應(yīng)用血管內(nèi)視鏡技術(shù)評(píng)價(jià)PCI術(shù)后血管再內(nèi)皮化*

查 理 金恩澤 李學(xué)奇 李佳欣 李 馨 魚(yú)龍浩

應(yīng)用血管內(nèi)視鏡技術(shù)評(píng)價(jià)PCI術(shù)后血管再內(nèi)皮化*

查 理 金恩澤#李學(xué)奇 李佳欣 李 馨 魚(yú)龍浩

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)已經(jīng)成為治療冠狀動(dòng)脈疾病的可靠手段，但冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入會(huì)引起與其接觸的血管內(nèi)皮損傷和一系列生化反應(yīng)，導(dǎo)致早期支架內(nèi)血栓形成及晚期支架內(nèi)再狹窄。因此需要評(píng)估PCI術(shù)后新生內(nèi)膜覆蓋情況和藥物洗脫支架(DES)的治療效果。血管內(nèi)視鏡(CAS)作為一種新的臨床診斷血管病變的檢查手段，具有清晰度高、色彩鮮明等特點(diǎn)，本院已嘗試應(yīng)用于評(píng)價(jià)PCI術(shù)后血管再內(nèi)皮化程度，避免了目前組織病理學(xué)檢查等評(píng)估方法存在的諸多局限性及弊端，有望作為再內(nèi)皮化的有效檢查技術(shù)而廣泛應(yīng)用于臨床。

血管內(nèi)視鏡； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；血管再內(nèi)皮化

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)在冠狀動(dòng)脈狹窄性疾病的治療中起著非常重要的作用。隨著藥物洗脫支架(Drug Eluting Stent，DES)的發(fā)展，支架內(nèi)再狹窄明顯減少[1]，但由新生血管內(nèi)皮覆蓋不全、再內(nèi)皮化障礙等導(dǎo)致的支架內(nèi)血栓形成(Stent Thrombosis,ST)的年平均發(fā)生率還是占0.6%[2]。一旦出現(xiàn)ST，受術(shù)者死亡率即高達(dá)37.5%[3]。因此需要評(píng)估PCI術(shù)后的新生內(nèi)膜覆蓋情況進(jìn)而評(píng)估DES的治療效果。目前用于精確評(píng)價(jià)PCI術(shù)后血管內(nèi)皮修復(fù)情況的方法只有組織病理學(xué)檢查，但該方法有較多局限性。冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)視鏡(CAS)是近年來(lái)應(yīng)用于臨床診斷血管病變的一種新的技術(shù)，將其色彩鮮明、空間分辨能力高等特點(diǎn)應(yīng)用于PCI術(shù)后血管再內(nèi)皮化的評(píng)估有明顯優(yōu)勢(shì)。

1 PCI術(shù)后再內(nèi)皮化及影響因素

PCI術(shù)可顯著降低冠狀動(dòng)脈的急性或?yàn)l臨血管閉塞患者的病死率[4]。但冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入會(huì)引起與其接觸的血管內(nèi)皮損傷，可能導(dǎo)致血栓形成及平滑肌細(xì)胞增生，成為引起PCI術(shù)后再狹窄的始發(fā)因素[5]。因此，早期ST和晚期支架內(nèi)再狹窄成為冠狀動(dòng)脈支架置入的主要問(wèn)題[6]。

