多層螺旋CT在脊髓血管介入術前評估中的價值分析

朱大衛 李基根 羅中華

多層螺旋CT
在脊髓血管介入術前評估中的價值分析

朱大衛①李基根②羅中華③

目的：研究多層螺旋CT(MSCT)對于脊髓血管介入術前評估的應用價值。方法：選取17例擬行脊髓血管介入術治療的脊髓血管畸形患者，術前進行64層螺旋CT血管造影(64-MSCTA)，分別采用容積顯示(VR)、最大密度投影(MIP)以及多平面重建(MPR)等技術進行三維重建處理，觀察脊髓供血動脈的走行情況，并與數字減影血管造影技術(DSA)檢查結果進行比較。結果：17例64-MDCTA均準確顯示脊髓血管畸形(SVM)異常脊髓血管與病變累及范圍，SVM分型與病變部位均與DSA及術中所見完全一致，符合率為100%；1例患者未見瘺口，其余患者均清晰地顯示了脊髓周圍引流靜脈、供血動脈瘺口及走行，且與DSA一致，符合率依次為100.00%、94.12%及100.00%。結論：64-MSCTA能夠全面、準確地反映SVM患者脊髓供血動脈開口、走行、周圍血管關系、脊髓組織以及椎體情況，對于脊髓血管術前評估具有重要意義，值得推廣應用。

脊髓血管畸形；脊髓血管介入術；64層螺旋CT；術前評估

[First-author's address]Department of Radiology, the People's Hospital of Tongchuan Tongchuan 727000, China.

脊髓血管畸形(spinal vascular malformations，SVM)是臨床中較為少見的一種血管疾病，多見于胸腰段。SVM患者的自然病史以及臨床預后均較差，如不及時治療或治療不當，可加重脊髓癥狀或者誘發進行性脊髓損害，約有20%的患者可發生蛛網膜下腔出血，危及其生命健康。近年來，微創血管內介入技術逐漸應用于SVM的治療，且獲得了較為理想的效果[1]。但SVM的臨床癥狀及影像學表現較為復雜，血管介入術前需要進行選擇性脊髓動脈造影，即經胸腰段肋間動脈或者腰動脈進行選擇性插管后實施造影術，但受到胸腰段脊髓動脈解剖特征的影響，插管失敗率較高，并可能加重脊髓損傷或者誘發新的脊髓損傷[2]。因此，完善脊髓血管介入術前評估，準確定位根脊髓動脈的開口部位、管徑大小以及血管走行等，對于提高術前選擇性插管成功率、提高手術安全性及縮短手術時間等具有重要意義。

影像學檢查是脊髓血管介入術前評估的主要依據，多層螺旋CT由于具有較高的空間分辨率，且其后處理技術日益成熟和完善，能夠為術前評估提供清晰的立體圖像，相比于X射線片、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查等傳統影像學手段更具應用優勢。為此，本研究在脊髓血管介入術前應用多層螺旋CT動脈造影(multislice CT angiography，MSCTA)進行評估，旨在全面、準確地反映SVM患者脊髓供血動脈開口、走行、周圍血管關系、脊髓組織以及椎體情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2014年12月銅川市人民醫院收治的17例胸腰段SVM患者，其中男性15例，女性2例；年齡22～57歲，平均(36.44±4.23)歲；病程為30 d～5.5年，平均(2.12±0.24)年；病變部位為胸段(4例)，胸腰段(8例)，腰段(5例)；臨床表現均存在單側或者雙側下肢漸進性乏力或麻木，此后逐漸發展為感覺及運動功能障礙(14例)、蛛網膜下腔出血(3例)、相應脊髓平面下感覺障礙(15例)。所有患者均擬行血管內栓塞術治療，術前均接受64-MSCTA及數字化減影血管造影術(digital subtraction angiography，DSA)檢查。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①均符合“脊髓血管畸形的分類與治療”[3]中的診斷與分類標準；②均經MRI、MRA及 DSA檢查證實；③病灶局部無壓迫性病變；④年齡為18～60歲；⑤患者及其家屬均自愿并知情，并簽署了知情同意書。

(2)排除標準：①合并嚴重多臟器損傷以及下肢骨折者；②合并肝腎功能不全、造血系統疾病、內分泌系統疾病、嚴重心血管疾病以及活動性肺結核等傳染性疾病；③全身狀況較差無法耐受手術治療者；④合并凝血功能障礙或者具有出血傾向者；⑤術區皮膚破潰或者存在炎癥反應者；⑥損傷局部存在壓迫性病變者；⑦神經功能表現出明顯恢復趨勢者；⑧合并嚴重軀體畸形或者截肢患者；⑨合并精神疾病或者嚴重意識障礙者；⑩妊娠期或哺乳期女性。

