海南省2型糖尿病標準化診療現狀調查*

劉海蔚，高勇義，陳道雄，林璐，陳開寧，全會標，方團育，莫澤緯，張玉海（海南省人民醫院內分泌科，海南?？?70102）

海南省2型糖尿病標準化診療現狀調查*

劉海蔚，高勇義，陳道雄，林璐，陳開寧，全會標，方團育，莫澤緯，張玉海
（海南省人民醫院內分泌科，海南?？?70102）

摘要：目的以海南省2型糖尿?。═2DM）患者作為主要研究對象，調查T2DM標準化診療現狀。方法選取2013~2014年在海南省三甲醫院門診就診及病房住院的T2DM患者2 400例為研究對象，臨床醫師按照《2010年版中國2型糖尿病防治指南》（簡稱指南）要求實時收集、錄入T2DM診療試驗數據并進行分析。結果大部分臨床醫師認為《指南》對臨床工作比較有幫助和幫助很大，90%的臨床醫師通常遵從《指南》?？崭寡牵‵PG）成為最常用的T2DM診斷指標，使用率為（6.15±1.01）%；餐后2 h血糖和隨機血糖（RBG）使用率分別為（5.36±1.63）%和（4.86±1.71）%。口服降糖藥聯合生活方式的干預成為最常用的治療方式，而二甲雙胍類成為使用最多的口服降糖藥?？刂苹颊咛腔t蛋白（HbA1c）和FPG水平，并進行綜合的調節血脂、降低血壓和抗血小板治療，以有效控制和預防T2DM并發癥，促進患者綜合達標。結論海南省T2DM標準化診療構建已初現成效，有巨大的應用前景，其示范模式可以推廣到中國其他省份，以解決全國范圍內的T2DM防治問題。

關鍵詞：海南省；2型糖尿??；標準化診療

隨著人們生活節奏及飲食習慣的改變，中國糖尿病患病率正快速增長。2007~2008年的糖尿病流行病學調查結果顯示，中國成年人糖尿病患病率為9.7%，總數達9 240萬[1]。糖尿病患者患心血管疾病的風險增加2～4倍，還會失明、腎功能衰竭和非創傷性截肢等[2-5]。糖尿病是可防可治的慢性疾病，有效的措施可以預防和延緩并發癥的發生、發展，挽救患者生命和節約醫療費用[6]。目前，中國糖尿病診療現狀與《中國2型糖尿病防治指南》[7]（以下簡稱指南）建議的標準化診療存在很大差距。為此，有必要在具體的地域開展標準化診療示范工作，以實現《指南》中診療理論的實踐化。海南省地處中國最南端，總人口僅895.28萬，人數較集中，且糖尿病患者數較少（約60～80萬），因此較容易開展糖尿病的示范工程。本研究以海南省2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者為主要研究對象，調查T2DM標準化診療工作的開展，旨在促進《指南》建議的核心診療內容轉化為臨床診療行為，將核心診療措施落實到大多數T2DM患者中，從而大大降低其防治的直接成本以及由其引起的一系列間接成本，創造巨大的經濟效益與社會效益。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013~2014年海南省三甲醫院門診就診及病房住院的T2DM患者2 400例為研究對象。研究遵守人體醫學研究倫理準則和藥物臨床試驗管理規范，所有患者簽署知情同意書。納入標準：①年齡≥18歲的T2DM患者，男女不限；②至少有1次完整的因T2DM就診的門診或住院病歷記錄；③本省常住人口。排除標準：①繼發性糖尿病；②1型糖尿?。虎廴焉锘虿溉槠趮D女。

1.2數據收集及錄入管理

記錄2 400例研究對象的相關化驗檢查結果及其診療水平。其中，化驗檢查項目按照《指南》要求執行，包括患者的年齡、身高、體重、T2DM病程、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）、肝腎功能、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、尿微量白蛋白/肌酐等重要相關參數。同時，實時記錄T2DM并發癥，并錄入T2DM患者相關用藥。使用率及指標使用率計算公式為：使用率=該指標使用次數/本次調查所有檢驗指標次數× 100%；指標使用率=該指標使用次數/本次調查試驗次數×100%。

數據錄入采用北京維深康健醫療信息技術有限責任公司研發的《中國2型糖尿病標準化診療系統》，該系統通過移動互聯網技術，實現對T2DM患者標準化診療，并對醫師診療行為進行指導和教育。

