單純支架植入術治療顱內段未破裂椎基底動脈夾層的療效評估

孫勇，劉振生，王葦，李澄，周龍江，匡雄偉，王家祥（江蘇省揚州市第一人民醫院介入放射科，江蘇揚州225000）

單純支架植入術治療顱內段未破裂椎基底動脈夾層的療效評估

孫勇，劉振生，王葦，李澄，周龍江，匡雄偉，王家祥
（江蘇省揚州市第一人民醫院介入放射科，江蘇揚州225000）

摘要：目的分析顱內椎基底動脈未破裂夾層動脈瘤單純支架術的可行性、安全性及近期療效。方法回顧性分析15例不適合栓塞治療的顱內段未破裂椎基底動脈夾層患者，僅接受支架植入，評估其可行性、安全性及近期數字減影血管造影技術（DSA）隨訪結果。結果所有支架成功釋放，位置滿意。1例復查發現非癥狀性、局灶性、腔隙性新發梗死，其余未出現治療相關并發癥。其中9例植入單支架，6例植入雙重疊支架。術后造影隨訪（7～50個月，平均14個月）結果顯示，假腔完全閉塞10例，部分閉塞3例，穩定1例，增大1例。其中雙支架組患者瘤腔完全和部分閉塞6例（6/6），單支架組7例（7/9）。結論單純支架置入術對合適的椎基底動脈未破裂夾層動脈瘤患者是一種安全有效的方法。

關鍵詞：椎基底動脈夾層；未破裂；支架植入

隨著對椎基底動脈夾層疾病認識的深入，發現其所導致的蛛網膜下腔出血和缺血性腦卒中患者較以往明顯增多。除抗凝和其他內科保守治療外，未破裂椎基底動脈夾層的首選治療方案為血管內填塞載瘤動脈合并或不合并旁路手術。因為手術治療風險較大，所以自膨式顱內支架的運用日益增多[1-2]。因良好的安全性、相對簡便的手術難度和較為滿意的臨床效果，使其在椎基底動脈夾層動脈瘤中運用日漸增多[3-7]。本研究回顧性分析江蘇省揚州市第一人民醫院介入放射科2006年1月-2013年1月行單純腔內單支架治療的顱內段未破裂且不適合栓塞治療的椎基底動脈夾層患者15例，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2006年1月-2013年1月在江蘇省揚州市第一人民醫院介入放射科行單純腔內單支架治療的顱內段未破裂，且不適合栓塞治療的椎基底動脈夾層患者15例。其中男性9例，女性6例；年齡33～71歲，平均（45.7±12.5）歲。所有患者因缺血性腦卒中或頭痛入院。其診斷流程為，常規計算機斷層掃描（computed tomography，CT）及頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）常規序列加磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA），診斷或可疑診斷夾層后，行數字減影血管造影技術（digital subtraction angiography，DSA）檢查證實，其中三維旋轉血管造影（three dimensional rotational x-ray angiography，3DRA）檢查9例。本組患者中8例另行CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查。按照RABINOV等[8]制定的診斷標準：①動脈瘤伴內膜片或載瘤動脈不規則或串珠狀狹窄；②CT 或MRI證實假腔存在；符合其中1條即可診斷為夾層。剔除適合行支架輔助彈簧圈填塞的患者。利用3D后處理任意旋轉技術，最佳角度下顯示病變與同側小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）的關系（見圖1）。再按照JIN等[9]的標準分成3型，①Ⅰ型：PICA以遠型，病變位于PICA開口以遠，近端未達PICA開口，本組3例；②Ⅱ型：PICA型，病變累及PICA開口，本組10例；③Ⅲ型：病變位于PICA開口近側，遠端未達PICA開口，本組2例。

患者男性，V4段夾層，局部瘤樣膨大，Ⅱ型病變。三維后處理圖像更好顯示病變與PICA開口關系。植入LEO支架后即刻造影顯示，支架位佳，病變血管較術前改變不大。隨訪患者癥狀改善1年后復查顯示，瘤腔較前明顯縮小，載瘤動脈通暢。

