危重癥伴應激性高血糖老年患者的血糖控制水平對其預后及血清炎性因子水平的影響

魏　銘，魏　澄，王　瑛，萬少兵，黃　敏,鐘　強

(1.武漢市第三醫院急診科，武漢 430060； 2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院急診科，武漢 430030)

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危重癥伴應激性高血糖老年患者的血糖控制水平對其預后及血清炎性因子水平的影響

魏銘1，魏澄1，王瑛1，萬少兵1，黃敏1,鐘強2※

(1.武漢市第三醫院急診科，武漢 430060； 2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院急診科，武漢 430030)

摘要：目的分析探討危重癥伴應激性高血糖老年患者的血糖控制水平對其預后及血清白細胞介素6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)水平的影響。方法選擇2008年3月至2014年9月在武漢市第三醫院接受治療的86例危重癥伴應激性高血糖老年患者，使用隨機數字表分成觀察組(44例)和對照組(42例)。兩組患者均應用胰島素進行治療，對照組患者的血糖水平控制在8.0 ~ 10.0 mmol/L，而觀察組患者的血糖水平則控制在4.4 ~ 7.8 mmol/L。觀察、比較兩組患者的臨床相關指標、不良事件以及血清IL-6、CRP水平的變化情況。結果治療后，觀察組患者胰島素使用量、低血糖發生率顯著高于對照組[(42±8) U/d比(25±6) U/d，15.9%(7/44)比2.4%(1/42)，P<0.05]，胰島素應用時間、重癥病房治療時間顯著短于對照組[(8±3) d比(12±5) d，(10±4) d比(14±6) d],感染發生率顯著低于對照組[6.8%(3/44)比23.8%(10/42),P<0.05]；但是兩組患者在病死率和多器官功能障礙綜合征發生率比較的差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者的血清IL-6、CRP水平都較治療前顯著下降(P<0.05)，治療后，觀察組IL-6、CRP水平顯著低于對照組[(28±10) μg/L比(44±14) μg/L,(43±18) mg/L比(87±24) mg/L,P<0.01]。結論危重癥伴應激性高血糖老年患者保持較低的血糖控制水平，會縮短重癥病房治療時間、減少感染的發生，但是并不會改善患者病死以及發生多器官功能障礙綜合征的情況，并且還可能增加患者發生低血糖的情況。

關鍵詞：危重癥；應激性高血糖；血糖控制水平；白細胞介素6；C反應蛋白

應激性高血糖是指患者在較強的外部刺激(包括腦血管意外、休克、心肌梗死以及嚴重創傷等)下，機體處于保護性應激狀態，使得腎上腺素等水平顯著提高，拮抗胰島素的降血糖作用，導致血糖升高[1-2]。對于危重癥老年患者，其體內的糖代謝更易發生紊亂，更易發生應激性高血糖情況，使病情更加危急。因此，對于危重癥伴應激性高血糖患者的血糖水平進行有效的控制就顯得尤為重要。相關研究表明，強化的血糖控制能在一定程度上改善心外科危重癥患者的病死率，但是隨著相關研究的進一步深入，該方法的應用效果亦受到一定程度的質疑，認為該方法可能會帶來更多的低血糖發生情況[3-4]。為了進一步研究強化的血糖控制在危重癥伴應激性高血糖患者治療中的應用效果，本研究對武漢市第三醫院接受治療的86例危重癥伴應激性高血糖老年患者進行了血糖控制水平對其治療效果及血清白細胞介素6(interleukin- 6，IL-6)、C反應蛋白(C reactive protein，CRP)水平的影響研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2008年3月至2014年9月在武漢市第三醫院接受治療的86例危重癥伴應激性高血糖老年患者作為研究對象，患者入院時的血糖水平均在11.0 mmol/L以上，采用隨機數字表法將其分成觀察組(44例)和對照組(42例)。觀察組男24例、女20例，年齡61~82歲，平均(70.3±3.4)歲，血糖水平11.0~16.0 mmol/L，平均(13.3±1.2) mmol/L，其中急性腦血管意外10例，急性心力衰竭8例，重癥胰腺炎7例，急性冠狀動脈綜合征7例，尿毒癥4例，消化道大出血4例，急性呼吸衰竭3例，膿毒血癥1例；對照組男23例、女19例，年齡60~83歲，平均(71.1±2.9)歲，血糖水平11.0~16.0 mmol/L，平均(13.1±1.4) mmol/L，其中急性腦血管意外8例，重癥胰腺炎8例，急性心力衰竭7例，急性冠狀動脈綜合征6例，尿毒癥5例，急性呼吸衰竭4例，消化道大出血3例，膿毒血癥1例；兩組患者在性別、年齡以及疾病類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過了倫理委員會的同意批準，患者及其家屬均簽署了知情同意書，同意參與本項研究。

