256層螺旋CT評價冠狀動脈支架再狹窄的應用價值

梁 波 聶世琨 周美娟 王柏燁 楊小云

256層螺旋CT評價冠狀動脈支架再狹窄的應用價值

梁 波①聶世琨①周美娟②*王柏燁①楊小云①

目的：探討256層螺旋CT在評估冠狀動脈支架再狹窄的臨床應用價值。方法：采用飛利浦256層螺旋CT機對84例患者行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)支架植入術(98枚)，且于近期進行冠狀動脈造影(CAG)檢查的患者進行冠狀動脈CT血管造影(CTA)檢查，對CTA圖像質量進行評分，以CAG為參考標準，計算CTA的診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和診斷準確率。結果：84例受檢者的CTA圖像質量評分均達到了臨床診斷要求；對98枚支架進行分析，診斷支架腔內通暢：CAG為79枚、CTA為80枚；診斷支架腔內再狹窄：CAG為19枚、CTA為18枚；CTA診斷支架腔內再狹窄的靈敏度為94.7%，特異度為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為98.8%，診斷準確率為98.9%。結論：256層螺旋CT冠狀動脈造影是一種可靠的評價PCI術后支架再狹窄的檢查方法，可清晰顯示支架腔內情況，對PCI支架植入術后隨訪有非常重要的臨床應用價值，已成為目前評估冠狀動脈支架再狹窄的首選方式。

冠狀動脈；支架再狹窄；X射線計算機，體層攝影術

[First-author's address]Department of Radiology, Zhujiang Hospital, Southern Medical University, Guang zhou 510282, China.

隨著物質生活的日益豐富和飲食習慣的改變，冠狀動脈性心臟病(冠心病)的發病率及病死率在逐年升高。目前，臨床治療冠心病的方法主要有藥物治療、介入治療和外科冠脈搭橋術3種。其中介入治療創傷小、恢復快，可以迅速解除冠狀動脈狹窄，在臨床應用最廣泛，但植入的支架術后仍會發生再狹窄，嚴重影響患者的預后[1-3]。因此，冠狀動脈支架植入術后的患者迫切需要一種無創、廉價并可滿意顯示冠狀動脈支架通暢性的檢查方法來及時隨訪，而256層螺旋CT機的問世滿足了這種需求。為此，本研究探討256層螺旋CT在冠狀動脈支架植入術后評估支架再狹窄的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年12月南方醫科大學珠江醫院收治的84例經皮冠狀動脈介入治療(pereutaneous coronary intervention，PCI)支架植入術后患者，其中男性53例，女性31例；年齡33～82歲，平均年齡(57±10)歲。84例患者共98枚支架，均因胸悶，心慌、心前區疼痛及心絞痛等不同程度臨床癥狀而進行冠狀動脈CT血管造影(CT angiography，CTA)，并在5日至6個月內進行了冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)檢查。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：PCI支架植入術后出現冠心病臨床癥狀，并接受了冠狀動脈CTA和CAG兩項檢查的患者。

(2)排除標準：在接受冠狀動脈CTA檢查時出現心律不齊、早搏及二聯律的患者。

1.3 設備與掃描方式

采用飛利浦256層螺旋CT機(Brilliance 256 iCT，Philips Healthcare)。患者仰臥位、屏氣狀態下掃描，同時記錄心電圖。掃描方向為頭足方向，采用非離子型對比劑優維顯370Iopromide(德國先靈公司)，由雙筒高壓注射器經置于前臂靜脈的18 G套管針注入肘靜脈，注入速率為4.5～5.0 ml/s，注射完同時補注生理鹽水20 ml至右室以消除偽影。檢查前心率＞100次/min的受檢者采用β受體阻滯劑降低心率。掃描范圍為主動脈(AO)根部至左側膈下5 cm，總長度為13 cm，采用自動觸發模式采集，觸發點位于AO根部水平，觸發閾值150 HU，以心率75次/min為界，高于此值的采用回顧性門控掃描方式采集，低于此值的采用前瞻性門控掃描方式采集。掃描參數：管電壓100 kV，管電流340～700 mA，線束準直0.625 mm，X射線球管旋轉時間0.27 s，探測器128排，矩陣512×512，FOV200～210 mm，螺距0.16，前置門控以軸掃模式進行采集。

