入院早期檢測血小板平均體積在老年AECOPD患者近期預后中的臨床意義

姚建輝

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人呼吸系統系疾病中最常見多發病之一，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是患者病情的進一步急性進展，不僅加重了患者的醫療負擔，也直接影響了患者的生活質量及預后，如何盡早評估AECOPD病情及預后進而給予早期干預仍是臨床關注的重點［1］。血小板平均體積(MVP)是反映血小板生成率及血小板功能的重要指標，多項研究均證實了MVP在糖尿病、心血管疾病、腦中風、感染性疾病等患者中均有一定程度的升高，并且與此類相關疾病的病情嚴重程度及預后密切相關［2-4］，但MVP對于AECOPD的預后評估目前鮮有報道。本研究通過檢測入院時老年AECOPD患者的MVP，旨在評估其對老年AECOPD患者病情及近期預后的關系，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2015年2月我院收治的老年AECOPD患者122例，其中男77例，女45例;年齡60～84歲，平均(67.2±7.0)歲;所有患者的診斷參照文獻［5］執行;本研究進行前均與患者及家屬簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準實施。排除標準:年齡＜60歲;自身免疫疾病或惡性腫瘤;近1月內使用過華法林、肝素、阿司匹林等抗凝藥物;血液系統疾病;嚴重的心肝腎功能障礙;甲狀腺疾病;應用免疫抑制劑;脾切除患者。按照入院時患者MVP的中位數(本研究中所有患者MPV的中位數為9.12fl)分為MPV≥9.12fl組及MPV＜9.12fl組，每組61例，2組患者年齡、性別比、BMI、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 MVP不同分組患者一般臨床資料及相關實驗室檢查指標比較 n=61，±s

表1 MVP不同分組患者一般臨床資料及相關實驗室檢查指標比較 n=61，±s

注:PCT:血小板計數，D-D:D-二聚體，FIB:纖維蛋白原，PaCO2:二氧化碳分壓，PaO2:氧分壓

組別 年齡(歲) 性別(男/女) 病程(年) 每年急性發作次數(次/年) BMI(kg/m2) 吸煙［例(%)］MPV≥9.12fl組 68±9 41/20 22.4±3.3 5.5±2.2 21.1±2.0 35(57.4) MPV＜9.12fl組 66±6 36/25 21.2±3.0 2.7±0.5 20.3±2.2 30(49.2) t(χ2)值1.967 0.451 1.956 9.008 1.880 0.753 P值0.056 0.502 0.053 0.000 0.063 0.386組別 MPV(fl) PLT(×109/L) D-D(μg/L) FIB(g/L) CRP(mg/L) PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) MPV≥9.12fl組 9.88±1.26 183.40±43.14 473.48±50.52 4.23±0.47 45.19±7.17 57.13±10.15 56.4±7.4 MPV＜9.12fl組 8.32±1.13 187.62±48.30 433.62±45.58 3.19±0.36 18.24±3.25 64.91±12.22 43.2±5.8 t(χ2)值7.136 0.470 4.602 13.817 8.723 2.776 8.398 P值0.000 0.639 0.000 0.000 0.000 0.006 0.000

1.2 觀察指標 入院24 h之內記錄患者一般臨床資料如年齡、性別、病程、每年急性發作次數、BMI、是否吸煙等;驗室檢查指標;利用慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理評分(CAPS)系統［6］評估患者的病情嚴重程度;患者入院24 h內完成靜脈血及動脈血的采集，檢測MVP、PLT、CRP、D-D、FIB，MVP、PLT應用采用全自動血細胞分析儀(Sysmex XE5000)進行檢測;D-D測定采用免疫比濁法檢測，FIB測定采用凝固法(兩者均采用產自德國TECO公司Coatron 1800型號全自動血凝儀);CRP測定采用免疫透射比濁法，同時記錄動脈血氣分析中的二氧化碳分壓(PaCO2)及氧分壓(PaO2)。

1.3 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，定量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗;相關性分析采用Pearson相關分析;多因素相關分析采用二分類非條件Logistic回歸分析，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MVP不同分組之間CAPS評分、住院死亡情況的比較 MPV≥9.12fl組患者高CAPS評分、住院死亡的比例高于MPV＜9.12fl組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組CAPS評分及住院死亡發生情況比較n=61，例(%)

2.2 MVP與相關指標的Pearson相關分析 Pearson相關分析顯示:MVP與D-D、CRP與CAPS評分呈正相關(P＜0.05)，而與PLT及PaO2呈負相關(P＜0.05)。見表3。

表3 MPV與相關指標的Pearson相關分析

2.3 老年AECOPD患者CAPS評分(≥23.43分)及住院死亡的多因素Logistic回歸分析 分別以CAPS評分(≥23.43分)及住院死亡為因變量，以年齡、性別、病程、吸煙、每年急性發作次數、BMI、MVP、D-D、FIB、CRP、PaCO2、PaO2為自變量，做二分類非條件Logistic逐步回歸分析。經過Logistic回歸方程最終篩選顯示:MVP與老年AECOPD患者CAPS評分及住院死亡的呈獨立正相關。見表4。