1.2治療方法兩組患者均進行常規的治療，包括感染的防治，營養支持治療以及對癥治療等，在此基礎上兩組患者均接受胰島素[丹麥諾和諾德(中國)制藥有限公司生產,批號:120124](使用微量泵給藥)的治療，使血糖控制在相應的水平。對照組：維持患者的血糖水平處于8.0~10.0 mmol/L。當患者的血糖水平處于10.0 mmol/L以上時，泵入胰島素治療，速度控制在1~2 U/L，當達到目標水平時，及時調整胰島素用量，1~2 h檢測血糖1次，同時進行胰島素用量的調整。觀察組：維持患者的血糖水平處于4.4~7.8 mmol/L。當患者的血糖水平處于7.8 mmol/L以上時，泵入胰島素治療，速度控制在1~2 U/L，當達到目標水平時，及時調整胰島素用量，1~2 h檢測血糖1次，同時進行胰島素用量的調整。當兩組患者的病情得到顯著改善之后，逐步降低胰島素的用量，最終停止使用。

1.3觀察指標觀察、記錄兩組患者的胰島素使用量、重癥病房治療時間以及胰島素應用時間等；觀察、記錄兩組患者的低血糖發生情況、感染情況、死亡情況(1個月內)以及多器官功能障礙綜合征的發生情況；觀察、記錄兩組患者治療前后的血清IL-6及CRP的變化情況。檢查方法：兩組患者于清晨空腹時一次性抽取外周靜脈血3 mL，離心后，分離血清，保存于-20 ℃條件下待檢測，儀器選用AeyosetC8000全自動生化分析儀(美國雅培公司)。使用酶聯免疫吸附法對待檢測樣本進行IL-6水平的檢測，試劑盒選用美國R&D公司生產的試劑盒，嚴格按照操作說明進行檢測。使用免疫比濁法對待檢測樣本進行CRP水平的檢測，試劑盒選用上海基恩科技公司生產的試劑盒。

2結果

2.1治療后兩組的臨床相關指標的比較觀察組胰島素使用量顯著高于對照組(P<0.05)；胰島素應用時間以及重癥病房治療時間顯著短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組危重癥伴應激性高血糖老年患者的

觀察組：血糖水平控制在4.4~7.8 mmol/L;對照組：血糖水平控制在8.0~10.0 mmol/L

2.2兩組不良事件發生情況比較觀察組低血糖和感染發生率顯著高于對照組(P<0.05)；兩組多器官功能障礙綜合征發生率和病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組危重癥伴應激性高血糖老年患者的

觀察組：血糖水平控制在4.4 ~7.8 mmol/L;對照組：血糖水平控制在8.0 ~10.0 mmol/L

2.3兩組治療前后血清IL-6、CRP水平的比較治療前，兩組患者的血清IL-6、CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，兩組患者的血清IL-6、CRP水平均較治療前顯著下降(P<0.05)，觀察組IL-6、CRP水平顯著低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3　兩組危重癥伴應激性高血糖老年患者治療前后血清IL-6、CRP水平的比較情況　±s)

IL-6：白細胞介素6；CRP:C反應蛋白；觀察組：血糖水平控制在4.4 ~7.8 mmol/L；對照組：血糖水平控制在8.0 ~10.0 mmol/L

3討論

對于危重病患者，易于出現應激性高血糖，即便其不存在糖代謝紊亂的情況，也可能會發生應激性高血糖。在臨床上，應激性高血糖在危重患者中較為常見，其危害性應引起足夠的重視。應激性高血糖的發生是由于危重癥老年患者受到了較為強烈的外部刺激，如嚴重創傷、心腦血管疾病、器官損傷以及嚴重感染等，使其交感神經、下丘腦-垂體-腎上腺軸出現異常的興奮，促使腎上腺素、胰高血糖素以及糖皮質激素等的分泌異常提高，同時還會引起炎性因子等的異常增加，最終導致血糖升高[5-6]。除了以上原因之外，年齡、營養狀況、體內胰島素水平等也與應激性高血糖的發生有著密切的聯系。

相關研究表明，應激性高血糖為引起危重癥患者死亡的重要危險因素[7]。高血糖的發生能使患者機體的免疫能力下降，使患者易于發生感染等情況，并且還能對患者的心腦器官等造成一定的傷害，進一步加重患者的病情[8-9]。同時，高血糖的發生還能使患者體內炎性因子，如腫瘤壞死因子α、IL-6、CRP等水平顯著提高，引發患者的全身性炎癥反應，進一步加重患者的病情，提高治療的難度。相關研究結果顯示，應激性高血糖應屬于機體的一種自我保護反應，對于危重癥患者的機體是有一定的益處的，能有效提高機體的適應性，若是將患者的血糖下調至過低的水平，反而會對機體產生不利，甚至加重病情[10-11]。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者在胰島素使用量以及低血糖發生率均高于對照組患者，而在胰島素應用時間、重癥病房治療時間短于對照組，感染發生率低于對照組患者，但是兩組患者病死率和多器官功能障礙綜合征發生率比較差異無統計學意義。以上這些結果表明，過低的血糖控制水平雖然能使患者的感染情況得到改善，但是卻不能改善患者的死亡情況以及發生多器官功能障礙綜合征的情況，甚至還會增加患者低血糖的發生率，說明過低的血糖水平會對機體產生危害的。

