內鏡下隧道式黏膜剝離術治療食管大面積淺表腫瘤的療效研究

張獻文 馮凱祥 竹建強

內鏡下隧道式黏膜剝離術治療食管大面積淺表腫瘤的療效研究

張獻文①馮凱祥①竹建強①

目的：分析內鏡下隧道式黏膜剝離術(ESTD)治療食管大面積淺表腫瘤的臨床療效。方法：選擇38例接受治療的食管大面積淺表腫瘤患者，將其隨機分為觀察組與對照組，每組19例。對照組接受內鏡黏膜剝離術(ESD)治療；觀察組接受(ESTD)治療，比較兩組患者的剝離速度、術中出血量及總住院時間等手術相關指標、手術并發(fā)癥及治療預后等情況差異。結果：①觀察組的腫瘤剝離速度為(23.17±4.73)mm2/min，術中出血量為(9.14±0.67)ml、總住院時間為(7.34±1.89)d；對照組的腫瘤剝離速度為(12.65±2.19)mm2/min，術中出血量為(21.38±3.14) ml、總住院時間為(13.21±3.05)d，觀察組的腫瘤剝離速度明顯高于對照組，術中出血量和總住院時間明顯少于對照組，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(t=4.965，t=5.395，t=4.932；P＜0.05)；②觀察組患者接受ESTD治療后的食管出血、食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(x2=4.378，x2=4.378；P＜0.05)；③觀察組患者在隨訪期內無一例復發(fā)，對照組患者局部復發(fā)率為21.05%，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(x2=8.623，P＜0.05)。結論：ESTD可以有效提高腫瘤完整剝除率，在優(yōu)化手術過程的同時降低并發(fā)癥的出現(xiàn)，對于患者預后的改善具有積極的臨床意義。

食管大面積淺表腫瘤；隧道式黏膜剝離術；內鏡黏膜剝離術

[First-author's address]Endoscopy Center of The Center Hospital of Mianyang, Mianyang 621000, China.

食管大面積淺表腫瘤為臨床常見消化系統(tǒng)腫瘤，多為早期癌或者癌前病變，目前標準治療方案為內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)。有學者提出，ESD治療后患者可存在腫瘤組織殘留導致術后復發(fā)，并為目前ESD臨床應用受限的原因[1]。

隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，內鏡下隧道式黏膜剝離術(endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD)在近年首次被提出，其以在隧道內注入液體以提供寬闊的視野及更大的剝離面積，力求在徹底切除病變黏膜同時減少疾病復發(fā)[2]。本研究對ESTD治療食管大面積淺表腫瘤的臨床療效進行分析探討，以優(yōu)化手術過程，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月至2013年6月間在綿陽市中心醫(yī)院接受住院治療的38例食管大面積淺表腫瘤患者，按照隨機數(shù)表法將其分為觀察組與對照組，每組19例。觀察組接受ESTD治療；對照組接受ESD治療。觀察組中男性11例，女性8例；年齡57～71歲，平均年齡(67.12±5.03)歲；對照組中男性10例，女性9例；年齡56～72歲，平均年齡(67.05±5.12)歲。所有患者病理均提示食管早期癌或者癌前病變，經(jīng)PET/CT明確病變層次且排除周圍淋巴結遠處轉移。患者及其家屬均被告知臨床操作過程及可能發(fā)生的風險，并簽署知情同意書。兩組患者的基本資料相比無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①食管大面積淺表腫瘤；②病理均提示食管早期癌或者癌前病變；③一般情況較好，無基礎疾病。

(2)排除標準：患者已有周圍淋巴結或遠處轉移。

1.3 治療方法

(1)觀察組患者接受ESTD治療。進鏡至距離病變約5 cm處，黏膜下注射腎上腺素、甘油果糖及美蘭10 ml，用鉤刀切開黏膜層2 cm，暴露黏膜下層；分離黏膜下層至病變處，建立隧道；應用IT刀于病變邊緣對病變進行完整剝離，送病理及免疫組化檢查；病變下方熱活檢鉗止血，生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面。

(2)對照組患者接受常規(guī)ESD治療。采用鉤刀于病變邊緣0.3～0.5 cm處進行切開，標記后于各點基底部進行黏膜下多點注射(每點2 ml)，至病灶抬舉明顯；應用鉤刀將抬舉的病灶外側切開黏膜后，用HOOK刀對黏膜下層進行剝離，病灶切除后對創(chuàng)面可見的小血管進行氬離子止血。

1.4 觀察指標

(1)兩組患者采用不同操作方法后，比較其剝離速度、整塊切除率、術中出血量以及總住院時間等情況差異；比較術中出現(xiàn)食管出血、食管穿孔、縱膈氣腫及食管狹窄等并發(fā)癥的概率差異。

(2)患者于治療后1個月、3個月、6個月及12個月均進行復查，隨訪1年，觀察食管癌復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對上述數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，采用t檢驗、計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者接受不同方法治療后，觀察組的腫瘤剝離速度明顯高于對照組，術中出血量和總住院時間明顯少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=4.965，t=5.395，t=4.932；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(x-±s)

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥比較

觀察組患者接受ESTD治療后的食管出血、食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=4.378，x2=4.378；P＜0.05)，而食管穿孔、縱膈氣腫兩組比較無差異(見表2)。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 治療預后

觀察組患者接受ESTD治療后，在隨訪期內無一例復發(fā)，對照組患者接受STD治療后1年內4例局部復發(fā)(占21.05%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=8.623，P＜0.05)。