ST是嚴(yán)重影響患者預(yù)后的PCI術(shù)后并發(fā)癥之一。ST分為：(1)早期ST(EST)，即PCI術(shù)后0-30天出現(xiàn)，包括急性支架內(nèi)血栓(AST，PCI術(shù)后24h內(nèi))和亞急性支架內(nèi)血栓(SST，PCI術(shù)后24h-30天)；(2)晚期支架內(nèi)血栓(LST)，即PCI術(shù)后30天-1年；(3)極晚期支架內(nèi)血栓(VLST)，即PCI術(shù)后超過(guò)一年。有多種因素可導(dǎo)致ST形成，包括患者的臨床因素、冠脈內(nèi)支架置入相關(guān)因素、藥物使用情況等。一般認(rèn)為AST和SST主要由支架置入的相關(guān)因素導(dǎo)致，LST和VLST的發(fā)生可能與支架表面內(nèi)皮化延遲、晚期支架貼壁不良及患者對(duì)聚合物的過(guò)敏反應(yīng)[7]等有關(guān)。臨床因素包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死等狀態(tài)下的斑塊破裂、血小板激活、體內(nèi)促凝物質(zhì)釋放增加及高危病變，如小血管病變、分叉病變、長(zhǎng)病變、彌漫病變、左主干病變、多支病變等[8]；糖尿病、慢性腎衰竭為DES支架內(nèi)血栓的危險(xiǎn)因素[9，10]；支架置入相關(guān)因素常見(jiàn)于支架貼壁不良、支架擴(kuò)張不全、支架過(guò)長(zhǎng)(>30mm)、置入多個(gè)串聯(lián)支架、支架置入后殘余狹窄等，其中支架貼壁不良是最常見(jiàn)因素；藥物因素主要包括過(guò)早停用抗血小板和抗凝藥物，或未能充分使用藥物。過(guò)早終止抗血小板治療容易發(fā)生血栓[11]，主要會(huì)導(dǎo)致LST形成。目前，有關(guān)指南[12]建議應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林抗血小板治療12個(gè)月，DES血栓形成的常見(jiàn)原因即為提前中斷了抗血小板藥物治療。停用雙重抗血小板治療可增加6-12個(gè)月時(shí)DES的ST風(fēng)險(xiǎn)[13]。

支架內(nèi)再狹窄是指支架植入后通過(guò)冠脈造影(CAG)確認(rèn)管腔凈丟失率>50%的現(xiàn)象，多見(jiàn)于PCI術(shù)后6-9個(gè)月內(nèi)[14]。在支架植入冠狀動(dòng)脈后，冠脈內(nèi)膜會(huì)發(fā)生修復(fù)反應(yīng)和增生，使支架表面覆以新生內(nèi)膜，最終形成光滑的血管內(nèi)膜。而這種內(nèi)皮修復(fù)主要依賴(lài)損傷內(nèi)皮對(duì)循環(huán)血中內(nèi)皮祖細(xì)胞的吸引[15]。血管內(nèi)皮損傷后，骨髓和外周血中的內(nèi)皮祖細(xì)胞歸巢至損傷血管內(nèi)皮，主要通過(guò)兩種方式進(jìn)行修復(fù)，一是直接分化成內(nèi)皮細(xì)胞，發(fā)揮其生物學(xué)功能，二是通過(guò)旁分泌血管生成因子，動(dòng)員骨髓祖細(xì)胞和激活成熟內(nèi)皮細(xì)胞，并且抑制病理性新生內(nèi)膜形成。內(nèi)皮祖細(xì)胞的數(shù)量和功能與高齡、高血壓、高血脂等冠心病危險(xiǎn)因素呈負(fù)相關(guān)[16]。人植入金屬裸支架的修復(fù)過(guò)程, 首先是血漿纖維蛋白沉積, 與血小板、中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞形成一層薄的，最后可逐漸吸收的膜狀血栓，之后形成新生血管內(nèi)膜;伴隨著平滑肌細(xì)胞的增殖和慢性炎癥細(xì)胞的減少，基質(zhì)層增加，新生內(nèi)膜逐漸覆蓋支架[17]。DES的藥物特性、劑量和分布、 聚合物的生物相容性、支架擠入壞死脂核、沉積在支架上的纖維蛋白降解機(jī)制受損等因素均有可能影響PCI術(shù)后的血管再內(nèi)皮化[18]。

