椎-基底巨大動(dòng)脈瘤介入治療及預(yù)后分析

張世耀 楊松濤 李聰慧 蘇現(xiàn)輝 張二偉 張棟梁 韓永豐 宋賀 楊磊 嚴(yán)臻泉

椎-基底動(dòng)脈瘤是較為常見的難治性復(fù)雜動(dòng)脈瘤之一，傳統(tǒng)治療多采用開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，但由于再出血、血管痙攣等原因使得手術(shù)具有較大的難度和風(fēng)險(xiǎn)，其中巨大動(dòng)脈瘤直徑大、易出現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，病死率、致殘率高，嚴(yán)重影響患者生命安全及生活質(zhì)量［1］。目前，血管內(nèi)介入栓塞已經(jīng)成為治療椎-基底動(dòng)脈瘤的理想方法，與手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤的療效和并發(fā)癥相比具有療效確切、微創(chuàng)性、風(fēng)險(xiǎn)小、患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。我院于采用電解可脫性彈簧圈(GDC)及水解可脫鉑金彈簧圈(DCS)成功栓塞治療椎-基底巨大動(dòng)脈瘤27例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002年1月至2015年1月石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的27例椎-基底巨大動(dòng)脈瘤患者，均經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)確診為椎-基底巨大動(dòng)脈瘤(直徑＞2.5 cm)。其中男16例，女11例;年齡32～65歲，平均(44±5)歲;病程2～14個(gè)月，平均(7.4±1.2)個(gè)月;臨床表現(xiàn):頭痛、頭昏和頸強(qiáng)直22例，肢體麻木無力3例，步態(tài)不穩(wěn)2例，言語不清2例。27例患者均行計(jì)算機(jī)斷層攝影(CT)檢查，其中有20例存在1次或反復(fù)2次以上的蛛網(wǎng)膜下腔出血。術(shù)前Hunt-Hess分級顯示:Ⅰ級12例，Ⅱ級7例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例。27例均經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)明確診斷并定位動(dòng)脈瘤位置，包括基底動(dòng)脈瘤18例(頂端分叉部10例，主干8例)，椎動(dòng)脈瘤6例，其余3例為累及小腦下后近端的動(dòng)脈瘤。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);②均經(jīng)CT或DSA明確診斷;③無治療禁忌證且患者簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):Hunt-Hess分級Ⅴ級者。

1.3 治療方法 術(shù)前均進(jìn)行DSA檢查，根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置、大小及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系判斷患者病情，選擇最適宜的栓塞方式。患者取仰臥位，行氣管內(nèi)插管全身麻醉，用Sheldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入6F或8F導(dǎo)管鞘，靜脈注射肝素，使活化凝血時(shí)間維持在200～240 s。造影再次確認(rèn)后，置入導(dǎo)引導(dǎo)管實(shí)施治療。導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置于患側(cè)椎-基底動(dòng)脈內(nèi)，緩緩送入Rebar-27微導(dǎo)管至載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端并覆蓋動(dòng)脈瘤，在微導(dǎo)絲配合下向動(dòng)脈瘤腔內(nèi)送入Echelon-10微導(dǎo)管，將Solitaire支架沿Rebar-27微導(dǎo)管推入后釋放支架，然后經(jīng)Echelon-10微導(dǎo)管選擇合適規(guī)格的GDC、DCS進(jìn)行填塞，注意檢查彈簧圈是否穩(wěn)定及穩(wěn)定程度，直至填塞完畢。復(fù)查DSA顯示動(dòng)脈瘤不顯影，沿Rebar-27微導(dǎo)管將Solitaire支架送至椎-基底動(dòng)脈近端，釋放支架，復(fù)查DSA顯示椎-基底動(dòng)脈管壁光滑，血流通暢。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、呼吸等生命體征變化。手術(shù)結(jié)束時(shí)采用血管縫合封堵裝置封閉股動(dòng)脈穿刺部位，術(shù)后第1天常規(guī)進(jìn)行低分子肝素抗凝，給予抗感染、抗腦血管痙攣藥物治療，同時(shí)給予高血壓、高血容量和降低血液黏滯度治療。對于存在蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，術(shù)后需行側(cè)腦室外或腰大池引流。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄栓塞成功率、栓塞程度、術(shù)后3 d內(nèi)病死率、臨床癥狀改善率、格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)評分及日常生活能力評分。(1)完全栓塞:栓塞程度達(dá)100%;不完全栓塞:栓塞程度達(dá)90%;部分栓塞:栓塞程度＜80%;栓塞失敗:術(shù)中無法填塞彈簧圈。(2)GOS預(yù)后評分:4～5分為良，1～3分為差。(3)日常生活能力評分:100分為滿分，＞60分為基本完成，60～41分為需要幫助，40～20分為需要較多幫助，＜20分為完全需要幫助。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組27例患者中，17例采用GDC，8例采用DCS進(jìn)行動(dòng)脈瘤囊內(nèi)栓塞，2例行載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)。所有病例均一次性成功栓塞，技術(shù)成功率100%。腦血管造影顯示，完全栓塞24例，占88.89%，不完全栓塞3例，占11.11%。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)中載瘤動(dòng)脈痙攣1例，立刻經(jīng)指引導(dǎo)管給予罌粟堿30 mg進(jìn)行解痙和抗凝處理后痙攣解除。術(shù)后均未發(fā)生再出血、栓塞、神經(jīng)功能障礙、癱瘓、死亡等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查DSA，未見瘤體影像，支架位置理想，無狹窄和移位，支架內(nèi)血流通暢，其中18例瘤體較術(shù)前縮小＞30%。

