開顱去骨瓣減壓術(shù)對(duì)重度顱腦損傷患者血流動(dòng)力學(xué)與預(yù)后的影響

崔守章 王輝 張麗

重度顱腦損傷為常見病、高發(fā)病，近年來神經(jīng)外科危重病醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，但是其致死率仍高居創(chuàng)傷死亡的首位，高達(dá)68.1%［1］。開顱去骨瓣減壓術(shù)是重度顱腦損傷的主要綜合治療手段之一，極高危患者更是如此［2，3］。本研究旨在利用TCD研究對(duì)重度重度顱腦損傷腦疝形成患者行開顱減壓術(shù)前后腦血流動(dòng)力學(xué)檢查，結(jié)果顯示腦血流動(dòng)力學(xué)變化和TCD參數(shù)改變具有相關(guān)性并且關(guān)乎患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2014年12月收入我醫(yī)院神經(jīng)外科重度顱腦損傷(GCS＜8分)腦疝形成行開顱去骨瓣減壓術(shù)患者280例，術(shù)前經(jīng)顳窗、術(shù)后經(jīng)骨窗皮瓣MCA、ICAex進(jìn)行腦血流速度監(jiān)測(cè)。并除外額極、顳極部分切除術(shù)內(nèi)減壓以及腦貫通傷或非重度顱腦損傷患者。比較術(shù)前及術(shù)后TCD改變，除外影響腦血流速度的生理因素:(1)紅細(xì)胞壓積、動(dòng)脈血?dú)猱惓O2分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2);(2)直腸體溫＜32℃;(3)評(píng)價(jià)前使用過明顯影響腦功能判斷的藥物(鎮(zhèn)靜安眠劑、麻醉劑、神經(jīng)-肌肉接頭阻斷劑和抗精神病藥);(4)其他全身性疾病和因素(如代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、中毒、休克等)。(5)依據(jù)TCD參數(shù)判斷標(biāo)準(zhǔn)排除血管狹窄與痙攣者。其中男193例，女87例;年齡21～83歲，平均年齡(52±16歲);常規(guī)行頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段(ICAex)、大腦中動(dòng)脈(MCA)檢測(cè)。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用西門子Alfa2000型彩色雙功超聲診斷儀。所有病例描記時(shí)間在手術(shù)前2 h及手術(shù)后6 h完成，選擇患者安靜，無煩躁、嘔吐、抖動(dòng)、抽搐等表現(xiàn)時(shí)作TCD檢查，將2 MHz探頭放置在顴弓上方，眼眶和耳之間的顳窗，以大腦中動(dòng)脈(MCA)為靶血管，在深度40～65 mm范圍內(nèi)檢測(cè)到血流方向朝向探頭的血管即是大腦中動(dòng)脈，必要時(shí)通過頸總動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)對(duì)檢測(cè)血管予以確認(rèn)。顯示清晰的二維顱腦圖像傾斜旋轉(zhuǎn)或變換探頭方向使血流顯像最清晰時(shí)，取樣轉(zhuǎn)換成多普勒模式，依次檢測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段(ICAex)。測(cè)量出各血管的收縮期血流速度(Vs)、舒張末期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、血管阻力指數(shù)(RI)、頻譜形態(tài)［4］。

1.3 TCD判斷血管狹窄標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血管狹窄:①階段性血流速度增快;②血流頻譜紊亂(頻窗消失、渦流伴雜音);③血管雜音;④狹窄程度進(jìn)一步加重，血流進(jìn)一步增快，或頻譜上界不清，伴高調(diào)高強(qiáng)雜音［4］。

1.3.2 血管痙攣:①血管管腔縮小隨病情呈短暫性的，隨病情改善，血管管腔可以恢復(fù)正常;②有導(dǎo)致血管痙攣的基礎(chǔ)病變，如:蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭顱外傷、腦外科手術(shù)等;③存在動(dòng)態(tài)變化過程，與病程、病情進(jìn)展與緩解及藥物治療相關(guān);④多條血管呈均勻一致整條血管血流速度增快［4］。

1.3.3 血管痙攣程度的標(biāo)準(zhǔn):(1)輕度:Vmica 120～150 cm/s;(2)中度:Vmica 150～200 cm/s;(3)重度: Vmica＞200 cm/s。并且臨床癥狀、頭CT檢測(cè)的出血量與血流速度的變化存在明顯相關(guān)性［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用Student-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前、后TCD血流速度變化 術(shù)后MCA與ICAex四根血管平均血流速度上升，術(shù)側(cè)更明顯(P＜0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前、后TCD血流速變化 cm/sec，±s

