結構化電子病歷首頁數據在臨床應用研究分析*

吳 琳 趙 洋 宋艷麗

結構化電子病歷首頁數據在臨床應用研究分析*

吳 琳①*趙 洋②宋艷麗①

目的：研究醫院的結構化電子病歷首頁數據臨床應用效果及分析。方法：采集提取出院患者病歷首頁數據，隨機獲取結構化電子病歷信息，并抽查8000份病歷，將其分為原方案組和運行組進行對比，采用統計學方法進行數據處理。結果：經過數據對比，最終病種編碼準確率提高94.88%、正確填寫率提高88.38%、漏填率降低4.63%，兩組數據相比，無顯著性差異；醫生書寫質量逐漸提高，錯誤率逐步減少，結構化電子病歷的臨床應用對錯誤率起到明顯控制作用。結論：循序規范醫生書寫病歷，科學分析病案信息，促使結構化電子病歷臨床應用，并在運行中降低差錯率，提高準確度使其更加規范化、準確化及標準化。

結構化電子病歷首頁；臨床應用；研究分析

[First-author's address]Urumqi, Medical Records Management, Medical Department of People's Hospital of Xinjiang Autonomous Region, Urumqi 830001, China.

隨著醫院信息技術的發展，結構化電子病歷系統開始在各醫院廣泛運行，對病歷質量和病歷管理提出更高的要求。電子病歷不單是醫療文書的新工具，而是提高醫療質量和效益的新技術，是對患者進行醫療記錄的重要環節，通過結構化電子病歷可實現網絡信息數據的共享[1]。實現系統的可兼容性和可擴展性，能夠使醫生獲得臨床循證醫學，為患者的診治進行臨床決策，尋找、評價和利用共享的電子病歷信息是未來醫院臨床信息系統發展的必然趨勢[2]。本研究針對結構化電子病歷系統在應用中產生的問題進行反饋和分析，對系統進行改進，使其在運行中降低差錯率，提高準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月至2014年6月病案首頁信息資料，按照隨機獲取結構化電子病歷信息采集的方法隨機抽查8000份病歷，將其分為原方案組和運行組，對兩組病歷填寫內容的編碼準確率、正確填寫率及漏填率等指標進行對比。

1.2 調查方法與研究內容

(1)采用結構化電子病歷申請單調查的方法，由負責培訓的人員對結構化電子病歷的臨床運行過程中存在的問題，通過調查填寫上報申請進行信息處理、反饋及上傳機制等環節，進行持續性質量控制。

(2)選擇結構化電子病歷在臨床科室實施應用所取得的數據，依據病案首頁信息，通過主診斷編碼、手術操作編碼、病理診斷以及新生兒體重等項目所采集的數據進行研究，利用對各病種編碼準確率、正確填寫率及漏填率等指標進行統計分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件包進行數據處理，對兩組影響效果數據進行統計評價分析，計數資料采用x2檢驗分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

通過對兩組數據的對比分析，運行組大幅度降低了病案基本信息的錯誤率；原方案組數據得出病種編碼率由89.45%提高到94.88%，病案正確填寫率由76.71%提高到88.38%，漏填率從9.06%下降到4.63%；提高了病種編碼率和病案正確填寫率。

2.1 兩組病案首頁基本信息填寫錯誤率比較

兩組病案首頁基本信息填寫內容包括出生地戶口、身份證號及入院時情況等項目，填寫不規范出現的錯誤率2012-2013年原方案組高于運行組，兩組比較具有顯著差異；2013-2014年填寫不規范出現的錯誤率明顯低于2012-2013年，且運行組填寫錯誤率低于原方案組，兩組基本信息填寫錯誤率比較具有顯著差異，見表1。