1.3統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗、方差分析，率的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1臨床醫師對《指南》的認知度

針對T2DM診療工作的復雜性，臨床醫師需要《指南》來指導其臨床工作，以便對患者的不同癥狀和需求采取統一規范的診療實踐。大部分臨床醫師認為《指南》對臨床工作比較有幫助和幫助很大（見圖1）。90%的臨床醫師通常（>56%時間）遵從《指南》（見圖2）。

2.22型糖尿病診斷方法

《指南》使用葡萄糖負荷2 h血糖（oral glucose tolerance test 2-hplasma glucose，2 h-OGTT）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）和隨機血糖（andom blood sugar，RBG）作為T2DM的診斷標準。FPG成為最常用的診斷指標，使用率為（6.15±1.01）%；2-OGTT和RBG的使用率分別為（5.36±1.63）%和（4.86±1.71）%。見表1。

2.32型糖尿病治療方案

圖1　臨床醫師認為《指南》的有用程度　%

在7點李克特量表中，生活方式的干預成為最常用的治療方法，絕大多數被使用，使用率為（6.51± 1.05）%。口服降糖藥的使用次之，通常推薦T2DM患者使用，使用率為（5.43±1.53）%（見表2）?？诜堤撬幝摵仙罘绞降母深A作為初診T2DM患者的首選藥物治療方案（見圖3）。有研究表明，加強生活方式的干預，能預防或推遲T2DM發病14年[8]。因此，應該提倡對T2DM患者生活方式的干預，進而提高其生活質量。針對口服降糖藥的選擇，二甲雙胍類成為一線藥物，使用率>90%（見圖4）。

圖2　臨床醫師對《指南》的遵從性

2.42型糖尿病控制標準

最常用的T2DM控制標準分別是HbA1c和FPG，兩者的使用率分別為（6.02±1.01）%和（6.02± 1.11）%，其次為非FPG[（5.38±1.50）%]、血壓[（5.04± 1.71）%]和低密度脂蛋白膽固醇[（5.07±1.70）%]。其中HbA1c對控制T2DM意義重大，對其監測有助于對T2DM慢性并發癥的發現，但是中國各地區醫院缺乏對HbA1c的良好控制，導致各地HbA1c指標參差不齊。此外，FPG是判斷血糖控制的另一個重要指標，良好的血糖控制不僅要控制餐后2 h血糖，更要控制FPG水平。這兩項重要指標在海南省臨床實踐中的普及，說明海南省醫務工作者診療水平的提高，更說明海南省T2DM標準化診療工作已初現成效。

表1　T2DM診斷指標的使用率%

表2　T2DM治療方案的使用率%

圖3　首選治療方案的選擇

圖4　口服降糖藥的選擇

2.5海南省2型糖尿病標準化診療數據庫的建立

T2DM標準化診療數據庫的建立，首先必須加強臨床醫師對其標準化診療的認識，以指導其臨床工作，便于采取統一規范的診療實踐。在診斷時，采用2 h-OGTT、FPG和RBG作為T2DM的診斷標準。在治療時推薦使用口服降糖藥聯合生活方式干預的方法作為初診T2DM患者的首選治療方案，其中口服降糖藥選擇二甲雙胍類。此外，控制患者HbA1c和FPG水平，并根據《指南》要求，建立相應的檢測項目套餐，由臨床醫師按檢測結果進行相應的調節血脂、降低血壓和抗血小板治療，以有效控制和預防T2DM并發癥，促進患者的綜合達標。

