物不良反應:每個月檢查血尿常規及肝腎功能，觀察并記錄皮疹、頭暈乏力、胃腸道反應、肝腎功能異常、關節痛等藥物不良反應情況。

1.4 療效判定標準 (1)顯效:月經紊亂、痛經、盆腔痛等臨床癥狀體征完全消失，B超檢查未發現盆腔包塊，婦科檢查無陽性體征，血液指標正常;(2)有效:月經紊亂、痛經、盆腔痛等臨床癥狀體征明顯減輕，B超檢查未發現盆腔包塊，婦科檢查無陽性體征，血液指標明顯改善;(3)無效:月經紊亂、痛經、盆腔痛等臨床癥狀體征無改善或進行性加重，B超檢查可見盆腔包塊，婦科檢查呈陽性體征，血液指標無改善。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統計學分析 應用SPSS 10.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術情況比較 與對照組比較，觀察組手術時間短，術中出血量少，肛門排氣早，差異有統計學意義(P＜0.05);2組術后體溫、平均住院時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組手術情況比較n=45，±s

表2 2組手術情況比較n=45，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 手術時間(min) 術中出血量(min) 肛門排氣時間(min) 術后體溫(℃) 平均住院時間(d)對照組97±15 180±17 25±4 37.8±0.4 5.9±1.1觀察組 73±11* 116±15* 18±3*37.9±0.6 5.7±1.1

2.2 2組臨床療效比較 對照組和觀察組總有效率分別為75.56%、93.33%，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。對照組術后1年受孕8例，受孕率為17.78%，觀察組術后1年受孕15例，受孕率為33.33%，觀察組術后受孕率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較 n=45，例

2.3 2組疼痛情況比較 觀察組術后慢性盆腔痛、痛經、性交痛VAS評分均較對照組顯著降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組疼痛情況比較 n=45，分，±s

表4 2組疼痛情況比較 n=45，分，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 VAS評分慢性盆腔痛 痛經 性交痛對照組4.56±0.37 5.62±0.42 3.82±0.31觀察組 2.17±0.15* 4.28±0.23* 2.06±0.24*

2.4 2組血清性激素水平比較 2組治療前FSH、LH、E2水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組治療后FSH、E2水平均有不同程度下降，LH水平均有不同程度升高，差異有統計學意義(P＜0.05);但觀察組以上指標改善程度更大，與對照組治療后比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

2.5 2組卵巢儲備功能比較 2組治療前卵巢儲備功能比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組治療后卵巢儲備功能均有不同程度改善，差異有統計學意義(P＜0.05);但觀察組以上指標改善程度更大，與對照組治療后比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表6。

表5 2組血清性激素水平比較 n=45，±s

表5 2組血清性激素水平比較 n=45，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 FSH(μg/L) LH(U/L) E2(pmol/ml)對照組治療前 9.8±1.4 6.3±1.0 253±40治療后 8.2±1.2* 8.1±1.3* 217±32*觀察組治療前 10.1±1.6 6.5±1.1 248±41治療后 7.1±1.0*# 10.4±1.5*# 171±26*#

表6 2組卵巢儲備功能比較 n=45，±s

表6 2組卵巢儲備功能比較 n=45，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 卵巢大小(mm) 卵泡竇卵泡數(個)對照組治療前 4.5±0.5 4.6±0.6治療后 3.9±0.5* 6.4±1.0*觀察組治療前 4.6±0.6 4.5±0.6治療后 3.1±0.5*# 8.5±1.3*#

2.6 2組子宮活動度、子宮內膜厚度比較 2組治療前子宮活動度、子宮內膜厚度比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組治療后子宮活動度、子宮內膜厚度均有不同程度減少，差異有統計學意義(P＜0.05);但觀察組以上指標改善程度更大，與對照組治療后比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表7。

2.7 2組復發情況比較 治療后隨訪1年，觀察組疑似復發病例3例，復發率為6.67%，對照組疑似復發病例12例，復發率為26.67%，觀察組復發率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表8。

表7 2組子宮活動度、子宮內膜厚度比較n=45，±s

表7 2組子宮活動度、子宮內膜厚度比較n=45，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 子宮活動度 子宮內膜厚度(cm)對照組治療前 1.39±0.22 0.42±0.07治療后 0.96±0.15* 0.32±0.06*觀察組治療前 1.43±0.23 0.43±0.07治療后 0.52±0.08*# 0.24±0.04*#

