胸腔鏡下腔內切割縫合器治療自發性氣胸臨床應用分析

周海核 王 寅

胸腔鏡下腔內切割縫合器治療自發性氣胸臨床應用分析

周海核①*王 寅②

目的：探討胸腔鏡下腔內切割縫合器治療自發性氣胸的臨床應用價值。方法：回顧性分析103例自發性氣胸患者的臨床資料，按照手術中處理肺大皰方式的不同，將其分為觀察組(52例)與對照組(51例)，觀察組采用腔內切割縫合器治療，對照組采用腔鏡下縫扎法治療，并觀察比較兩組術后情況。結果：觀察組患者的手術時間和術中失血量明顯少于對照組，差異有統計學意義(t=7.58，t=16.87；P＜0.01)；觀察組患者血氧飽和度明顯高于對照組，差異無統計學意義(t=1.34，P＞0.01)；觀察組手術費用明顯高于對照組，差異有統計學意義(t=38.26，P＜0.01)；觀察組于術后復發2例(占3.84%)，對照組于術后復發10例(占19.60%)，兩組復發率比較，差異有統計學意義(x2=4.77，P＜0.05)；觀察組術后并發癥發生率為5.77%，對照組術后并發癥發生率為21.56%，兩組相比，差異有統計學意義(x2=5.47，P＜0.05)。結論：胸腔鏡下腔內切割縫合器治療自發性氣胸較縫扎法手術時間短，術中失血量少，且2年內復發率低，故縫扎法適合治療單發的肺大皰患者。

胸腔鏡；腔內切割縫合器；縫扎術；自發性氣胸

[First-author's address]Comprehensive Vocational Education Centers of Chengde County, Chengde 067400, China.

原發自發性氣胸(primary spontaneous pneumothorax，PSP)是胸外科常見疾病，多由肺尖部胸膜下肺小泡破裂引起，好發于瘦高男性青年，左側多于右側，男女患病比例大約為6∶1[1]。PSP治療的目的是排盡氣體，恢復肺功能，防止氣胸復發。單純解除氣胸的胸腔閉式引流的復發率明顯高于手術治療，多采用手術治療。在無微創手術之前，主要采用傳統開胸手術治療，但由于傳統開胸術存在手術切口大、出血量多及住院時間長等缺點，現已很少應用[2-3]。

20世紀90年代電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)逐步用于胸部手術，成為處理氣胸和切除肺大皰的金標準，是較為理想成熟的手術[4]。臨床手術中有采用腔內切割縫合器切除肺大皰以及采用腔鏡下縫扎方法處理肺大皰，故本研究將對兩種不同處理方式進行探討，確定更為適合有效的外科手術方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月至2013年6月承德醫學院附屬醫院收治的103例自發性氣胸患者(均為單側氣胸)，按照手術中處理肺大皰方式的不同，將其分為觀察組(52例)與對照組(51例)，觀察組采用腔內切割縫合器治療，對照組采用腔鏡下縫扎法治療。觀察組中男性49例，女性3例；年齡19～43歲，平均年齡(26.9±5.3)歲；左側氣胸31例，右側氣胸21例；首次氣胸12例，氣胸≥2次40例；體型為瘦長型38例，術前有吸煙史21例。對照組中男性46例，女性5例；年齡21～45歲，平均為(27.8±6.7)歲；左側氣胸34例，右側氣胸17例；體型為瘦長型39例，術前有吸煙史24例；首次氣胸10例，氣胸≥2次41例。兩組患者在年齡、性別及氣胸部位等方面相比無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①年齡18～45歲；②術前經胸部X射線或CT證實；③氣胸肺壓縮＞30%；④符合手術指證且術后證實為自發性氣胸者；⑤引流7 d以上仍有持續漏氣；⑥簽署知情同意書。

(2)排除標準：①合并肺部其他嚴重疾患；②氣胸肺壓縮＜30%；③繼發性氣胸；④病例資料不完整；⑤年齡>45歲;⑥肺內型肺大皰。

1.3 治療方法

兩組患者采用雙腔氣管插管全身麻醉，術中單肺通氣。取健側臥位，經患側入路，于腋中線第7肋間做觀察孔、第3、4或5肋間腋前線做操作孔，切口位置可依據胸廓位置適當調整。然后切開皮膚、皮下組織，在胸腔鏡監視下，鈍性分離肌肉，旋入套管，使用胸腔鏡探查胸內情況，了解胸膜粘連和漏氣位置，胸膜粘連者游離粘連組織，便于術中切除肺大皰。明確病變位置后，觀察組用卵圓鉗將肺大皰提起，將直線切割縫合器置于肺大皰基底部切割縫合肺大皰，妥善止血，術畢加溫生理鹽水漲肺無漏氣，且肺臟能順利復張，行胸膜固定術。明確病變位置后，對照組術者用左手持抓鉗將肺大皰提起，右手用腔內持針器及普通針線，從另一操作孔進入胸內，在肺大皰基底部兩側正常肺組織處作U形縫扎，術中用簡易推結器打結?；纵^寬的肺大皰，增加絲線水平褥式縫合加強，行胸膜固定術。