2.3 預(yù)后 患者出院后經(jīng)門診、電話隨訪2～36個(gè)月，均未發(fā)生出血或再出血，其中22例患者頭痛、頭昏等癥狀得到明顯改善，臨床改善率為81.48%。治療后6個(gè)月，20例患者GOS預(yù)后評分達(dá)良，21例患者基本具有獨(dú)立日常生活能力。患者預(yù)后與Hunt-Hess分級呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.5192，P＜0.05)。見表1。

表1 術(shù)前Hunt-Hess分級與預(yù)后 例

3 討論

椎-基底動(dòng)脈瘤是好發(fā)于中老年人的常見動(dòng)脈瘤，其發(fā)病率占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的5%～15%，而瘤徑1.5～2.5 cm的大型動(dòng)脈瘤和瘤徑＞2.5 cm的巨大型動(dòng)脈瘤占后循環(huán)動(dòng)脈瘤的46.9%，可累及椎-基底動(dòng)脈主干和交界處、小腦下后動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端等［2，3］。在所有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，椎-基底動(dòng)脈瘤預(yù)后最差，治療后患者病死率和致殘率高，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。其傳統(tǒng)治療方法是開顱手術(shù)治療，但其具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，另外由于椎-基底動(dòng)脈瘤大多位置深在，造成血管瘤顯露困難，加之顱窩內(nèi)血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)集中，因此手術(shù)處理風(fēng)險(xiǎn)極高、難度極大，是造成外科手術(shù)致殘率和病死率高的疾病之一。近年來，GDC、DCS已經(jīng)成為常用于血管內(nèi)介入治療的新型栓塞材料，并且配合瘤頸成型術(shù)的使用取得了較傳統(tǒng)手術(shù)夾閉更好的療效，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低［4，5］。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，血管內(nèi)治療具有侵襲性小的特點(diǎn)，尤其在治療復(fù)雜動(dòng)脈瘤、外科手術(shù)不易達(dá)到或處理的動(dòng)脈瘤方面具有顯著優(yōu)勢，病死率和致殘率均顯著低于經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)夾閉者。此外，血管內(nèi)治療椎-基底動(dòng)脈瘤的療效和安全性也得到了國外學(xué)者的普遍認(rèn)可［6］。因此，血管內(nèi)栓塞治療有望成為治療椎-基底動(dòng)脈瘤的首選方法。

椎動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤好發(fā)于小腦下后動(dòng)脈近端。本組6例椎動(dòng)脈瘤中5例位于小腦下后動(dòng)脈近端，此部位的手術(shù)容易損傷后組顱神經(jīng)和小腦下后動(dòng)脈，從而導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能缺失等嚴(yán)重后果。因此，對于發(fā)生在小腦下后動(dòng)脈近端的椎動(dòng)脈瘤，不適合傳統(tǒng)手術(shù)夾閉的治療方法，而用彈簧圈同時(shí)閉塞椎動(dòng)脈和載瘤動(dòng)脈的血管內(nèi)介入治療往往能夠取得令人滿意的治療效果。術(shù)前應(yīng)根據(jù)DSA檢查結(jié)果明確動(dòng)脈瘤的位置、方向、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，進(jìn)而確定介入栓塞的位置。術(shù)中應(yīng)動(dòng)作輕柔，盡可能避免損傷腦干穿支動(dòng)脈，同時(shí)注意保留小腦下后動(dòng)脈的供血。另外，術(shù)后應(yīng)給予必要的抗凝治療，這對于預(yù)防動(dòng)脈瘤體內(nèi)血栓形成有益。

