聲觸診組織彈性定量技術對妊娠相關腎功能不全患者腎臟彈性的研究

王一 馮鈺瑾 楊曉云 王文剛

妊娠因其特殊的生理及病理變化，增加了腎臟受損的風險，在妊娠終止后，部分患者的腎臟損害仍持續存在，這些妊娠期的急性腎損傷的早期發現和干預日益引起臨床醫生的關注［1］。妊娠相關腎功能不全是一種常見的孕期綜合征，尤其是高齡孕婦的發病率較高。本文回顧性研究了我院38例妊娠期首次出現腎功能不全患者的腎臟彈性及病理情況，發現聲觸診組織彈性定量技術對妊娠期腎損傷患者腎臟彈性評估具有較好的可行性。希望這一結論能為醫生在治療方案的設計中提供幫助，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年5月至2014年5月于妊娠期首次發現腎功能不全，并且持續至妊娠終止者38例作為研究對象，研究組38例孕婦年齡25～32歲，平均年齡(28±4)歲;孕周26～39周，平均孕周33周。其中代償期9例(Scr 134～177 μmol/L，Ccr 50～80 min/ml)，失代償期18例(Scr 178～442 μmol/L，Ccr 20～50 min/ml)，衰竭期 5例(Scr 443～707 μmol/L，Ccr 10～20 min/ml)，尿毒癥3期例(Scr≥707 μmol/L，Ccr＜10 min/ml)，余3例因尿毒癥而死亡。并于終止妊娠6～12個月內進行腎臟穿刺活檢做病理分型(1995年WHO腎臟病理分型修訂標準):系膜增生性腎炎(MsPGN)18例，膜增生性腎炎(MPGN)9例，局灶節段性腎小球硬化(FSGS)6例，膜性腎病(MN)5例，其中合并急性腎小管壞死29例(76.32%)。另取40例正常妊娠孕婦作為對照組，年齡24～31歲，平均年齡(28±4)歲;孕周24～39周，平均孕周(31±4)周。2組孕婦均無心臟病、高血壓等病史，且2組一般資料有可比性。

1.2 方法 受檢者取側臥位，測量孕婦腎臟的腎動脈收縮期阻力指數(RI)，S/D［收縮期血流峰值流速(Vs)/舒張末期血流流速(Vd)］，取腎臟的最大橫切面，聲束垂直于腎臟被膜，囑受檢孕婦吸氣后屏住，待檢測圖像穩定以后，開啟彈性定量測量模式，測取腎臟的皮質、髓質和腎竇處的SWV，每個部位分別進行3次測量，取平均值。如腎臟皮髓質分界不清晰，可測取腎包膜下8 mm及腎竇部感興趣區的彈性值，并留存圖像加以分析。觀察比較2組孕婦腎動脈RI，S/D，腎臟皮質、髓質及腎竇的剪切波速度(SWV)。并于終止妊娠6～12個月內進行腎臟穿刺活檢做病理分析。

1.3 統計學分析 應用SPSS 15.0統計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組孕婦腎動脈血流參數測值比較 研究組腎動脈RI、S/D高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 2組孕婦腎臟皮質、髓質及腎竇SWV比較 研究組的腎臟皮質、髓質及腎竇的剪切波速度低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 2組孕婦腎動脈血流參數測值比較 ±s

表1 2組孕婦腎動脈血流參數測值比較 ±s

注:與研究組比較，*P＜0.05

組別RI S/D研究組(n=38)0.68±0.03 3.31±0.19對照組(n=40) 0.65±0.04 2.64±0.21*

表2 2組孕婦腎臟皮質、髓質及腎竇SWV比較cm/s，±s

表2 2組孕婦腎臟皮質、髓質及腎竇SWV比較cm/s，±s

注:與研究組比較，*P＜0.05

組別 腎臟皮質 髓質 腎竇研究組(n=38)3.05±0.79 2.94±0.99 1.25±0.67對照組(n=40)5.02±1.47 4.95±1.23 2.06±1.03

2.3 妊娠期腎衰竭患者腎臟皮質、病理圖片 通過對妊娠期腎衰竭患者腎臟皮質SWV和深度進行測量后發現，腎臟皮質 SWV為2.03 cm/s，測量深度為5.0 cm，可見腎臟的區域彈性降低。腎臟彈性會隨著組織纖維硬化的程度而下降、順應力降低，剪切波傳播速度也隨之降低。研究組患者于產后6～12個月超聲引導下腎中部外側緣實質活檢確定腎臟病理，主要表現為急性腎小管壞死。見圖1、2。

圖1 VTQ測量妊娠期腎衰竭患者腎臟皮質SWV 2.03 cm/s，測量深度5.0 cm

圖2 急性腎小管壞死病理(PASM+MASSON染色×100)