圖1　利用3D后處理技術確定病變分型及工作角度

1.2方法

所用機器為Siemens平板DSA機。所用支架為LEO（EV3）支架16枚，Interprise（Codman）支架3枚，Winspan支架（Boston Scientific）2枚。6例植入雙支架，其中2例為單支架患者術后半年DSA復查顯示，夾層及瘤腔明顯，再植入支架1枚。其余患者行病變段腔內單支架置入術。3例狹窄嚴重患者加用球囊擴張?；颊咝g前3～5 d至術后1～3個月每日口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷75 mg雙聯抗血小板聚集治療后，改用單劑至滿1年。術后低分子肝素抗凝3 d。

2　結果

所有支架成功釋放，支架位置良好，到位率為100%，雙重疊支架患者支架重疊滿意。無支架或球囊無法到位或到位困難的患者。術后復查造影未見支架部位血栓形成及急性閉塞。各型病變術后造影均未出現同側PICA閉塞（見圖2）。術后隨訪（7～50個月，平均14個月）無破裂出血患者。14例結果良好，MRS評分0、1分。1例同時行雙支架植入術患者復查發現小腦局灶性腔隙性新發梗死，無頭暈及行走不穩。隨訪期間造影顯示，動脈瘤完全閉塞10例，部分閉塞3例，穩定1例，增大1例。支架內血流通暢，較術前不同程度好轉。未出現與病變部位相關的后循環短暫性缺血發作或卒中事件。

患者女性，左椎動脈V4段夾層，典型線珠征，Ⅱ型病變。右側椎動脈代償佳。植入支架后血流明顯改善、假腔及狹窄消失，同側PICA通暢。

圖2　支架植入術后

3　討論

早在1977年YONAS就首先描述椎基底動脈夾層的病理及放射學表現。目前，認為其病因是血管內膜撕裂或動脈滋養動脈破裂形成壁內血腫[10]。患者可無癥狀，亦可表現為缺血或出血癥狀，極少數患者兩種癥狀兼有[11]。由于椎基底動脈夾層常缺乏可夾閉的瘤頸及合適的瘤頸比例，難以保證滿意的栓塞容積比，故血管微創手術及血管內治療通常都比較困難。而動脈瘤近端載瘤動脈結扎或閉塞后可能會因椎動脈血流倒灌導致動脈瘤的增大和破裂出血。對本研究中的各型病變，如患者無側枝吻合供血且不能耐受閉塞實驗，除加做枕動脈-PICA吻合等旁路手術外，不能行單純載瘤動脈栓塞術。即使通過閉塞實驗也不能預見所有缺血并發癥。有時會發生穿支血管栓塞事件，更有因脊髓前動脈栓塞發生嚴重并發癥的報道。如果患者椎動脈夾層動脈瘤屬PICA以遠型，而且脊髓前動脈僅起源于該側椎動脈，此時栓塞載瘤動脈可能會導致災難性的后果。同時閉塞載瘤動脈過程中彈簧圈誤入PICA或其近側載瘤動脈也經常發生。閉塞后復查造影載瘤動脈通常不能即刻完全閉塞，所以夾層動脈瘤仍可能破裂。

血管內支架自1964年由DOTTER和JUDKINS首先運用，發展迅速。因顱內血管及其周圍組織薄弱、介入路徑迂曲、并發癥兇險等因素，阻礙其在顱內血管的應用。而專用顱內自膨支架的出現為顱內血管內治療打開新的局面。但是支架置入術后常不能立即使瘤體閉塞。通過支架保持載瘤動脈通暢，同時將瘤腔與循環分離，瘤腔內血流方向及速度改變并繼發血栓形成，使瘤腔減小或閉塞，支架植入后依靠徑向支撐力可防止彈性回縮，形成加固效果，利用支架較強的徑向支撐力和良好的順應性，逐步貼合夾層破口。同時為血管內皮的生長提供腔內基質，支架置入部位血管壁的局部效應導致局部的平滑肌細胞暫時遷徙和增殖，以及結締組織基質的不同程度形成，從而形成新內膜，在血管再塑形的同時，逐漸減小或封閉瘤頸，達到夾層血管重建的效果[12]。實驗研究顯示，這種纖維細胞性新內膜形成通常在2周后發生。