2 PCI術(shù)后血管再內(nèi)皮化的評(píng)價(jià)方法

目前評(píng)價(jià)血管再內(nèi)皮化程度采用Grade分級(jí)：Grade 0級(jí)，無(wú)新生血管內(nèi)皮覆蓋；Grade 1級(jí)，部分新生血管內(nèi)皮覆蓋，支架小梁仍突出于血管腔內(nèi)；Grade 2級(jí)，完全新生血管內(nèi)皮覆蓋，但支架小梁仍能觀(guān)察到；Grade 3級(jí)，完全新生血管內(nèi)皮覆蓋，支架小梁觀(guān)察不到。達(dá)到Grade 2-3級(jí)為血管內(nèi)皮化程度良好，可以停用抗血小板藥物。

CAS與以往的CAG及血管內(nèi)超聲(IVUS)等檢查不同。CAG只能顯示血管腔狹窄程度，并不能顯示管腔橫截面，不能評(píng)價(jià)PCI術(shù)后血管內(nèi)膜情況[19]，而CAS是通過(guò)光導(dǎo)纖維系統(tǒng)及成像系統(tǒng)在體外直接用肉眼觀(guān)察血管內(nèi)腔，優(yōu)勢(shì)之一是可以非常直觀(guān)地觀(guān)察到血管內(nèi)部，將粥樣硬化斑塊、血栓、潰瘍等進(jìn)行區(qū)分，二是可以識(shí)別病變組織的顏色和形態(tài)，檢查出不能被CAG檢查到的影像，比如斑塊的破碎、內(nèi)皮脫落、薄壁血栓等。CAS、IVUS及光學(xué)相干斷層顯像(OCT)三者冠脈斑塊和血管內(nèi)皮化評(píng)價(jià)的特點(diǎn)比較見(jiàn)表1。

3 CAS的原理、結(jié)構(gòu)和技術(shù)要點(diǎn)

1976年，Uchida醫(yī)生和Olympus醫(yī)生發(fā)明了第一代基于光纖的CAS。其導(dǎo)管直徑為10F，由于過(guò)于粗大，第一次應(yīng)用于人體是在冠脈移植術(shù)中。到了1977年，CAS的直徑縮小至5F，并且通過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty,PTCA)，第一次觀(guān)察到了冠狀動(dòng)脈的管腔。后來(lái)，開(kāi)發(fā)研制出了直徑為1.6F和2.7F的CAS。

表1 IVSU、OCT、CAS特點(diǎn)比較

注：+++，敏感度>90%；++，敏感度80%-90%；+，敏感度50%-80%；—，敏感度<50%

CAS通過(guò)光鏡將得到的圖像經(jīng)光纖維介導(dǎo)到顯示器,通過(guò)顯示屏進(jìn)行觀(guān)察。在CAS導(dǎo)管前端1cm處有一阻斷血流的球囊, 通過(guò)球囊的擴(kuò)張暫時(shí)性阻斷血流, 并以生理鹽水置換, 以獲得觀(guān)察血管壁的無(wú)血流區(qū)域。在X 線(xiàn)透視下確認(rèn)導(dǎo)管的位置, 并將CAS導(dǎo)管插入觀(guān)察部位。冠狀動(dòng)脈CAS采用的是纖維鏡，原理上與消化道和支氣管的纖維鏡一樣，包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)CAS導(dǎo)管(纖維鏡)和圖像顯示系統(tǒng)。纖維鏡示意圖如圖1。光源為L(zhǎng)ED，具有小型化、靜音化、節(jié)能化的特點(diǎn)，亮度高，使用壽命長(zhǎng)。內(nèi)置電池電壓范圍100-240V，可在全世界范圍內(nèi)應(yīng)用。