表1 手術(shù)前、后TCD血流速變化 cm/sec，±s

血管 術(shù)側(cè)例數(shù) 術(shù)前血流速 術(shù)后血流速 P值對(duì)側(cè)例數(shù) 術(shù)前血流速 術(shù)后血流速 P值MCA 277 52±37 95±32 ＜0.001 279 52±25 77±15 ＜0.001 ICAex 279 27±16 52±10 ＜0.007 278 34±10 47±11 ＜0.015

2.2 患者TCD參數(shù)術(shù)前、術(shù)后變化 患者對(duì)側(cè)血流速M(fèi)CA低于術(shù)側(cè)(P＜0.05)。見表2。

表2 TCD參數(shù)術(shù)前術(shù)后變化 n=280，%，±s

表2 TCD參數(shù)術(shù)前術(shù)后變化 n=280，%，±s

血管 血流速M(fèi)CA ICAex PI MCA ICAex術(shù)側(cè)163±34 114±28 43±12 61±17對(duì)側(cè) 131±24 60±25 52±18 57±16 P值 ＜0.05 NS NS NS

2.3 患者手術(shù)前后TCD中PI變化 PI術(shù)后下降，其中以本側(cè)ICAex更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后TCD中PI變化 ±s

表3 手術(shù)前后TCD中PI變化 ±s

血管 側(cè)別 術(shù)前PI 術(shù)后PI P值MCA 術(shù)側(cè)(n=277)1.85±0.51 0.83±0.16 0.001 ICAex 術(shù)側(cè)(n=279) 1.33±0.44 0.74±0.20 ＜0.001 MCA 對(duì)側(cè)(n=279) 1.67±0.45 0.86±0.29 0.001 ICAex 對(duì)側(cè)(n=278)1.55±0.39 0.69±0.12 0.012

3 討論

TCD是無創(chuàng)、安全、實(shí)時(shí)、可床旁監(jiān)測(cè)的儀器之一。重度顱腦損傷開顱手術(shù)前后通過監(jiān)測(cè)腦血液動(dòng)力學(xué)TCD參數(shù)的變化，并分析血流動(dòng)力學(xué)改變與TCD參數(shù)變化的相關(guān)性。該研究顯示，開顱減壓術(shù)對(duì)重度顱腦損傷患者雙側(cè)大腦半球腦血流速(BFV)增加效果明顯，手術(shù)側(cè)比對(duì)側(cè)更明顯。搏動(dòng)指數(shù)(PI)術(shù)后雙側(cè)大腦半球均明顯降低，手術(shù)側(cè)較對(duì)側(cè)變化明顯，綜合BFV、PI分析，開顱減壓術(shù)后顱內(nèi)高壓明顯改善。

對(duì)于重度顱腦損傷患者，開顱減壓術(shù)后顱內(nèi)血液循環(huán)變化，相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)較少。Yamakami等［6］研究，在1組重度顱腦損傷伴彌漫性腦腫脹(GCS＜8分)患者，行單側(cè)開顱去大骨瓣減壓術(shù)后，利用SPECT99mTc標(biāo)記掃描，觀察局部腦血流恢復(fù)情況。術(shù)后24 h內(nèi)局部腦血流增加，這種過度灌注區(qū)范圍和強(qiáng)度在術(shù)后第1周內(nèi)逐漸增加，術(shù)后1個(gè)月逐漸減退消失。開顱減壓術(shù)可能導(dǎo)致局部腦血流增加，這種改變利用過度腦灌注能夠保護(hù)腦組織免于腦缺血引起的損害。利用SPECT掃描發(fā)現(xiàn)減壓區(qū)域腦組織血流過度灌注，正是對(duì)本研究術(shù)后腦血流增加提供有力證據(jù)，支持本作者的研究結(jié)論。作者曾應(yīng)用決策樹模型QUEST算法進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，對(duì)數(shù)據(jù)內(nèi)部潛在關(guān)系進(jìn)行探索。應(yīng)用BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)預(yù)測(cè)模型進(jìn)一步驗(yàn)證上述模型預(yù)測(cè)可信度。當(dāng)Vm低于某一閾值或雖高于該閾值但PI高于某一閾值時(shí)病死率急劇升高(可高于90%)［7］。