3 討論

目前，關于AECOPD患者住院病死率的報道不盡一致，Chang等［7］報道AECOPD患者住院病死率在2.8%～34.7%，國內師國強［8］報道AECOPD患者住院病死率為18.1%，本研究顯示122例老年AECOPD患者中死亡24例，病死率為19.7%，與以上報道的病死率的趨勢基本一致。

表4 老年AECOPD患者CAPS評分(≥23.43分)及住院死亡的多因素Logistic回歸分析

血小板在人體機體中具有十分重要的生理功能，其形態、結構及代謝的改變均與血栓形成密切相關，血小板功能在激活活化后自身體積變大，其最主要特征是其與血管內皮細胞黏附能力及與周圍血小板相聚集的功能增強，進而引起循環系統血栓事件的風險增大; MPV作為一種血小板體積的參數，反映了骨髓中巨核細胞的代謝增生速率、血小板受刺激程度以及生成率［9］;亦反映了血小板功能及活化狀態。體積較大的血小板中可含有數量較多致密顆粒，其具有的血小板酶促反應更強，能夠釋放更多的5-羥色胺、血栓素A2 (TXA2)等，導致了循環中血栓形成的傾向的增大［10］。諸多研究顯示多項研究均證實了MVP在心血管疾病、腦中風、重癥胰腺炎、感染性疾病及炎癥性疾病等患者中均有一定程度的升高，并且與此類相關疾病的病情嚴重程度及預后密切相關。Silva等［11］缺血性心臟病患者中MPV水平顯著高于健康對照組，并且高水平MPV是患者死亡的危險獨立因素。Oncel等［12］則對膿毒癥患者進行MVP檢測時發現，隨著病情嚴重程度的增加，MVP呈現逐漸增高趨勢，MVP較血小板更能敏感的反映病情的變化，且APACHEⅡ與MVP呈正相關，該學者利用Logistic回歸模型分析膿毒癥死亡因素時得出MVP進入最后的方程，而血小板計數(PLT)并未進入最后的方程。Karadag等［13］報道顯示輕癥的社區獲得性肺炎(CAP)患兒MVP顯著低于重癥患兒，并認為輕癥CAP患兒外周血由于感染及炎癥可出現輕度的外周血小板的消耗及破壞，但其感染尚未達到激活骨髓的程度，而重癥患兒機體的感染與炎性反應的程度較重，在發病早期患兒外周血血小板既可激活，消耗破壞，進而刺激骨髓繼發性的加快新生血小板的生成，而新生血小板體積較大，因此MVP變大。

目前的研究顯示，COPD患者機體中存在系統性的炎性反應，并且AECOPD患者發病的誘因70%由感染引起，機體內毒素、缺氧、應激反應等可誘導炎性反應，大量炎性因子如CRP、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等釋放、進而激活血小板或啟動各種凝血機制［14］，加之此類患者處于缺氧及高碳酸血癥狀態，紅細胞增多，血液黏稠度增大，患者可隨之進展為血栓前狀態，引起肺動脈壓、引起患者呼吸循環功能的惡化，增加了患者不良預后的風險，D-D目前被認為具有反映機體高凝及纖溶狀態的重要生化標記物，亦是早期診斷血栓性疾病并評估抗凝治療效果的重要生化指標［15］。FIB作為凝血過程的重要蛋白質，除在正常的生理條件如在妊娠情況下增高外，在燒傷、急性感染及自身免疫性疾病等情況下亦會增高。FIB增高是血栓形成的關鍵因素之一，亦是氣道炎癥、PTS及肺組織損傷的重要指標。本研究中結果顯示，Ⅰ組及死亡組患者D-D及FIB高于Ⅱ組及存活組，與盧發勇等［16］的報道基本一致，