2.2 兩組病案損傷因素、手術名稱及診斷編碼填寫錯誤率比較

兩組病案首頁填寫內容包括損傷因素、手術名稱及診斷編碼，2012-2013年填寫不規范出現的錯誤率3種因素比較，運行組明顯低于原方案組，差異有統計學意義(x2=153.86，x2=131.83，x2=141.82；P＜0.05)。兩組2013-2014年填寫不規范錯誤率均低于2012-2013年，且在損傷因素、手術名稱及診斷編碼填寫不規范錯誤率中運行組明顯低于原方案組，差異有統計學意義(x2=51.09，x2=53.46，x2=49.8；P＜0.05)，2012-2014年 結構化電子病歷系統臨床使用病案信息填寫情況統計見表2。

3 討論

通過實施結構化電子病歷系統，及時有效控制了出現的問題，系統軟件的不斷升級改進，使結構化電子病歷系統的臨床應用取得較明顯的效果。完善的組織機構是系統實施結構化電子病歷的堅實基礎[3]。醫院由院長、各部門領導及相關科室主任組成工作小組，以醫療信息科、醫務部病案科成員為主的工作組及臨床科室負責結構化電子病歷的實施監督。

表1 兩組2012-2013年、2013-2014年病案首頁基本信息填寫錯誤率比較[%(份)]

表2 兩組2012-2013年、2013-2014年病案首頁填寫不規范錯誤率比較[%(份)]

3.1 規范病案書寫及編碼

醫院采用規章制度約束、規范病案書寫的醫療行為，使結構化電子病歷在臨床實際應用上得到切實有效的效果，統一病歷書寫規范，提高病歷記錄的即時性和規范性，對醫生提出規范化培訓的更高要求。病案編碼員應從病案首頁的錄入開始，掌握應用好國際疾病分類與手術操作分類的原則，拓寬知識面并及時了解各醫學專業的發展動態[4]。嚴把審核質量控制關，以達到病案統計數據準確和完整。

3.2 科室溝通融洽

科室的協作配合是系統實施的重要依托[3]。在臨床應用工作中，應積極分析解決不確定的問題及矛盾，充分征求科室主任和科室成員的意見，發放結構化電子病歷需求申請單，以達成共識，發現問題及時反饋，科室之間的協調溝通有利于結構化電子病歷的順利實施。

3.3 豐富知識庫內容

結構化電子病歷系統以各種醫學知識庫為支撐，起到輔助決策和智能提示作用[5]。因此，應不斷完善和豐富臨床醫學知識充分利用醫學知識庫，將各種醫學信息資料匯集到系統中，為臨床醫生提供所需的疾病診療資料，結構化電子病歷在臨床中的應用能夠發揮病案的特色和優勢，具有一定的推廣價值[6]。

3.4 系統功能的拓展

結構化電子病歷在臨床實際應用中應把好病案審核質量控制關口，使患者信息在錄入時做到準確、完整、科學和規范，從而提高醫生的診療工作效率和質量，方便醫院管理者對患者數據信息的采集。在醫院信息化建設中，結構化電子病歷在臨床應用中的邏輯判斷仍存在欠缺之處，系統功能尚需完善和提升，計算機系統功能的穩定性和安全性有待進一步提高[7]。

3.5 規范病案書寫

結構化電子病歷系統項目的研究有效帶動了新疆地區醫療機構在結構化電子病歷系統應用和管理上的發展，隨著該系統的深入運行，醫院結構化電子病歷系統在規范醫生病歷書寫、重視病歷書寫的內涵質量以及提高病案質量等方面發揮了重要作用，對于醫院的醫學統計分析和科研數據的提取提供了極大的幫助[8-9]。運用結構化電子病歷有利于醫護人員謹慎書寫病案，提高臨床醫生對電子病歷的認識，能夠控制病歷書寫不規范的現象，全面推進電子病歷系統的順利實施[10]。在醫院實施結構化電子病歷系統過程中，需遵循衛生部發布的電子病歷數據標準、規范解決方案和醫院信息平臺技術，最終以關系結構的方式保存在數據庫中，以便作為醫院診斷和治療的依據[11-12]。

4 結語

結構化電子病歷是臨床信息化的核心，可以為醫療、教學及科學研究提供精確的資料，為醫院管理者提供真實、客觀及準確的數據，并有助于衛生資源的合理分配，增強公共衛生事件的防控和預警能力，從而可以提高醫院的經濟效益和醫療水平[13-14]。積極探索信息系統整合和結構化電子病歷模板制作等技術，能夠使醫療信息共享、臨床決策支持、醫療質量評價以及臨床醫療科研等為疾病治療與預防提供科學依據[15]。

[1]鄒小顏.加速和規范電子病案的發展實現現代化病案管理[J].醫學信息學,2011,24(3):1128-1129.