4 應(yīng)用CAS評(píng)價(jià)PCI術(shù)后再內(nèi)皮化

CAS在臨床上主要用于：(1)觀(guān)測(cè)慢血流現(xiàn)象。如果PCI術(shù)后通過(guò)CAS可見(jiàn)到血管內(nèi)斑塊破裂，血管內(nèi)膜黃色程度加深以及大量血栓形成，提示患者可能出現(xiàn)冠脈慢血流現(xiàn)象，應(yīng)該加裝遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，或進(jìn)行血栓抽吸。(2)判斷斑塊的穩(wěn)定性。(3)評(píng)價(jià)PCI術(shù)后血管再內(nèi)皮化。DES新生內(nèi)膜覆蓋延遲。DES第一代及第二代支架的內(nèi)膜增生情況不一致，不同種類(lèi)DES的新生內(nèi)膜覆蓋程度也不一致，CAS不僅可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)新生內(nèi)膜覆蓋的程度，同時(shí)也可以準(zhǔn)確判斷血栓的有無(wú)；還可對(duì)對(duì)置入DES后一年的患者是否需要繼續(xù)服用雙重抗血小板藥物進(jìn)行指導(dǎo)。(4)評(píng)價(jià)冠脈內(nèi)血栓，尤其對(duì)表面光滑、非突出性血栓的檢出率更高(OCT檢測(cè)不到)。(5)觀(guān)察冠脈痙攣。

但CAS對(duì)血管壁內(nèi)層有關(guān)距離、面積等的定量評(píng)價(jià)比較困難；受到血管彎曲度的影響，有時(shí)得不到血管全周影像，血流阻斷型病變，不能觀(guān)察到左主干的變化。應(yīng)用冠脈CAS可能引起的并發(fā)癥與心導(dǎo)管術(shù)相似，如對(duì)血管的機(jī)械性損傷, 包括血管內(nèi)膜的撕裂、靜脈瓣膜損傷和血管壁穿孔；局部感染和全身敗血癥；心律失常(以室性早搏居多)；出血；血栓和栓塞；以及由于向血管腔內(nèi)注入過(guò)多置換液體引起的心力衰竭。但只要遵循規(guī)范操作,出現(xiàn)上述并發(fā)癥的機(jī)會(huì)并不多。

本院已于2013年底引進(jìn)CAS技術(shù)，并將其應(yīng)用于評(píng)價(jià)冠脈支架術(shù)后患者血管內(nèi)皮化情況，現(xiàn)已為5例患者進(jìn)行了PCI術(shù)后血管內(nèi)皮化程度分級(jí)評(píng)價(jià)，用于指導(dǎo)抗血小板藥物治療。舉例如下。

患者因胸悶、胸痛兩月余于2013-11-04就診，CAG提示右冠狀動(dòng)脈近段90%狹窄，于右冠狀動(dòng)脈近段置入DES(3.5mm×36mm)一枚，術(shù)后規(guī)律應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷。術(shù)后一年復(fù)查CAG，并行CAS檢查。CAS示右冠狀動(dòng)脈近段支架內(nèi)無(wú)再狹窄，但支架近段內(nèi)膜覆蓋不完全(Grade 2級(jí))，支架遠(yuǎn)段無(wú)內(nèi)膜覆蓋(Grade 0級(jí))，如圖2。臨床據(jù)此延長(zhǎng)患者服用抗血小板藥物時(shí)間。

[本文圖1、圖2見(jiàn)封3]

5 結(jié)語(yǔ)

DES并發(fā)癥與冠脈支架植入術(shù)后血管再內(nèi)皮化程度密切相關(guān)。CAS可以非常直觀(guān)地觀(guān)察到血管內(nèi)部硬化斑塊、血栓、潰瘍等，并且可以識(shí)別病變組織的顏色和形態(tài)，發(fā)現(xiàn)不能被CAG發(fā)現(xiàn)的影像，并在其引導(dǎo)下進(jìn)行最小危險(xiǎn)性的冠脈介入治療，對(duì)PCI術(shù)后血管內(nèi)皮化程度的判斷更加準(zhǔn)確，更有利于指導(dǎo)抗血小板藥物的使用，既避免過(guò)量使用因抗血小板藥物引起出血，也可避免抗血小板治療不足導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄或支架內(nèi)血栓形成等不良后果，是一種有實(shí)用前景的臨床技術(shù)。

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本文第一作者簡(jiǎn)介：

查 理(1988-)，女，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)楣谛牟∨c高血壓的治療

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本文2014-12-25收到，2015-02-06修回

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