3 討論

妊娠相關腎功能不全是一種比較常見的孕期疾病，這種疾病的出現主要是孕婦懷孕以后，子宮所受到的負擔增加，使孕婦的血液循環出現障礙，血管壁的順應性降低，導致心臟的收縮和舒張不能平衡，累及到腎臟，就會出現腎功能不全的情況。妊娠相關腎功能不全的出現還可能與遺傳因素有關。此外，如果孕婦患有腎功能不全，會直接影響到胎兒的正常發育，如果不能得到及時的治療，胎兒出生后可能會患有先天性疾病，所以妊娠相關腎功能不全的診斷和治療無論是對于孕婦還是對于胎兒都是一件刻不容緩的事情。

正常妊娠女性腎臟會發生一些生理代償性改變，孕中期腎臟血流量亦顯著增加，腎小球濾過率增加，處于高濾過、高濾壓、高灌注狀態。本研究中的孕婦，于妊娠期首次出現腎功能不全，且妊娠終止后仍持續存在，這可能是妊娠激發母體免疫反應，在腎臟局部形成免疫復合物，引起免疫損傷和炎性反應。本研究對這部分患者進行腎臟超聲檢查，測量受試者的腎臟血流多普勒參數，當腎臟出現功能不全其腎動脈的RI及S/D增高，這可能與腎臟的微小血管發生炎性沉積及痙攣有關。采用VTQ技術測量受試者的腎臟皮質、髓質及腎竇的SWV，分析其病理類型，探討超聲測量所得各項參數與腎臟損害程度及預后的相關性。聲觸診組織彈性定量技術(virtual touch quantification，VTQ)是根據聲脈沖輻射力成像以及剪切波傳播原理，計算出人體腎臟剪切波的傳播速度(shearwavelocity，SWV)，并將組織彈性順應力通過數字量化的方式直觀地表現出來［2］。剪切波的傳播速度正比于腎臟組織彈性及順應力，換言之，腎臟組織彈性越好，順應力越強，SWV就越快［3］。目前組織彈性變化評估測定技術較多應用于甲狀腺及乳腺等淺表器官，主要是對組織彈性改變情況進行定性評估，較少進行定量分析［4］。本研究中，妊娠期腎功能不全的患者腎臟SWV減低，腎臟的彈性和順應性下降，這與急、慢性腎損傷的變化大致一樣。曾有研究利用二維斑點追蹤技術對急性、慢性腎病患者的腎皮質彈性進行評估，發現腎病患者腎臟的硬度大約是正常腎臟的3倍左右［5，6］。

對于妊娠相關的腎功能不全患者的腎臟彈性評估，目前常用的方法有B超、CT。B超由于其沒有輻射、價格便宜、診斷效果好等優點，已經被廣泛應用于臨床，主要用于婦產科的孕婦檢查中，它可以很好地將胎兒的形貌、發育狀況進行檢查。CT可以對病變進行斷層掃描，能夠更加準確的觀察到病變的位置、形狀等信息。但對于妊娠相關腎功能不全患者的腎臟彈性評估，聲觸診組織定量技術具有更高的診斷價值，因為聲觸診組織定量技術具有更先進的追蹤技術，可以更顯著地觀察到腎臟SWV、腎臟彈性和順應性的變化。

腎臟的具有較強的儲備能力，受損初期腎臟的形態結構大多不會發生較大改變，隨病程進展腎臟的組織彈性和順應力發生改變［7］。聲觸診組織定量技術克服了常規超聲檢查的一部分弊端，通過依賴于腎臟感興趣區組織彈性測量剪切波的傳播速度將組織的彈性順應力量化的表現出來。

聲觸診組織彈性定量技術作為便捷、無創的檢查手段，可有效評估妊娠期腎功能不全患者腎臟彈性，對妊娠期腎功能不全患者腎臟的診斷及預后評估具有重要的臨床意義，如合理規范地應用，其對妊娠相關的腎功能不全患者的腎臟彈性評估具有較好的可行性。

1 王峰，邢濤，汪年松，等.妊娠相關腎損傷的臨床調查.中國中西醫結合腎病雜志，2010，11:427-430.

2 傅寧華，楊斌，姚春曉，等.聲觸診組織定量分析評估慢性腎病患者腎臟彈性.中華醫學超聲雜志(電子版)，2010，7:2121-2125.

3 Inoue T，Kozawa E，Okada H，et al.Noninvasive evaluation of kidney hypoxia and fibrosis using magnetic resonance imaging.J Am Soc Nephrol， 2011，22:1429-1434.

4 Gyimadu AO，Kara O，Basaran D，et al.Conservative management of a retropefitoneal hemorrhage following a ruptured renal angiomyolipoma in pregnancy.J Obstet Gynaeeol Res，2011，37:156-159.

5 Derieppe M，Delmas Y，Gennisson JL，et al.Detection of intrarenal microstructural changes with supersonic shear wave elastography in rats.Eur Radiol，2012，22:243-250.

6 P arker KJ，Doyley MM，Rubens DJ.Imaging the elastic properties of tissue:the 20 year perspective.Phys Med Biol，2011，56:1-2.

7 Goertz RS，Amann K，Heide R，et al.An abdominal and thyroid status with Acoustic Radiation Force Impulse Elastometry-a feasibility study: acoustic radiation force impulse elastometry of human organs.Eur J Radiol，2011，80:226-230.