[2]吳曉澄,龔海,張宇霞,等.淺析結構化電子病歷系統的應用和體會[J].中國醫學教育技術,2010,24(6): 620-621.

[3]王芬芬.結構化電子病歷系統實施及體會[J].解放軍醫院管理雜志,2011,18(11):1024-1025.

[4]胡桂周,周洪波,易薇.病案管理人員的崗位意識[J].中國病案,2012,13(4):10-12．

[5]莊嚴,錢陽明,翁盛鑫,等.醫院電子病歷系統的設計[J].解放軍醫院管理雜志,2010,17(10):974-976.

[6]邱聲.論結構化電子病歷的應用[J].海峽科學,2013, 9(81):25-27.

[7]馮志香.結構化電子病歷的應用及問題[J].中國病案,2009,10(11):23-24.

[8]李亞麗,王穎.結構化電子病歷的實施策略[J].中國病案,2012,13(8):34-35.

[9]牛潔心.提高結構化電子病案質量管理的做法[C].中國醫院協會病案管理專業委員會第22屆學術會議論文集,2013,10(1):252-253.

[10]王晟.實施結構化電子病歷系統對策探討[J].醫學信息學雜志,2012,33(8):24-26.

[11]朱明峰,杜建強,丁成華.基于XML的中醫動態結構化電子病歷系統的設計[J].江西中醫學院學報,2013, 25(2)73-74.

[12]鄭西川,胡燕峰,吳允真.電子病歷開放式結構化數據采集與臨床知識表達策略研究[J].醫療衛生裝備, 2008,29(7):43-45.

[13]鄧世洲,王秀民,劉帆.基于病種的結構化電子病歷探討[J].醫學信息學雜志,2012,33(7):11-14.

[14]袁靜,張華,劉國偉.實施結構化電子病歷推動數字化醫院建設[J].中國醫療設備,2013,28(6):76-78.

[15]王春雨,王立準,魏瑜帥.數據挖掘在結構化電子病歷中的應用[J].醫學信息學雜志,2014,35(3):31-33.

Analysis on structured electronic medical record first page data in clinical application/

WU Lin, ZHAO Yang, SONG Yan-li//
China Medical Equipment,2015,12(12):44-46.

Objective:Study on the clinical application and analysis of structured electronic medical records in our hospital in last.Methods:Discharged patients data selected from July 2012 to June 2014, using statistical methods for data processing, 8000 case files were divided into two groups: Group A and Group B.Results:After comparing the two groups of two groups of data, and ultimately disease coding accuracy rate 94.88%, fill in the correct rate increased 88.38%, missing rate decreased 4.63%, two groups had no significant difference data; The quality of writing the doctor increased gradually, the error rate tends to be stable, structured clinical application to control.Conclusion:Sequential specification writing medical doctor, scientific analysis of medical record information, the clinical application of structured electronic medical records the error rate is reduced in the operation, improve the accuracy, more standardized, accurate, standardized.

Structured electronic medical record homepage; Clinical application; Research and analysis

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.12.014

1672-8270(2015)12-0044-03

R197.324

A

2015-03-24

新疆維吾爾自治區人民醫院院內科研項目(20130254)“結構化電子病歷臨床應用研究分析”

①新疆自治區人民醫院醫務部病案管理科 新疆 烏魯木齊 830001

②新疆自治區人民醫院科研教育科 新疆 烏魯木齊 830001

*通訊作者： wulin-05@163.com

吳琳,女,(1968- ),本科學歷，主任技師。新疆自治區人民醫院醫務部病案科，從事病案管理工作。