血液灌流聯合血液濾過對高脂血癥胰腺炎伴腎衰竭的療效研究

陳 誠 唐小鐵 吳智慧

血液灌流聯合血液濾過對高脂血癥胰腺炎伴腎衰竭的療效研究

陳 誠 唐小鐵 吳智慧

目的：觀察血液灌流(HP)聯合血液濾過(CVVH)對高脂血癥胰腺炎伴腎衰竭患者的療效。方法：將59例高脂血癥伴腎功能損傷患者隨機分為兩組：A組27例，在常規治療基礎上行HP+CVVH；B組32例，在常規治療基礎上行CVVH治療。比較兩組患者治療前及治療后48h、治療后72h血清淀粉酶(AMY)、脂肪酶(LIPA)、甘油三酯(TG)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)水平及急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)的變化。選取30例健康志愿者作為正常對照組。結果：治療前，兩組上述各指標均顯著高于正常對照組(P<0.01)，治療后48h和治療后72h，所有指標較治療前明顯下降(P<0.01)，且治療后72h比治療后48h下降更顯著(P<0.05)。與B組同時相比較，A組治療后48h及治療后72h患者血清TG、TNF-α、IL-6、Cr、BUN水平及APACHEⅡ降低更明顯(P<0.05)。結論：HP聯合CVVH較單純CVVH治療能夠更有效地清除高脂血癥胰腺炎并腎功能衰竭患者的炎性介質，從而保護腎功能。臨床可選其作為重要輔助治療手段。

血液灌流；血液濾過；高脂血癥胰腺炎；腎衰竭

由于飲食習慣及生活水平的改變，高脂血癥急性胰腺炎的發病率正逐年升高[1]。其發病迅速，癥狀嚴重，病死率高，可能原因為脂肪顆粒阻塞胰腺微小動脈，導致胰腺組織壞死及炎性介質瀑布樣釋放，致胰腺外臟器損傷甚至功能衰竭[2]。腎臟功能衰竭是高脂血癥急性胰腺炎的重要胰腺外臟器病變，嚴

重影響患者的治愈率及生存率[3]。血液凈化是目前臨床治療高脂血癥急性胰腺炎的臨床常用輔助手段，但對應用方式尚無明確指南。本文回顧性對比分析分別采用基礎治療加血液灌流(HP)聯合持續血液濾過(CVVH)與單純CVVH治療高脂血癥急性胰腺炎伴腎衰竭的治療效果，為臨床選擇血液凈化方式提供資料。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選擇2010-07—2013-07在本院住院治療的高脂血癥急性胰腺炎伴腎功能衰竭患者59例，根據病例號的單雙號隨機分為兩組：A組(n=27)，采用基礎治療+ HP+ CVVH；B組(n=32)，采用基礎治療+CVVH。另選健康志愿者為對照組(n=30)。

1.1.1 病例診斷標準：高脂血癥急性胰腺炎診斷標準：血甘油三酯(TG)≥11.3mmol/L或在5.65-11.3mmol/L之間，血清呈乳糜樣改變的急性胰腺炎患者，并排除急性胰腺炎的其它致病原因[4]。急性胰腺炎伴腎衰竭診斷標準(滿足下列任何一條)：急性胰腺炎基礎上持續少尿(尿量<0.5ml/kg/min,且持續>12h)或者無尿>12h或24h尿量<0.3ml/kg/h;盡管嚴格控制液體入量，利尿劑改善液體負荷無效；血尿素氮>5.56mmol/L或肌酐清除率<0.1mg/kg/min;嚴重代謝性酸中毒(pH<7.2);高鉀血癥(血鉀>5.5mol/L)。同時并發以上諸癥即為高脂血癥急性胰腺炎伴腎衰竭[5]。

1.1.2 排除標準：不伴有腎功能損傷或腎功能損傷未達到腎衰竭程度者;患急性胰腺炎之前即有腎臟疾病如腎小球腎炎、腎功能不全等疾病者[6]。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎治療：包括禁飲食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌。兩組均采用善寧(諾華公司，批號為H20090948)0.6mg+生理鹽水50ml持續24h微量泵入，維持水、電解質、酸堿平衡和內環境穩定，以及抗感染，營養支持。

1.2.2 HP和CVVH：患者右側股靜脈穿刺置入雙腔導管(德國貝朗公司)。A組患者行HP時采用HA330血液灌流器(中國珠海麗珠公司)，灌流2h(血流量200-220ml/min)；后再通過與灌流器串聯的血液濾過器BM 25(中國Baxter公司)建立體外循環進行CVVH(血流量為200-220ml/min, 置換液量2 000ml/h)24h一次,連續治療3次。B組患者只行CVVH治療。