支架置入術后可以改變瘤內血流進入量及瘤內的渦流形態，這些改變取決于流速、流向、動脈瘤位置、瘤頸大小及支架本身的特征。這些血流動力學改變引起支架內新的血流形態方式形成，并促進動脈瘤內血栓形成。盡管實驗結果顯示，瘤頸部支架植入會促進載瘤動脈血管腔內血栓形成，但所用支架為多孔支架，所以臨床工作中這種現象較少。本組患者未見類似改變，與既往文獻報道相符[12]。近年來報道的覆膜支架和血流轉向裝置的新方法，成功運用于合適的夾層患者[13-14]，并顯示一定的臨床應用前景。

BHARAT等報道同時或先后行支架內支架置入術，治療椎動脈夾層動脈瘤的患者取得滿意療效，與本研究結果一致。雙支架組完全和部分閉塞6例（6/6），單支架組7例（7/9），前者效果優于后者。理論上支架內支架置入術后，由于支架網孔的減少，載瘤血管腔內血栓形成幾率上升。新內膜過度增生導致亞急性血管狹窄和閉塞風險增大。理論上分期行支架內支架置入術給血管重塑及代償提供時間，可能較同時置入應更安全。本組2例先后行支架內支架植入患者，未發生缺血性事件。但病例數較少，有待進一步研究。

AENIS等通過動物實驗證實，穿支血管口徑被覆蓋<50%時仍然保持通暢。本組1例患者同時行雙支架治療，復查發現局灶性、腔隙性新發梗塞。按照AENIS等的觀點，該支架可能覆蓋穿支血管>50%口徑，導致穿支卒中事件的發生，本例患者雖未出現明顯的臨床神經癥狀，但也表示支架置入術有局限性。

有學者利用支架作為支撐物行可脫彈簧圈的填塞，獲得較好效果。本組患者在不考慮病變分型的前提下行單純支架置入術。所選患者因瘤體較小，不能填塞或難度風險大，瘤內包含PICA或小腦下前動脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）分支，支架置入術后復查動脈瘤變小或閉塞等因素未行支架輔助彈簧圈填塞術。單純支架置入術能使夾層段血流改善，動脈瘤變小或閉塞，并且其風險效益比可能超過支架輔助彈簧圈填塞術。因為支架輔助彈簧圈填塞術操作更為復雜，出血破裂風險更大，而且填塞過程中對于判斷彈簧圈是否突入載瘤動脈經常會很困難。

另外，除為保留病變側PICA或脊髓前動脈而植入支架保持其開通外，許多學者還將對側椎動脈病變或發育不良作為置入支架的條件。對側椎動脈代償良好的患者，考慮到遠期仍可能出現血管狹窄或夾層病變，理論上通過支架技術保存載瘤動脈通暢更為合理。即使對側椎動脈代償良好，本組患者也力求患側椎動脈通暢而植入支架，并獲成功。本組患者所選支架嚴格按直徑>10%正常血管，長度>病變段兩端3～5 mm的標準選擇，對狹窄嚴重行球囊擴張患者，球囊長度合適，球擴速度緩慢，以減少急性閉塞及血管破裂風險。

總之，本組患者利用單支架置入術，選擇治療未破裂顱內椎動脈夾層患者，取得較為滿意的近期療效，與吳琪等[15]的觀點相符，對不適合行支架輔助彈簧圈治療的未破裂椎動脈夾層患者，單純支架置入術是一安全有效的方法。但本組病例數偏小，遠期療效不清楚，有待多中心、多樣本的隨機對照臨床實驗進一步研究。

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（童穎丹編輯）

收稿日期：2014-09-17

文章編號：1005-8982（2015）23-0106-04

中圖分類號：R743

文獻標識碼：B