1.4 觀察指標

觀察比較兩組術后情況，觀察指標為：①觀察記錄術中情況，術中出血量、手術時間及切口長度；②術后情況，胸管引流時間、引流量、住院時間及術后并發癥；③術后胸壁神經疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和血氧飽和度；④隨訪兩組1～2年復發率。

1.5 術后隨訪

所有患者治療后采用電話隨訪和每隔3個月復查CT進行跟蹤隨訪，全部病例隨訪時間至少1年，末次隨訪時間為2014年6月21日。

1.6 統計學方法

使用SPSS 13.0軟件進行數據處理分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后相關指標比較

兩組患者術中手術時間、失血量以及術后胸管留置時間、住院時間及手術費用相比較，觀察組手術時間、術中失血量明顯少于對照組，手術費用明顯高于對照組，差異有統計學意義(t=7.58，t=16.68，t=38.26；P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組術后疼痛、并發癥及血氧飽和度比較

(1)觀察組術后并發癥3例，發生率為5.77%，其中持續性漏氣1例，肺不張1例，肩部活動障礙1例；對照組術后并發癥11例，發生率為21.56%，其中觀察孔切口愈合不良2例，持續性漏氣3例，肺不張4例，肩部活動障礙2例。兩組術后并發癥發生率相比，差異有統計學意義(x2=5.47，P＜0.05)。

(2)兩組術后胸壁神經痛評分及血氧飽和度相比，差異無統計學意義(t=1.51，t=1.34；P＞0.05)，見表2。

表2 兩組術后胸壁神經痛評分和血氧飽和度比較(x-±s)

表1 兩組患者術中及術后相關指標比較(x-±s)

2.3 兩組術后復發情況比較

觀察組于術后復發2例(3.84%)，分別發生在術后5個月、術后9個月；對照組術后復發10例(19.60%)，分別于術后3個月復發2例，術后6個月復發3例，術后8個月復發1例，術后9個月復發2例，術后15個月復發2例。其中5例患者行胸腔穿刺抽氣術治愈，7例再次行VATS術治愈。兩組復發率相比，差異有統計學意義(x2=4.77，P＜0.05)。

3 討論

自發性氣胸是胸外科常見急癥，本病易反復的發作。治療方式包括保守治療和手術治療，保守治療主要有胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流，而胸腔閉式引流是常用的治療手段，當胸腔閉式引流無效且患者不愿意接受手術或不耐受手術治療，可以選擇化學胸膜粘連固定術，但是上述方法的復發率仍較高。有研究報道，非手術治療氣胸的復發率在36%左右，手術治療能夠顯著降低原發自發性氣胸的復發率[5-6]。目前，應用VATS治療自發性氣胸已成為手術治療的金標準，術中去除肺大皰，降低了術后復發率[7]。采用VATS治療的適應證主要有：①首次發作的氣胸采用胸腔閉式引流治療＞3 d，肺部持續漏氣和肺復張不良；②發作次數≥2次；③首次發作氣胸，胸部CT及胸片顯示有肺大皰存在；④雙側同期發作；⑤對側有自發性氣胸病史；⑥合并急性血氣胸[8-9]。本研究針對采用VATS治療的患者進行了回顧性分析，對術中肺大皰不同處理方式進行探討，已期得到更適合臨床的治療方案。

本研究患者均經過嚴格的篩查和排除，在年齡、性別、患病部位以及發病情況等方面相比無差異，具有可比性。納入研究的患者年齡為18～45歲，而45歲以上人群多存在慢性疾病，機體新陳代謝相對緩慢，不利于術后肉芽形成和切口愈合，老年自發性氣胸患者多伴有糖尿病，心、肺等基礎疾病，增加心肺術后并發癥的發生率高。因此，排除45歲以上患者對研究的影響。此外，本研究排除肺內型肺大皰患者，肺內型肺大皰手術操作復雜，術中需要行肺葉切除、貫穿縫合等操作，不僅手術時間長，而且影響肺功能等指標，影響術后評估。對合并肺部疾患和其他臟器嚴重疾患的患者排除在外，合并其他疾病對肺功能、住院時間及醫療費用等觀察指標造成不同程度影響，所以也排除在外。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中失血量明顯少于對照組，觀察組手術費用明顯高于對照組。縫扎法主要對于基底部寬大的肺大皰，操作困難，延長了手術時間，縫扎組有13例基底部寬大的肺大皰，手術時間均＞65 min，隨著手術時間的延長，觀察孔和操作孔滲血量增多，同時縫扎法對肺大皰處理創面較大，也增加了術中出血量。故對照組較觀察組手術時間長、術中失血量多。兩組胸管留置時間和住院時間不具有顯著性差異。對照組有3例肺持續性漏氣，經處理于術后第5 d和第6 d拔除引流管；觀察組有1例漏氣，經處理后于術后第5 d拔除引流管。由于VATS只需在胸壁開放一個觀察孔和2個操作孔，術中對肺組織損傷小，患者咳嗽、咳痰影響小，有利于術后恢復，縮短了住院時間，兩組住院時間均在7 d之內。