1.3 檢查方法

1.3.1 CT檢查方法

采用美國GE公司生產的LightSpeed 64層螺旋CT進行檢查。參數設置：管電流為480 mA，管電壓為120 kV，層厚與層間距均為5 mm。檢查前4 h禁食，予以飲水1000 ml，以適度充盈胃腸道。先進行常規平掃，掃描范圍為T4至S1椎體。然后采用高壓注射器取80～100 ml非離子造影劑優維顯(370 mg/ml)經肘靜脈注射，注射流率為4.0 ml/s。采用Smartprep掃描技術進行掃描，觀察腹腔干發出的水平腹主動脈情況，以腹主動脈CT值為150 HU所需時間+4 s為掃描時間。采用標準算法進行薄層圖像重建，重建層厚與層間距均為0.625 mm，重建數據以DICOM的格式傳入至ADW4.1工作站，對圖像數據采用多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)、容積再現(volume rendering，VR)以及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)技術進行三維重建處理。

1.3.2 DSA檢查方法

常規應用Seldinger技術進行股動脈穿刺，先進行主動脈造影，然后再進行相應節段動脈開口部位造影。儀器為德國西門子公司生產的AXIOM Artis FA DSA機，對比劑為碘海醇，注射劑量為20 ml，控制流速為5 ml/s，在注射造影劑后0.8 s開始進行圖像采集，連續采集20 s圖像。

1.3.3 圖像分析

由3名經驗豐富的神經放射醫師以雙盲法進行閱片分析，從多角度觀察三維圖像，分析脊髓供血動脈的走行、瘺口等，圖像分析分為2次開展，2次閱片之間間隔2周，3名醫師意見一致則報告分析結果，不一致時經共同討論并且獲得一致后報告，同時將64-MDCTA結果與DSA造影結果進行比較。

2 結果

2.1 64-MSCTA示SVM類型與范圍

對17例患者均行64-MSCTA和DSA檢查，均經64-MSCTA診斷為SVM，其中4例髓內動靜脈畸形(spinal arteriovenous malformation，SAVM)，4例髓周動靜脈瘺(perimedullary artefiovenous fistula，PMAVF)，8例硬膜動靜脈瘺(spinal dural artefiovenous fistula，SDAVF)，1例Cobb’s綜合征。64-MSCTA的分類與DSA及術中所見完全一致，符合率為100%。4例SAVM中，3例位于胸段，1例位于胸腰段；4例PMAVF均位于胸段；8例SDAVF中，7例位于胸段，1例位于胸腰段；1例Cobb’s綜合征位于胸腰段。64-MSCTA所見SVM的分布范圍與DSA及術中所見完全一致，符合率為100%。

2.2 64-MSCTA示SVM供血動脈、瘺口及引流靜脈

64-MSCTA動脈均清晰顯示，動脈位于椎管內且脊髓表面連續顯示；所有患者均在64-MSCTA及DSA清晰顯示脊髓周圍引流靜脈，顯示率為100%；CTA矢狀位曲面重建觀察到脊髓的前后方存在異常血管影，根髓動脈顯示為CTA斜矢狀位曲面重建圖像上清晰顯示根髓動脈，且追蹤源于腰動脈或者肋間動脈的脊髓背側動脈，動脈沿著神經根進入到椎間孔以后，向上走行一段距離，并以“發卡”式結構加入至脊髓前動脈(如圖1所示)。

圖1 供血動脈開口示圖

除1例胸段SAVM瘺口64-MSCTA未顯示外，其余病例的供血動脈走行、瘺口及引流靜脈均與DSA及術中所見完全一致。其中3例胸段SAVM均顯示引流靜脈與供血動脈，與DSA完全相符，供血動脈分別為右T2、左T9及右T11，除右T2瘺口未顯示外，其余均充分顯示；1例胸腰段SAVM供血動脈為左L1/2，T8/9/12，CTA所見引流靜脈、瘺口及供血動脈均與DSA一致；4例胸段PMAVF供血動脈為左T6、左T9、右T10、左T11，CTA均清晰顯示引流靜脈、瘺口及供血動脈，且與DSA一致；7例胸段SDAVF，供血動脈分別由右L1、左T6、左T8、左T9/10、右T10、左T12、左T10，1例胸腰段SDAVF經右L1肋間動脈發出根髓動脈，CTA均清晰顯示引流靜脈、瘺口及供血動脈，且與DSA一致，1例胸腰段Cobb’s綜合征，經T9/10/ L1-3肋間動脈發出根髓動脈，CTA所見與DSA一致。