3 討論

EMR是臨床較多采用的輔助診斷治療技術，對于消化道無蒂淺表性腫瘤行病灶切除治療的效果較好，但是EMR能夠切除的病變黏膜范圍有限，且既往對患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，淺表腫瘤患者經(jīng)EMR治療后的復發(fā)率較高[3-4]。隨著內鏡技術的不斷提高ESTD應運而生，目前已經(jīng)成為消化道淺表腫瘤標準治療方式。

食管大面積淺表腫瘤在臨床中并不少見，多為食管早期癌或者癌前病變，若能及時完整切除病變黏膜可取得理想的治療效果[5]。ESTD在2009年首次被應用于消化系統(tǒng)疾病治療的全新內鏡模式，通過在隧道內黏膜下注射液體，不僅提升隧道視野更有利于術中操作的便捷性[6]。Pioche等[7]提出，ESTD可以替代ESD成為治療食管大面積淺表性腫瘤的最佳治療方式。然而，兩者具體療效比較的研究報道較少，故在本研究中重點比較了ESTD及ESD的臨床應用效果差異，以期為臨床實踐提供理論及實踐依據(jù)。

ESTD通過一次性隧道內注射液體，減少了反復注射的次數(shù)，提高手術效率及安全性[8]。良好的隧道內視野有利于黏膜血管的暴露及對出血的預防處理，同時鏡身前端注入的二氧化碳可鈍性分離黏膜，在保留黏膜層完整性的同時，縮短了黏膜剝離時間[9]。本研究對兩組患者的手術相關指標進行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者接受ESTD治療的腫瘤剝離速度、整塊切除率明顯高于對照組，術中出血量及總住院時間明顯少于對照組患者，這與ESTD在操作過程中的優(yōu)勢符合，也與Chaves等[11]的觀點一致。

出血穿孔是內鏡治療的常見并發(fā)癥，而黏膜剝離后食管狹窄是內鏡治療后最常見并發(fā)癥，隨著病變累及食管環(huán)周程度越大，治療后食管狹窄發(fā)生率越高[12]。故對于病變環(huán)周過大(＞3/4)，浸潤過深者應在黏膜剝離后早期行預防性球囊擴張，避免出現(xiàn)食管狹窄而影響總體療效。

采用ESTD治療中的并發(fā)癥發(fā)生情況是衡量內鏡操作合理與否的重要指標，本研究發(fā)現(xiàn)，ESTD治療組患者的食管出血及食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組患者，表明ESTD在徹底切除病變黏膜的同時，不會給患者帶來明顯并發(fā)癥，具有良好的腫瘤治療安全性。

所有治療方式的最終目的是徹底切除病變，且延長無病生存期，因此對于疾病治療后的復發(fā)情況同樣是最重要的治療效果衡量指標之一。本研究對所有入組患者進行治療后1年隨訪，結果發(fā)現(xiàn)觀察組患者接受ESTD治療后在隨訪期無一例復發(fā)，對照組有4例患者復發(fā)，可見ESTD在治療徹底性上優(yōu)于ESD，這可能與ESTD操作在隧道內進行，通過緊貼固有層肌肉進行剝離，可以剝離至大部分黏膜下層甚至更深，相較于ESD具有更好的剝離深度及完整度。

綜上所述，ESTD可以有效提高腫瘤完整剝除率，在優(yōu)化手術過程的同時可降低并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善患者預后，值得在臨床中推廣應用。

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Research on effect of endoscopic submucosal tunnel dissection on patients with large esophageal superficial neoplasms/

ZHANG Xian-wen, FENG Kai-xiang, ZHU Jian-qiang//
China Medical Equipment,2015,12(12):125-127.

Objective:To analyze the effect of endoscopic submucosal tunnel dissection on patients with large esophageal superficial neoplasms.Methods:Chosen patients with large esophageal superficial neoplasms in our hospital as research object, randomly divided into control group treated by endoscopic mucosal dissection (ESD) and observation group treated by endoscopic submucosal tunnel dissection(ESTD), compared surgery related indicators, complications and treatment outcomes.Results:1)Observation group patients' tumor stripping rate (23.17±4.73)/min was significantly higher than control group patients' (12.65±2.19)/min; Intraoperative blood loss(9.14±0.67)ml, total length of hospital stay (7.34±1.89) d, were significantly less than control group patients with intraoperative blood loss(21.38±3.14)ml, total length of hospital stay (13.21±3.05)d, t value was 4.965, 5.395, 4.932, respectively(t=4.965, t=5.395, t=4.932; P＜0.05); 2)Observation group patients esophageal bleeding ESTD rate(5.26%), esophageal stricture rate(31.58%), mediastinal emphysema rate(5.26%), esophageal perforation rate of 0, were significantly less than control group patients with esophageal bleeding rate(31.58%), esophageal stricture rate(5.26%), mediastinal emphysema rate(21.05%), esophageal perforation rate (26.32%), t value were 4.378, 4.378, 4.471, 5.758, (t=4.378, t=4.378, t=4.471, t=5.758; P＜0.05); 3)Observation group patients with no recurrence during the follow-up period, control group patients with local recurrence rate of 21.05%, t value 8.623, P＜0.05(t=8.623, P＜0.05).Conclusion:Endoscopic tunnel mucosal stripping technique can effectively improve the complete tumor removal rate, during the process of optimization operation at the same time reduce the occurrence of complications, to the improvement of the prognosis of patients with positive clinical significance.

Large esophageal superficial neoplasms; Endoscopic submucosal tunnel dissection; Endoscopic submucosal dissection

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.12.039

1672-8270(2015)12-0125-03

R735.1

A

2015-02-28

①綿陽市中心醫(yī)院內鏡室 四川 綿陽 621000

張獻文,女,(1979- ),本科學歷，主治醫(yī)生。綿陽市中心醫(yī)院內鏡室，研究方向：消化內鏡。