CAPS評分是英國Wildman等學者制定的針對慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘的一項系統性評分工具，該評分系統可以對患者進行連續觀察且簡便易行，該評分系統目前在評估AECOPD病情嚴重程度及預后當中具有重要價值。本研究顯示:MPV≥9.12fl組患者D-D、CRP、高CAPS評分及死亡比例高于MPV＜9.12fl組，而PaO2低于MPV＜9.12fl組;Pearson相關分析顯示MVP與D-D、CRP、與CAPS評分呈正相關，而與PaO2呈負相關，這些結果提示了高水平MVP與老年AECOPD患者的高凝狀態、炎性反應、病情嚴重程度及預后具有密切相關性，這些相關性機制可能是: (1)AECOPD患者炎性或感染程度嚴重時，機體大量炎性介質或細胞因子釋放、加之內素素等因素，一方面可激活血小板，激活的血小板由圓盤狀轉變成矛狀，可出現偽足，其體積可變大，因此MVP變大;另一方面，缺氧、炎性或感染程度嚴重時，外周血血小板激活后黏附聚集、因此其消耗及破壞程度較重，進而刺激機體骨髓生成釋放體積更大的新生血小板［17］。(2)缺氧能夠導致血管內皮細胞中的線粒體損傷，引起花生四烯酸及前列腺素生成減少，而前列腺素可抑制血小板激活及黏附聚集，MVP變大［18］。(3)相關研究表明，AECOPD患者中IL-6、CRP等炎性介質釋放增加［19］，有研究顯示，IL-6可能與骨髓活化造血具有一定的關聯，其可刺激巨核細胞產生大體積新生血小板，從而能夠釋放更多的5-羥色胺、血栓素A2，加重炎性反應及高凝傾向，使得患者病情惡化，增加了死亡風險［20］。本研究中的經過多因素Logistic回歸分析矯正混雜因素后顯示MVP水平是AECOPD患者近期死亡的獨立危險因素(OR=2.229，P＜0.05)，則進一步說明了MVP在評估AECOPD患者近期預后中具有較好的臨床價值，且MVP指標檢測具有價格低廉、快捷、性價比較高等優勢，值的臨床推廣。

綜上所述，高水平MVP與老年AECOPD患者病情嚴重程度密切相關，亦是其住院死亡的獨立危險因素，早期檢測MVP對于評估老年AECOPD患者病情及近期預后具有一定意義。但本研究為單中心病例，樣本量偏少，還需在擴大樣本量、給予前瞻性基礎上做進一步探討。

1 郭春麗.甲潑尼龍琥珀酸鈉治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期98例.陜西醫學，2011，41:242-243.

2 Kodiatte TA，Manikyam UK，Rao SB，et al.Mean platelet volume in type 2 diabetes mellitus.J Lab Physicians，2012，4:5-13.

3 Makay B，Turkyilmaz Z，Unsal E.Mean platelet volume in Children with familial Mediterranean fever.Clin Rheumatol，2009，28:975-978.

4 Wang RT，Li Y，Zhu XY，et al.Increased mean Platelet volume is associated with arterial stiffness.Platelets，2011，22:447-451.

5 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版).中國醫學前沿雜志(電子版)，2014，32:67-80.

6 Wildman MJ，Harrison DA，Welch CA，et al.A new measure of acute physiological derangement for patients with exacerbations of obstructive airways disease:the COPD and asthma physiology score.Respire Med，2007，101:1994-2002.

7 Chang CL，Sullivan GD，Karalus NC，et al.Predicting early mortality in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease using the CURB65 score.Respirology，2011，16:146-151.

8 師國強.住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者病死率的影響因素研究.臨床薈萃，2014，21:992-994.

9 Cho SY，Yang JJ，You E，et al.Mean platelet volume/platelet count ratio in hepatocellular carcinoma.Platelets，2013，24:375-377.

10 Gulcan M，Varol E，Etli M，et al.Mean platelet volume is increased in patients with deep vein thrombosis.Clin Appl Thromb Hemost，2012，18:427-434.

11 Silva DR，Coelho AC，Gazzana MB，et al.D-dimer levels in stable COPD patients:a case-control study.COPD，2012，9:426-431.

12 Oncel MY，Ozdemir R，Yurttutan S，et al.The Mean platelet Volume in neonatal sepsis.J Clin Lab Anal，2012，26:493-499.

13 Karadag E，Ozsurekci Y，Kara A，et al.The value of Mean platelet volume in the determination of the community Ital acquired root in children.J Pediatr，2013，33:1123-1130.

14 張慧斐，王冬蓮，阮奕.D二聚體、CRP及脂聯素在慢性阻塞性肺疾病的臨床意義.中國衛生檢驗雜志，2013，32:914-916.

15 Palareti G，Cosmi B，Legnani C，et al.D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy.N Engl J Med，2006，355:1780-1789.

16 盧發勇，唐榮玲，陳俊杰.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者血漿D-二聚體和纖維蛋白原水平變化及其在預后中的意義.疑難病雜志，2013，12:458-459.

17 Cay N，Ipek A，Gumus M，et al.Platelet activity indices in patients with deep vein thrombosis.Clin Appl Thromb Hemost，2012，18:206-212.

18 Steiropoulos P，Papanas N，Nena E，et al.Mean platelet volume and platelet distribution width in patients with chronic obstructive pulmonary disease the role of comorbidities.Angiology，2013，64:535-539.

19 王紅陽，付愛雙，王袁.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者血清中CRP、TNF-α、IL-6、IL-8的檢測及臨床意義.中國現代醫學雜志，2014，26:109-112.

20 Hilal E，Neslihan Y，Gazi G，et al.Does the mean platelet volume have any importance in patients with acute pulmonary embolism.Wien Klin Wochenschr，2013，125:381-385.