3　討論

據2011年中華醫學會糖尿病學分會（CDS）監測數據顯示，T2DM患者常伴有高血壓（62.3%）、血脂代謝紊亂（36.9%）和糖尿病周圍神經病變（27.1%）。循證醫學證明，有效的措施可以預防、延緩并發癥的發生和發展[9-12]：①血糖控制：HbA1c每降低1%，微血管病變減少30%；②血脂調節：冠心病風險降低25%～55%，死亡風險降低43%；③血壓控制：血壓每降低10 mmHg，大血管、微血管并發癥及相關死亡降低35%；④阿司匹林治療：心肌梗死風險降低28%，心血管疾病風險降低18%；⑤血管緊張素轉化酶抑制劑使用：心血管疾病和死亡風險降低22%；⑥足病護理：嚴重足病風險降低50%～60%；⑦眼病檢查：失明風險降低60%～70%。盡管已經有一個全國性的標準化治療指南，但是中國T2DM診療現狀與《指南》建議的標準化診療要求存在很大差距，主要表現為檢查率低、治療率低和控制達標率低。CDS對中國T2DM患者診療現狀調查顯示，這些患者中高血壓患病率為71.3%，但降壓藥物使用率僅為43.9%；調脂藥物使用率為20%，抗血小板藥物使用率為18.5%。血糖、血壓和血脂達標率分別為40%、52%和29%。所有經循證醫學證實安全、有效的標準診療措施并未得到有效的貫徹實施[13]。T2DM標準化診療強調每次診療時皆按《指南》推薦要求，建立相應的檢測項目套餐，由臨床醫師安排患者合理檢查。此套餐費用適宜，便于推廣，由臨床醫師按患者的檢測結果進行相應的降低血糖、調節血脂、降低血壓、抗血小板治療，以有效控制和預防T2DM并發癥，促進患者的綜合達標。

T2DM的直接經濟負擔是指為防治T2DM而消耗的經濟資源，包括直接醫療費用和直接非醫療費用。直接醫療費用主要是藥費、檢查費、門診掛號費、住院費、監測費、護理費和設備費。直接非醫療費用主要是營養費、交通費和伙食費等。T2DM的間接經濟負擔是指T2DM給社會帶來的經濟損失，包括因患病、傷殘和死亡造成的經濟損失[14-15]。T2DM標準化診療工作的目的不僅在于減少其直接費用，還可以減少T2DM帶來的間接負擔。通過本研究，可以減少海南省30%～50%的直接治療成本，同時也可以減少大量T2DM帶來的間接費用，因此可望創造大量的經濟效益，節省大量醫療開支，從而使更多的財政支出用于其他民生領域。

總之，T2DM標準化診療可預防、延緩T2DM并發癥的發生和發展，挽救患者生命。另外，可降低海南省T2DM診斷、治療的直接費用，進而大大降低其間接費用，在創造巨大經濟效益的同時，實現巨大的社會效益。該示范模式不僅在海南省有巨大應用前景，更可以推廣到中國其他省份，以解決全國范圍內的T2DM防治問題，因而有廣闊的市場前景，其相關研究成果可望創造巨大的經濟與社會效益。

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（童穎丹編輯）

Standardization diagnosis and treatment for type 2 diabetes in Hainan province*

Hai-wei LIU, Yong-yi GAO, Dao-xiong CHEN, Lu LIN, Kai-ning CHEN, Hui-biao QUAN, Tuan-yu FANG, Ze-wei MO, Yu-hai ZHANG
(Department of Endocrinology, Hainan Provincial People's Hospital, Haikou, Hainan 570102, P.R. China)

Abstract:【Objective】To investigate the standardization diagnosis and treatment of type 2 diabetes in Hainan province.【Methods】Totally 2,400 patients with type 2 diabetes from 2013 to 2014 in hospitals of Hainan province were selected. Information of all the patients were real-time recorded and analyzed.【Results】Most clinicians believed that the guidelines had help and big help, 90% of clinicians usually complied with guidelines. Fasting blood glucose became one of the most commonly used diagnostic indicators for type 2 diabetes, the average utilization rate was (6.15±1.01)%, and the average utilization rates of 2-hour postprandial blood glucose and random blood glucose were (5.36±1.63)% and (4.86±1.71)%. Oral hypoglycemic drugs combined with lifestyle intervention became the most common treatment method. Glycosylated hemoglobin, fasting blood glucose, blood fat, blood pressure and platelet levels were controlled in order to effectively control and prevent diabetes and promote a comprehensive compliance of the patients.【Conclusion】The standardi zation diagnosis and treatment for type 2 diabetes has been effectively constructed in Hainan province. The demonstration mode can be extended to other provinces in China in order to nationwide prevent and treat type 2 diabetes .

Key words:Hainan province; type 2 diabetes; standard of diagnosis and treatment

*基金項目：海南省衛計委項目（No：14A200068）

收稿日期：2015-04-03

文章編號：1005-8982（2015）23-0082-04

中圖分類號：R587.1

文獻標識碼：B