基底動(dòng)脈瘤好發(fā)于動(dòng)脈頂端分叉部，以寬頸動(dòng)脈瘤多見，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的2%，其周圍有腦干、腦神經(jīng)、穿支動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)包繞，一旦破裂預(yù)后極差。本組10例基底動(dòng)脈頂端分叉部動(dòng)脈瘤中，其中3例窄頸動(dòng)脈瘤均采用GDC、DCS成功栓塞，另外7例寬頸動(dòng)脈瘤GDC、DCS栓塞難度大，應(yīng)用球囊輔助的瘤頸成型術(shù)能夠取得滿意的栓塞效果，因而得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用［7］。但是，該方法的安全性尚存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為此方法容易損傷載瘤動(dòng)脈壁，從而誘發(fā)血栓形成，另外還可能造成動(dòng)脈腔內(nèi)壓力升高，在此條件下，動(dòng)脈瘤破裂的幾率明顯增加［8］。因此，術(shù)中應(yīng)動(dòng)作輕柔，填塞完成后注意及時(shí)將球囊排空，以保證腦組織供血，避免腦缺血發(fā)生。另外，術(shù)中一旦感覺到送入彈簧圈存在阻力時(shí)，不宜強(qiáng)行操作，此時(shí)可通過調(diào)整微導(dǎo)管頭端的位置，再緩緩送入彈簧圈，切忌為達(dá)到致密填塞而強(qiáng)行置入，保障安全。

基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤由于位置隱蔽，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)極大，患者病死率和致殘率極高，預(yù)后極差。Zenteno等［9］首次報(bào)道了對基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤采用冠脈支架配合GDC栓塞的治療方法并取得了成功。使用心臟介入支架的優(yōu)點(diǎn)是能夠增加置入彈簧圈的穩(wěn)定性，預(yù)防脫落，同時(shí)還可以降低血管再狹窄發(fā)生率，從而預(yù)防瘤腔內(nèi)血栓形成。然而，支架技術(shù)存在一定困難，這也使得治療失敗的可能性加大。這就要求操作人員掌握嫻熟的支架置入技術(shù)，術(shù)中手法保持輕柔，避免血管痙攣或閉塞造成的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。此外，還需注意所選擇支架的規(guī)格，支架外徑應(yīng)較血管直徑略大為宜，這就避免了血管痙攣或閉塞時(shí)造成的支架移位。支架撐開后應(yīng)覆蓋瘤頸，另外載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端和近端均需保留4 mm的位置，從而避免支架脫落或移位。新型Neuroform支架具有釋放和輸送方便、柔韌性好、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)是支撐強(qiáng)度不如冠脈支架，因此移位和變形的幾率大。此外，由于使用時(shí)間尚短，Neuroform支架的療效和安全性尚待進(jìn)一步觀察和研究。

椎-基底巨大動(dòng)脈瘤由于存在占位效應(yīng)造成血管內(nèi)栓塞治療效果不甚理想。此外，血管瘤造成的腦干缺血等壓迫癥狀不容易緩解，嚴(yán)重者甚至癥狀逐漸惡化。本組2例行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)取得了良好的治療效果，治療6個(gè)月后動(dòng)脈瘤有逐漸吸收的趨勢，且患者肢體麻木等癥狀得以明顯改善。MRI復(fù)查結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤體積明顯縮小。因此，載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)是治療椎-基底巨大動(dòng)脈瘤的首選治療手段，具有易于操作、安全可靠的優(yōu)點(diǎn)，尤其對于經(jīng)濟(jì)困難的患者尤為適用。

椎-基底巨大動(dòng)脈瘤容易破裂，破裂后的動(dòng)脈瘤瘤壁極為薄弱，微導(dǎo)管和導(dǎo)絲、支架、彈簧圈置入操作時(shí)即使是技術(shù)嫻熟的操作者也可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤的再次出血，此外手術(shù)過程中還可能損傷穿支血管造成腦缺血，這也是可能發(fā)生的并發(fā)癥之一。Zenteno等［9］報(bào)道采用血管內(nèi)治療基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤容易損傷Percheron動(dòng)脈造成雙側(cè)中線旁丘腦、中腦梗死。研究表明，在支架阻擋血管開口面積低于25%的情況下，正常穿支動(dòng)脈的血流不受影響［10］。術(shù)中注意操作輕柔，避免為達(dá)到致密填塞而損傷穿支動(dòng)脈，術(shù)后配合必要的抗凝治療。

本組術(shù)后患者臨床癥狀明顯緩解，且均未發(fā)生出血或再出血，預(yù)后良好，日常生活自理能力明顯提高。總之，本研究顯示，對于技術(shù)上處理難度大、累及重要分支的椎-基底巨大動(dòng)脈瘤，血管內(nèi)治療由于具有較高的栓塞成功率和較低的病死率，已經(jīng)成為椎-基底巨大動(dòng)脈瘤的首選治療方法。及早采取血管內(nèi)介入栓塞治療能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后，具有重要的臨床治療意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

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