3 討論

SVM在臨床中并不多見，但其病情常表現為進行性加重，如不及時采取有效治療，極易誘發嚴重脊髓功能損害甚至危及患者的生命安全。SVM的類型主要有SAVM、PMAVF、SDAVF及Cobb’s綜合征等，不同類型患者的病理生理表現不同，例如脊髓受壓、脊髓血液分流、脊髓動脈盜血以及脊髓靜脈高壓等，加之脊髓血供復雜，臨床治療難度較大[4]。脊髓血管介入術是目前臨床治療SVM的主要手段，手術成功與否除受手術醫生對脊髓血管解剖的熟悉程度及栓塞材料的選擇以外，主要受病變脊髓供血動脈的插管準確性以及避開脊髓正常穿支。不同于腹主動脈瘤等血管介入手術僅需要明確根髓動脈的開口位置并且在術中加以保護即可，血管介入治療不僅要明確根髓動脈的開口位置，同時還要充分顯示節段性動脈細小分支走行，并在術中加以保護，以提高手術安全性與有效性[5]。

目前，臨床檢查和評估脊髓血管情況的方法以CTA、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)以及DSA為主。其中，DSA能夠清楚地顯示脊髓血管，準確辨認其引流靜脈以及供血動脈，一直被作為血管疾病臨床診斷的“金標準”，也是SVM術前評估的必要檢查手段。但DSA屬于創傷性檢查，操作時間較長，對操作技術要求較高，且對于患者具有放射性損傷，且DSA難以顯影椎骨以及脊髓，對于SVM的血管介入術前評估的常規應用受到限制[6]。此外，胸腰段每一個脊柱的節段內均分布有一對腰動脈或者肋間動脈，且每一支動脈均可發出數支小分支。因此，為確保手術能夠選擇最佳功能性根髓動脈，并將其他非功能性分支動脈栓塞，術前需要進行多次選擇性插管造影，這不僅增加了手術的難度以及復雜性，甚至可能引起進展性脊髓損害。而由于DSA無法顯示脊髓以及椎體，術中要明確受損脊髓的節段性動脈分支，就需要增加造影次數以及輻射時間，增加患者的痛苦以及輻射損傷。

為減少SVM的診療風險，越來越多的學者著力于尋找一種無創、準確及快速的檢查手段替代DSA。近年來，隨著CT技術的發展，尤其是MSDCTA具有極快的掃描速度、較高的空間與時間分辨率、較薄的層厚以及強大的圖像后處理功能等，用于SVM的檢查能夠獲得清晰的影像[7]。脊髓動脈以及脊髓供血動脈主要源于椎動脈的脊髓前動脈、后動脈以及起源于節段性動脈的根動脈。這3條動脈又由脊髓雙側椎動脈、肋間動脈、頸升動脈、頸深動脈、腰動脈以及髂腰動脈等多組分支組成并最終在根髓動脈匯合[8]。低位脊髓動脈的血供約有2/3源于胸腰段節段性動脈分支，故在SVM的發生以及血管介入治療中，胸腰段根髓動脈具有重要意義。但成對的根髓動脈中供血能力存在一定的差異，部分根髓動脈的血供損失能夠通過吻合支或者其他的血管代謝，對于脊髓功能的影響較小，部分根動脈則是脊髓的關鍵性供血動脈，其損傷將造成嚴重脊髓損傷，導致脊髓功能障礙甚至是不可逆性損傷，而在血管介入術中，明確功能性根髓動脈走行對于手術中避免根髓動脈損傷具有重要意義[9]。