危重癥患者會發生全身性炎癥反應，這些均與炎性介質如IL-6、CRP等分泌增加有著密切的關系，而高血糖又能促進該類炎性介質的產生、分泌，增加機體的炎癥反應，進一步危害患者的機體健康[12-13]。CRP作為一種炎癥急性期反應蛋白，會在炎癥發生的情況下急劇升高，具有較強的敏感性，其水平的高低能對危重癥患者的炎癥情況進行很好的判斷[14]。IL-6作為一種炎性因子，在危重癥患者的整個疾病過程中均存在，是極為敏感的炎性標志物，對于患者治療效果及其預后的判斷具有很高的價值[15]。本研究結果顯示，經過相應的治療后，兩組患者的血清IL-6、CRP水平均較治療前顯著下降，但是觀察組患者下降得更加明顯，說明強化血糖控制對于危重癥患者能起到很好的控制炎癥作用，能促進患者機體防御能力的有效恢復，有利于患者病情的改善。

老年危重癥伴應激性高血糖患者，由于其機體的特殊性，會使其更不宜于耐受低血糖，低血糖更易使其發生心、腦疾病，加重病情。本研究結果顯示，積極的血糖控制能有效改善危重癥老年患者的病情，減少并發癥，但是不宜過于嚴格。過于嚴格的強化血糖控制并不能進一步改善患者的預后情況，反而可能會引發低血糖事件，不利于患者的治療。

綜上所述，危重癥伴應激性高血糖患者實施強化血糖控制，保持較低的血糖水平，能縮短重癥病房治療時間、降低感染的發生率，但是并不能改善患者死亡以及發生多器官功能障礙綜合征的情況，同時還可能增加患者發生低血糖的情況，應用時應結合患者的具體情況謹慎實施。

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Effects of Glycemic Control on Serum Inflammatory Factors and Prognosis of Elderly Patients with Critically Disease and Stress HyperglycemiaWEIMing1,WEICheng1,WANGYing1,WANShao-bing1,HUANGMin1,ZHONGQiang2. (1.DepartmentofEmergency,WuhanCityThirdHospital,Wuhan430060,China; 2.DepartmentofEmergency,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScience&Technology,Wuhan430030,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze and discuss the effects of glycemic control on interleukin- 6(IL-6)，C reactive protein(CRP)levels of elderly patients with critically disease and stress hyperglycemia.MethodsA total of 86 elderly patients with critically disease and stress hyperglycemia treated in Wuhan City Third Hospital from Mar.2008 to Sep.2014 were included,and were divided into observation group and control group according to random number table method.The patients of both groups were treated with insulin,the blood glucose levels of the control group was controlled between 8.0-10.0 mmol/L,and of the observation group was controlled between 4.4-7.8 mmol/L.The relevant clinical indicators,adverse events,and changes in serum IL-6,CRP of the two groups were observed and compared.ResultsAfter the treatment,the insulin dosage and the incidence of hypoglycemia in the observation group were significantly higher than those of the control group[(42±8) U/d vs (25±6) U/d，15.9%(7/44) vs 2.4%(1/42)，P<0.05]; the times of insulin application,the treatment time of intensive care and the incidence of infection in the observation group were significantly lower than the control group[(8±3) d vs (12±5) d，(10±4) d vs (14±6) d,6.8% vs 23.8%,P<0.05]; there was no statistically significant difference in the mortality and incidence of multiple organ dysfunction syndrome between the two groups(P>0.05); the levels of IL-6 and CRP in both groups were all significantly decreased than before treatment (P<0.05),and the observation group got more significant decline[(28±10) μg/L vs (44±14) μg/L,(43±18) mg/L vs (87±24) mg/L,P<0.01].ConclusionBy maintaining at a lower glycemic level,the elderly patients with critically disease and stress hyperglycemia can get some shorter treatment time of intensive care and less incidence of infection,but cannot get improved mortality and incidence of multiple organ dysfunction syndrome of the patients,and may get more hypoglycemia.

Key words:Critical disease; Stress hyperglycemia; Levels of glycemic control； Interleukin- 6; C reactive protein

收稿日期：2015-05-03修回日期：2015-07-30編輯：相丹峰

基金項目：武漢市衛生局2006年度臨床重點學科研究項目(武衛[2005]294)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.045

中圖分類號：R581.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)20-3769-03