1.4 圖像分析

(1)所得圖像層厚為0.90 mm，重建間隔為0.45 mm，重建算法有傳統的濾波反投影(filtered back projection，FBP)算法和近期采用較多的迭代算法(iDose)，選擇偽影最少時相的容積數據進行重建，數據由飛利浦工作站(Philips IntelliSpace Portal v.4.0.4 10004)進行分析，運用最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)及容積重建(volume rendering，VR)等方式顯示冠狀動脈支架的位置、形態及腔內情況。

(2)對98枚支架的圖像質量予以分級，圖像質量采用3分法：1分，圖像質量優秀，支架內腔顯示清晰，無偽影；2分，圖像質量良好，支架內腔顯示尚可，有少量偽影，不影響診斷；3分，圖像質量差，偽影嚴重，無法觀察支架內腔情況，無法診斷。

1.5 冠狀動脈支架再狹窄分級

采用國際上通用的目測直徑法：管腔狹窄程度=(狹窄段近心端正常管腔直徑－狹窄處直徑)÷狹窄段近心端正常管腔直徑×100%；按狹窄程度不同分為無狹窄、輕度狹窄(＜50%)及明顯狹窄(≥50%)3級。

1.6 評價方法

由2名經驗豐富、從事心臟CTA影像診斷5年以上的醫生采用盲法分析狹窄程度診斷結果，其存在差異時采取共同商討來統一結論。將CTA的診斷結果與CAG的診斷結果進行對比，計算CTA敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值以及診斷符合率。

2 結果

所有患者均順利完成CTA和CAG檢查，未出現明顯對比劑藥物過敏及其他不良反應，成功收集84例CTA及CAG檢查的圖像及診斷結果，對CTA圖像質量進行分析，對CTA及CAG的診斷結果按再狹窄分級進行統計并對比分析。

2.1 圖像質量

所有患者CTA圖像分析結果1分圖像33例，2分圖像48例，3分圖像3例(如圖1所示)。

圖1 冠狀動脈CTA圖像

2.2 256層螺旋CT冠狀動脈造影診斷結果

對1分和2分圖像中的98枚支架進行再狹窄診斷分級。CTA診斷80枚支架腔內無狹窄，18枚支架腔內狹窄，其中輕度狹窄13枚，明顯狹窄5枚(如圖2、圖3、圖4所示)。

圖2 冠狀動脈支架內無狹窄圖像

圖3 冠狀動脈支架內輕度狹窄圖像

圖4 冠狀動脈支架內明顯狹窄圖像

2.3 冠狀動脈造影診斷結果

對84例受檢者中CTA圖像質量為1分和2分的98枚支架進行再狹窄分級診斷，其中79枚支架腔內無狹窄，19枚支架腔內再狹窄，其中輕度狹窄10枚，明顯狹窄8枚。

2.4 與冠狀動脈造影結果比較

CTA診斷支架腔內狹窄的靈敏度為94.7%，特異度為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為98.8%。

3 討論

在冠心病發病率日益增高的今天，隨著介入支架材料的改善[4-6]及導管技術的進一步成熟，PCI已成為治療冠心病、實現血管重建的首選方法，然而支架再狹窄(in stent restenosis，ISR)仍是難以避免，如何及時發現再狹窄成為研究的重點。以往CT機探測器排數少，掃描時間長，圖像質量較差，難以滿足診斷需求，確診ISR多依賴CAG，但CAG為有創檢查，且價格較貴，受檢者還需承擔麻醉風險，應用面窄。近年發展迅速的MSCT為微創檢查，具有較高的空間分辨力，圖像質量好，掃描時間短，前瞻性門控可以極大降低輻射劑量，隨著迭代算法(iDose)的普及應用，輻射劑量進一步降低，因此MSCT越來越多的應用于診斷PCI支架植入術后的再狹窄評估[7-8]。

本研究共選取84例受檢者，圖像質量1分的33例(占39.3%)，圖像質量2分的48例(占57.1%)，圖像質量3分的3例(占3.6%)，可以用于臨床診斷的圖像達到了96.4%，比Schuijf等[9]在2007年的研究結果高。Schuijf等[9]采用64層螺旋CT機評估了76枚支架，其中65枚支架的圖像質量滿足診斷要求，占總體的86%，表明256層螺旋CT圖像質量較64層螺旋CT有了明顯提高。雖然心率、心律和呼吸運動仍會影響成像質量，但隨著掃描時間的縮短及合理給藥，其影響的程度也越來越小[10-11]。