重度顱腦損傷患者惡性顱內(nèi)高壓開顱減壓術(shù)后改善預(yù)后可能與改善術(shù)后腦組織氧合有關(guān)。Verweij等［8］研究，監(jiān)測(cè)急性硬膜下血腫患者進(jìn)行ICP、CPP、頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)。研究提示去除骨瓣后ICP明顯下降，CPP顯著提高，繼而SjvO2與腦血流明顯增加;硬膜切開后，ICP進(jìn)一步下降。雖然該研究對(duì)象是急性硬膜下血腫患者，但其結(jié)果也同樣適用于創(chuàng)傷后惡性性顱內(nèi)高壓患者。本研究研究數(shù)據(jù)與臨床工作均支持此作者觀點(diǎn)。值得注意的是，隨著開顱減壓術(shù)降低顱內(nèi)壓進(jìn)而增加了腦血流量。

TCD頻譜形態(tài)受影響于ICP和CPP［9］。隨著ICP提高，Vd尤以舒張期末腦血流速的降低，提示腦血循環(huán)遠(yuǎn)端血管床阻力增加，搏動(dòng)指數(shù)的增加。本研究結(jié)果，搏動(dòng)指數(shù)顯著減低發(fā)生于雙側(cè)大腦半球動(dòng)脈，單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后顱內(nèi)不同部位ICP均有所減低。腦血流速增加與搏動(dòng)指數(shù)減低在手術(shù)側(cè)更為顯著，ICP下降手術(shù)側(cè)更明顯，手術(shù)早期尤為如此。術(shù)前搏動(dòng)指數(shù)高的患者中，術(shù)后明顯減低可能是血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改善的有力證據(jù)，因此可使增高的顱內(nèi)壓有效降低。有效降低顱內(nèi)高壓至關(guān)重要，顱內(nèi)壓持續(xù)性增高是預(yù)后不良的重要因素之一［10］。一方面，腦血流速改善不一定都能改善隨著腦血流動(dòng)力學(xué)，主要由于它有可能是腦充血或痙腦血管攣引起，這些改變由后者所致多預(yù)示患者預(yù)后不佳。腦血流動(dòng)力學(xué)方面改變，前者(腦血管痙攣)由于腦血量重度減低所致，而后者(腦充血)，多與腦血管反應(yīng)性或腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能嚴(yán)重受損有關(guān)，導(dǎo)致腦血流量與腦代謝不相匹配［11，12］。如果腦血流量減少至腦缺血程度，腦血流量提升可以反映腦血流動(dòng)力學(xué)的改善，在任何情況下，腦血流速的增加有利于改善臨床預(yù)后。TCD監(jiān)測(cè)結(jié)果雖然不能作為外科手術(shù)指證決定性因素，通常根據(jù)患者臨床資料、頭CT結(jié)果及腦疝形成與否等綜合分析確定需要手術(shù)治療。腦外傷患者TCD出現(xiàn)舒張期反向血流(震蕩波)、僅有收縮期短小尖波(釘子波)甚至血流消失，此時(shí)再行開顱去骨瓣減壓術(shù)對(duì)絕大部分患者為時(shí)已晚［4］。

在重度顱腦損傷臨床治療中既不能腦充血又要防止腦供血不足［13］。腦充血可導(dǎo)致血管源性腦水腫和腦內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加，而腦供血不足可引起腦缺血和腦梗死。上述二者均可引起腦腫脹與顱內(nèi)高壓的惡化。因此開顱減壓術(shù)，必須采取綜合治療以維持足夠的腦血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、催醒、改善腦代謝藥物等［10］。顱腦損傷患者，TCD作為常規(guī)進(jìn)行腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能與血管舒縮反應(yīng)性監(jiān)測(cè)有助于為其提供適當(dāng)?shù)哪X血流動(dòng)力學(xué)支持為早期進(jìn)行干預(yù)提供數(shù)據(jù)支持［14］。

綜上所述，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)、恰當(dāng)選擇手術(shù)適應(yīng)證便能收到更好效果，從而臨床預(yù)后更佳。因此必須將TCD頻譜與參數(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合病情及頭部CT、MRI等影像資料綜合分析，作出準(zhǔn)確的判斷，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化轉(zhuǎn)折點(diǎn)，把握搶救時(shí)機(jī)。

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