CTA對于血管的顯示是以血管內血液的流動性作為基礎，故CTA對于功能性根髓動脈的確定具有重要價值[10]。由于脊髓供血動脈較多，應用DSA檢查需要進行多根供血動脈的選擇性插管造影，不僅操作難度較大、耗時較長，且將增加患者及醫務人員的X射線輻射風險。而64-MSCTA具有高度時間與空間分辨率，掃描速度更快，脊髓血管的顯示更為清晰，對于急癥患者能夠做出更為快速的診斷，為臨床治療贏得更多的時間。劉勝等[11]在肝癌介入治療中應用64層螺旋CT增強掃描與三維重建，2級肝動脈顯示率達96%，與DSA的100%無明顯差異，且檢出肝動脈變異率為23.6%，與DSA完全相符，證實64-MSCTA對于供血血管的走行、分布以及變異均具有較好的顯示效果，對于介入手術治療具有重要指導意義。臨床研究認為，64-MSCTA利用VR、CRP、MPR及MIP等后處理技術，能夠清晰地顯示脊髓供血動脈的解剖走行以及分支細節，對血管介入治療具有重要指導意義。楊延輝等[12]研究表明，64-MSCTA能夠充分顯示根髓動脈的開口部位、血管走行、分支情況以及管徑大小等，且還能夠實現脊髓組織以及椎體的顯影，對于脊髓供血動脈情況、椎體損傷程度以及脊髓血管損傷部位等的評估具有重要意義，認為將64-MSCTA應用于SVM術前評估，能夠為手術醫師提供客觀、全面的脊髓損傷、脊髓血管以及椎體情況等，可減少插管次數以及造影劑的用量，提高手術安全性與有效性。

本研究中，64-MSCTA對SVM的類型與病變累及范圍的評價均與DSA及術中所見完全一致，準確率達100%，經64-MSCTA及DSA清晰顯示脊髓周圍引流靜脈，顯示率為100%，除1例患者瘺口顯示不清外其余均充分顯示，瘺口顯示率為94.12%，提示64-MSCTA對于SVM患者脊髓血管介入術前評估具有較高的準確性與可靠性，能夠作為一種相對無創影像學技術而應用于SVM脊髓介入術前評估。1例患者的瘺口未被檢出，可能是由于引流靜脈較為粗大而遮蓋供血動脈或供血動脈管腔過細而導致顯影不佳，可考慮應用高濃度造影劑優維顯(370 mg/ml)以及高流速(6 ml/s)進行掃描，以增強顯影效果。

綜上所述，64-MSCTA具有創傷小、操作簡便及時間與空間分辨率高等特點，用于SVM患者脊髓血管介入術前評估能夠充分顯示脊髓周圍引流靜脈、供血動脈分布、走行、脊髓組織以及椎體結構，縮短DSA診療時間，為介入醫師提供全面的參考信息，從而針對性地采取應對措施，降低手術難度，縮短手術時間，提高手術安全性與有效性，在SVM脊髓血管介入治療中具有重要應用價值。

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Research on value of 64-slice spiral computed tomography angiography in preoperative evaluation of spinal vascular intervention/

ZHU Da-wei, LI Ji-gen, LUO Zhong-hua//
China Medical Equipment,2015,12(12):117-121.

Objective:To investigate the value of 64-slice spiral computed tomography (64SCT) in preoperative evaluation of spinal vascular intervention.Methods:Seventeen patients with spinal vascular malformations(SVM) scheduled for spinal vascular interventional therapy in our hospital between January 2012-December 2014 were collected, all received 64-detector spiral CT angiography (64-MDCTA) before surgery, image postprocessing technologies such as volume rendering (VR), maximum intensity projection(MIP) and multiplanar reconstruction(MPR) were applied to conduct three-dimensional reconstruction, the traveling case of spinal cord feeding artery was analyzed and were compared with DSA test results.Results:All of the 17 patients clearly showed the abnormality of spinal cord blood vessels and lesions scope, the SVM classification and lesions scope were exactly the same as that of DSA and intraoperative performance, the coincidence rate was 100%;1 case of patient was not shown fistula, the rest of the patients clearly shown the draining veins around the spinal cord, open position and flow tendency of radiculomedullary artery, the coincidence rates were 100.00%, 94.12%%, 100.00%.Conclusion:64-MDCTA is important for SVM patients to preoperative evaluation of spinal vascular intervention, for it can fully and accurately reflect the open position and flow tendency of radiculomedullary artery, spatial relationship with the surrounding vessels, spinal cord and vertebral situation, should be widely applied.

Spinal vascular malformations; Spinal vascular intervention; 64-slice spiral CT; Preoperative evaluation

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.12.037

1672-8270(2015)12-0117-05

R814.42

A

2015-05-25

①銅川市人民醫院放射科 陜西 銅川 727000

②解放軍廣州療養院放射科 廣東 廣州 510000

③第四軍醫大學唐都醫院介入科 陜西 西安 710032

朱大衛,男,(1962- ),本科學歷，副主任醫師。銅川市人民醫院放射科主任，研究方向：綜合介入、周圍血管介入和神經介入。