本研究84例患者共有支架98枚，CTA診斷ISR的診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值以及診斷準確率分別為94.7%、100%、100%、98.8%及98.9%，較之前學者用16排及64排螺旋CT研究的數值結果相近或高。Das等[12]在2007年報道了107枚支架，準確評估了66枚通暢支架及31枚ISR支架，其診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和診斷準確率分別為96.9%、88.0%、77.5%、98.5%和91%。Manghat等[13]在2008年評估了99枚支架，準確評估了68枚通暢支架及17枚ISR支架，其診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和診斷準確率分別為85.0%、86.1%、60.7%、95.8%和85.9%。劉新等[14]2006年利用64層螺旋CT研究了37枚支架，準確評估了2l枚通暢支架及3枚ISR支架，其診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和診斷準確率分別為27%、81%、38%、72%和64.8%。與以往的MSCT相比，256層螺旋CT對冠狀動脈ISR的診斷具有更高的準確性。

256層螺旋CT冠狀動脈CTA不僅能顯示引起血流動力學改變的ISR，還可顯示引起輕微狹窄、無明顯的血流動力學改變的支架內的內膜增生情況[15]。在CTA血管長軸位圖像上，內膜增生表現為緊貼支架邊緣的條形低密度充盈缺損，橫軸位通常為環形或新月形低密度充盈缺損。由于早期的內膜增生管腔狹窄程度較輕，CAG檢查不可能完整的顯示，且血管有一定的彈性，可代償性擴張，在血流動力學改變不明顯的情況下，管腔可顯示無狹窄，造成假陰性結果。本研究中CTA診斷輕度再狹窄的支架較CAG多3枚，可能就屬于內膜增生類型，另CAG診斷明顯再狹窄的支架較CTA多3枚，原因可能為CAG檢查是在CTA檢查之后間隔較長時間才進行，受檢者支架內狹窄程度加重所致，而有1例CTA診斷無狹窄。CAG診斷再狹窄出現漏診，分析其原因發現，在CTA圖像上內膜增生不明顯，確無再狹窄征象，而CAG顯示再狹窄，由于CTA與CAG檢查存在時間上的差異，CAG檢查在CTA之后，所以再狹窄原因不排除血栓形成等所致。本研究附帶發現了多例冠狀動脈斑塊，但未統計斑塊的位置及形態，否則將更有利于臨床制定治療方案。董莘等[16]在利用320排CT進行了冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形態學分析研究，表明MSCT在心臟冠狀動脈疾病的診斷上應用前景將更加廣泛。

綜上所述，256層螺旋CT冠狀動脈造影診斷冠狀動脈ISR的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值以及診斷準確率較高，且操作簡單、微創，兼之各種新的成像技術及掃描方式的應用，降低了輻射劑量，使之成為非治療性的冠狀動脈ISR評估的首選檢查方法。

[1]Grube E,silber S,Hauptmann KE,et al. TAXUSI:six-and twelve-month results from a randomized,double-blind trial on a slowrelease polymer-based paclitaxel-eluting stent for coronaryartery lesions[J].Circulation,2003, 107(1):38-42.

[2]Ruygrok PN,Webster MW,Valk VD,et a1. Clinical and angiographic factors associated with asymptomatic restenosis after percutaneous coronary intervention[J].Circulation,2001,104(19): 2289-2294.

[3]Regar E,Serruys PW,Bode C,et a1.Angiographic findings of the muiticenter randomized study with the sirolimus-eluting Bx velocity balloon-expandable stent(RAVEL):sirolimuseluting stents inhibit restenosis irrespective of the vessel size[J].Circulation,2002,106(15): 1949-1956.

[4]Maintz D,Burg MC,Seifarth H,et a1.Update on multidetector coronary CT angiography of coronary stents:in vitro evaluation of 29 different stent types with dual-source CT[J]. Eur Radiol,2009,19(1):42-49.