本研究結果顯示，觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，并發癥有持續性漏氣、肺不張、肺部感染、肩部活動障礙以及切口感染。肺部手術患者術后大部分會發生不同程度的持續性肺漏氣，肺漏氣如果＞5 d則視為并發癥，其中手術中有殘存的肺大皰是常見原因。Lang-Lazdunski等[10]報道，肺漏氣的發病率為16.5%。對照組有3例肺持續性漏氣，觀察組有1例漏氣，2例采用滑石粉涂灑胸膜粘連術，1例胸腔內注射自體血，1例經胸腔引流管灌注重組人白介素-2后治愈。在術中操作時，觀察組采用Endo-GIA行楔形切除時，包括正常的肺組織，可以降低漏氣的可能性[11]。對照組縫扎時距離肺大皰基底部＞1 cm，確保打結牢靠，可有效避免肺大皰漏氣發生。兩組發生肺不張5例，肺不張患者可以通過機械正壓通氣排出胸膜腔殘氣，術后防止痰堵。對照組發生2例觀察孔切口愈合不良，這可能與術中長時間擠壓和套管反復摩擦引起皮膚血供障礙，發生炎癥等相關。術后更換切口放置引流管，防止進一步惡化，導致切口感染，不利于術后恢復。

自發性氣胸復發與多種因素相關，術后2年內復發可能是粘連帶撕裂導致，也有研究顯示，術后肺復張程度、肺大皰累計葉數與復發率相關[12]。本研究結果顯示，觀察組復發率明顯低于對照組，總體復發率為11.65%，這與Sawada等[13]研究相一致。縫扎法復發率高的原因可能是：①切割縫合器不僅切除了肺大皰，同時也切除周圍部分肺組織，降低復發概率；②肺大皰多伴隨氣腫樣病變的肺組織，縫扎對其處理范圍有限，易遺漏潛在病變組織。Tamaki等[14]研究發現，復發性氣胸的新生肺大皰常在原手術切緣周圍，表明已切除的肺大皰存在潛在病變；③縫扎法從四周縫線收緊胸膜，肺組織受到牽拉束縛，限制肺復張，術后殘腔閉合時間延長，增加術后復發可能。而切割縫合器從一個角度收緊肺組織，對術后肺復張影響小，縮短肺組織與胸膜粘連時間，消除胸膜腔間隙，術后殘腔閉合快，防止氣胸復發[15]。

觀察組住院所花費醫療費用明顯高于對照組，這與觀察組采用內鏡切割器、釘倉等昂貴的一次性器材的費用有關。對于狹頸型的肺皰采用縫扎法也能達到同樣的療效，且費用相對較低，性價比較高。

綜上所述，胸腔鏡下腔內切割縫合器治療自發性氣胸較縫扎法手術時間短，術中失血量少，且2年內復發率低，而縫扎法適合單發的肺大皰患者。

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Analysis on clinical application of vedio-assisted thoracoscopic therapy for spontaneous pneumothorax with GIA surgical stapler/

ZHOU Hai-he, WANG Yin//
China Medical Equipment,2015,12(12):103-106.

Objective:Discussion on the value of clinical application of therapy for spontaneous pneumothorax with GIA surgical stapler by thoracoscopy.Methods:Retrospective analysis on 103 cases of spontaneous pneumothorax patients between September, 2012 and December,2014. Then the patients were randomly divided into two groups according to the different therapies on pulmonary bulla, 52 in GIA surgical stapler group and 51 in ligature group. Comparison: The postoperative situations of the two groups.Results:The operation time and intraoperative bleeding volume of observation group are obvious less than control group(t=7.58, t=16.87; P＜0.01), but oxygen saturation of observation group is obvious higher than control group(t=1.34, P＜0.01). The operation fee of observation group is obvious higher than control group(t=38.26, P＜0.01).2 cases of postoperative recurrence in observation group(3.84%), but 10 cases in control group(19.60%).The two recurrence rates have statistical significance(x2=4.77, P＜0.05). The postoperative complications incidence is 5.77% in observation group,but 21.56% in control group.The two The postoperative complications incidences have statistical significance(x2=5.47, P＜0.05).Conclusion:As opposed to ligature, under the therapy for spontaneous pneumothorax with GIA surgical stapler by thoracoscopy, the operation time is shorter, intraoperative bleeding volume is less, and recurrence rate is lower in 2 years. Ligature fits the sporadic pulmonary bulla patients.

Thoracoscopy; GIA surgical stapler; Ligature; Spontaneous pneumothorax

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.12.033

1672-8270(2015)12-0103-04

R655

A

2015-05-15

①河北省承德縣綜合職業技術教育中心醫務室 河北 承德 067400

②承德醫學院附屬醫院 河北 承德 067000

*通訊作者：zhouhaihe1970621@163.com

周海核,男,(1970- ),本科學歷,副主任醫師。河北省承德縣綜合職業技術教育中心醫務室，從事醫學工作。