表8 2組復發情況比較 n=45，例(%)

2.8 2組不良反應比較 治療期間觀察組出現惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反應1例，頭暈、乏力癥狀1例，潮熱癥狀1例，谷丙轉氨基酶升高1例，藥物不良反應發生率為8.89%(4/45)。對照組出現陰道出血2例，頭暈、乏力癥狀1例，體重增加1例，潮熱癥狀1例，關節痛癥狀2例，丙氨酸氨基轉移酶升高1例，藥物不良反應發生率為17.78%(8/45)。觀察組不良反應發生率較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。2組患者采用對癥處理后以上癥狀均消失。

3 討論

EM是子宮內膜樣組織出現在子宮外其他部位，是好發于育齡期女性的常見、慢性婦科疾病，該病具有侵襲性強、易復發的特點，是不孕癥的主要發病原因之一，對患者生育能力和生活質量均造成嚴重影響［1，2］。因此，清除異位病灶、緩解疼痛、降低復發率及改善患者生育功能是臨床治療EM的主要目的。目前，腹腔鏡手術切除雙側卵巢是EM的首選治療手段，具有療程短、病灶定位清晰的優勢，但由于病灶具有增生、浸潤、種植等特性，且手術清除過程中容易破裂導致清除不徹底等因素導致術后復發率高達50%，不良反應也多。這主要與手術造成的卵巢內分泌功能紊亂有關。研究顯示腹腔鏡手術聯合藥物治療EM能有效清除術后殘存病灶、降低復發率及提高妊娠率［4］。

米非司酮是臨床常用于術后輔助治療EM的激素類藥物，該藥是一種新型孕激素受體拮抗劑，作用于丘腦-垂體-卵巢軸導致FSH、E2、P分泌減少，通過抑制異位內膜雌、孕激素受體的表達抑制卵巢功能及卵泡發育，并促進卵泡閉鎖，后者導致雌激素水平降低，進而促進子宮內膜細胞退化、凋亡及子宮內膜萎縮，這些作用均有助于患者痛經等EM癥狀的緩解［5］。本研究結果顯示，治療6個月后觀察組總有效率及1年受孕率均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，與顧珍珍［6］報道一致，說明米非司酮不僅治療效果好，且能夠提高妊娠成功率。另外患者術后復發率明顯低于對照組，提示米非司酮對疾病的遠期治療效果也較好。米非司酮的這些治療作用與其對性激素水平的調控作用有關。本研究結果顯示，與治療前相比，2組血清FSH、E2均明顯降低，LH均明顯升高，且觀察組FSH、E2、LH改善程度優于對照組，說明米非司酮能明顯調節血清性激素水平、抑制子宮內膜增生及促進子宮內膜萎縮，從而改善盆腔癥狀及體征，且米非司酮對卵巢儲備功能無明顯影響，避免了低雌激素產生的不良反應，從而改善患者生育能力及生活質量。

總之，本研究結果表明腹腔鏡手術聯合米非司酮治療EM療效確切，能夠明顯提高臨床治療效果及術后妊娠率，改善患者癥狀體征，降低復發率，且無明顯不良反應。因此，腹腔鏡手術聯合米非司酮治療EM的綜合應用價值高，在提高療效、控制復發、改善妊娠結局等方面均發揮著積極治療作用。

1 Stilley JA，Birt JA，Sharpe-Timms KL.Cellular and molecular basis for endometriosis-associated infertility.Cell Tissue Res，2012，349:849-862.

2 Gregoric P，Doklestic K，Pandurovic M，et al.Distal ileal endometriosis as a cause of ileus:a case report.Srp Arh Celok Lek，2012，140:225.

3 Orbuch IK，Atkin R，Filmar G，et al.Laparoscopic resection of endometriosis in a patient with a ventriculoperitoneal shunt using the LapDisc.J Minim Invasive Gynecol，2010，17:107-109.

4 Shao R，Cao S，Wang X，et al.The elusive and controversial roles of estrogen and progesterone receptors in human endometriosis.Am J Transl Res，2014，6:104-113.

5 Guo SW，Liu M，Shen F，et al.Use of mifepristone to treat endometriosis: a review of clinical trials and trial-like studies conducted in China. Womens Health(Lond Engl)，2011，7:51-70.

6 顧珍珍.腹腔鏡聯合米非司酮治療子宮內膜異位癥的療效及對MMP-9、TIMP-1的影響.中國婦幼保健，2015，30:1125-1126.