[5]張艷,李樂雯,鐘書輝,等.冠狀動脈支架涂層材料對置入后發生血管再狹窄的影響[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(34):6405-6408.

[6]龍騰河,廖明壯,羅煥江,等.冠狀動脈支架材料類型與置入后的效果評價[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(25):4725-4728.

[7]侯陽,郭啟勇,岳勇,等.256層CT心電前置門控及回顧門控冠狀動脈成像質量及輻射劑量比較[J].中華放射學雜志,2010,44(9):921-925.

[8]蔣駿,黃美萍,梁長虹,等.iDose重建技術在先天性心臟病低劑量CT成像中的應用[J].中華放射學雜志, 2014,34(4):306-309.

[9]Schuijf JD,Bax JJ,Jukema JW,el a1.Feasibility of assessment of coronary stent patency using 16-slice computed tomography[J].Am J Cardiol,2004,94:427-430.

[10]龔佳英,覃杰,曹務騰,等.心率對640層動態器官容積CT冠狀動脈成像圖像質量及射線劑量的影響[J].實用放射學雜志,2014,30(12):1993-1996,2023.

[11]陳明,周瑞玨,邢偉,等.心率對320排CT冠狀動脈成像圖像質量和輻射劑量影響的分析[J].中國醫學計算機成像,2014,20(5):394-397.

[12]Das KIVl,El-Menya AA,Salam AM,et a1. Contrast-enhanced 64-section coronary multidetector CT angiography versus conventional coronary angiography forstent assessment[J].Radiology,2007,245(2):424-432.

[13]Manghat N,Van Lingen R,Hewson P,et a1. Usefulness of 64-detector row computed tomography for evaluation of intracoronary stents in symptomatic patients with suspected in-stent restenosis[J].Am J Cardiol,2008,101(11):1567-1573.

[14]劉新,李穎,楊立,等.64層螺旋CT評價冠狀動脈支架內再狹窄的價值[J].中華放射學雜志,2006,40(8): 808-811.

[15]Schuijf JD,Punclziute G,Jukema JW,el a1. Evaluation ofpatients with previous coronary stent implantation with 64-section CT[J]. Radiology,2007,245(2):416-423.

[16]董莘,秦崇,時文偉,等.320排CT在糖尿病冠狀動脈粥樣硬化斑塊形態學及管腔重構的研究[J].中國醫學裝備,2014,11(3):62-65.

Research on the application value of 256 slices spiral CT in the evaluation of coronary artery stent restenosis/

LIANG Bo, NIE Shi-kun, ZHOU Mei-juan, et al//
China Medical Equipment, 2015,12(12):121-124.

Objective:To investigate the 256 slices spiral CT in the evaluation of stent restenosis after coronary stent implantation in the clinical application value.Methods:Use philips 256 slices spiral CT examine 84 cases of PCI after stent implantation who also take coronary angiography (CAG) recently, take CTA image quality evaluation, use CAG diagnosis as reference standard, calculation of CTA diagnostic sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, diagnostic accuracy.Results:Eight-four cases of client CTA images score all meet the requirements of the clinical diagnosis; 98 stents were analyzed, diagnosis of stent patency of the cavity: CAG is 79, for CTA is 80, diagnosis of stent restenosis cavity: CAG is 19, for CTA is 18; CTA in the diagnosis of the sensitivity of the stent lumen stenosis was 94.7%, specificity of 100%, positive predictive value was 100%, negative predictive value of 98.8%.Conclusion:Two hundred and fifty six slices spiral CT coronary angiography is a reliable evaluation of stent restenosis after PCI, can be clear display stent lumen, for follow-up after PCI stent implantation has very important clinical value, and has now become the preferred way of coronary artery stent restenosis after stent implantation in evaluating.

Coronary artery; Stent restenosis; X-ray computed, tomography

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.12.038

1672-8270(2015)12-0121-04

R816.2

A

2015-04-27

①南方醫科大學珠江醫院影像診斷科 廣東 廣州 510282

②南方醫科大學公共衛生與熱帶醫學學院放射醫學系 廣東 廣州 510515

*通訊作者：80758598@qq.com

梁波,男,(1983- ),本科學歷，主治醫師。南方醫科大學珠江醫院影像診斷科，從事DR、CT影像診斷工作。