1.3 觀察指標和方法

兩組患者在首次治療前及行不同方式治療后48h和治療后72h后測定血清TG、淀粉酶(AMY)、脂肪酶(LIPA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平(采用德國西門子全自動生化分析儀及配套試劑)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平(采用武漢華美科技公司ELISA試劑盒)以及觀察臨床急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)的變化[7]。并于同期抽取健康體檢者(對照組,n=30)空腹肘靜脈血，檢測相關指標值用于兩疾病組的對照分析，但不進行APACHEⅡ評分。

1.4 統計學處理

2 結 果

三組間各指標的差異均有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，A、B兩組患者治療前各指標均增高(A組t值分別為：AMY 34.34、LIPA 28.61、TG 24.00、TNF-α 45.55、IL-6 24.98、Cr 66.33、BUN 40.03；B組t值分別為34.20、43.69、17.16、45.46、32.25、11.33和60.26；P均<0.01)；但A、B兩組之間治療前各指標無明顯差異(P>0.05)。A、B兩組治療后48h各項指標均較治療前顯著下降(A組t值分別為AMY 35.51、LIPA 56.99、TG 10.48、TNF-α 25.04、IL-6 22.88、 Cr 14.75、BUN 17.23、APACHE Ⅱ 12.96；B組t值分別為35.58、47.20、53.16、21.96、42.79、36.37、37.94、17.86；P<0.01)；兩組治療后72h上述指標較治療后48h更低(A組t值分別為AMY 27.40、LIPA 44.63、TG 7.33、TNF-α 20.68、IL-6 3.84、Cr 5.85、BUN 16.75、APACHE Ⅱ 10.51；B組t值分別為26.66、39.25、15.55、9.05、5.32、4.73、11.56、15.01；P<0.05)。與B組治療后48h比較，A組治療后48h部分指標明顯降低(t值分別為TG 3.59、TNF-α 4.56、IL-6 13.49、Cr 6.56、BUN 13.59、APACHE Ⅱ 2.27；P<0.05)；與B組治療后72h比較，A組治療后72h部分指標亦明顯降低(t值分別為TG 8.72、TNF-α 13.03、IL-6 7.80、Cr 14.18、BUN 3.43、APACHE Ⅱ 2.67；P<0.05)。見表1。

表1 各組患者相關指標的改變

注：與對照組比較，1)P<0.01;與同組治療前比較，2)P<0.01;與同組治療后48h比較，3)P<0.05;與B組治療后48h比較，4)P<0.05；與B組治療后72h比較，5)P<0.05

3 討 論

高脂血癥是急性胰腺炎的重要誘發因素，僅次于膽道梗阻及暴飲暴食，國外資料表明高脂血癥急性胰腺炎占急性胰腺炎的1.3%-3.8%[8]，國內調查顯示其占比為5.7%-12.07%[9]，且極易引發重癥急性胰腺炎和胰外臟器損傷，如腎損傷甚至腎功能衰竭。因此，臨床在關注高脂血癥急性胰腺炎的同時更應該關注其引發的腎功能衰竭。

高脂血癥急性胰腺炎的發病機制目前認為主要是血清TG的作用[10]，因其分解產物可能引起胰腺腺泡細胞的損傷，還可能激活胰蛋白酶，引起胰腺的自我消化；而且TG分子可使血液粘稠度增加，從而造成微循環障礙和微血栓形成，影響胰腺及胰外臟器的血液供應，因而或成為腎功能衰竭的重要因素之一。所以及時高效地清除血液內過量的TG有利于高脂血癥急性胰腺炎的治療。臨床經驗表明，輕癥高脂血癥急性胰腺炎通過基本常規治療可以緩解癥狀，但對合并急性腎功能衰竭者，常規治療效果不佳。為阻斷患者腎功能的急劇下降，臨床上多選擇血液凈化來輔助基本治療，目前常分別選擇持續CVVH或HP，經此治療患者的血脂水平大幅度降低，預后也有改善。本文采用HP聯合CVVH輔助治療27例高脂血癥伴腎衰竭患者，結果表明其降低血脂、抑制炎性介質釋放、改善腎功能等作用均比單用CVVH更加有效，患者的APACHEⅡ評分亦較單用CVVH明顯降低，顯示患者的生存質量得到提高。原因可能為單純CVVH膜的濾過能力有限，對于血脂的清除作用也有限，而且，濾過后TG易積于濾器中，干擾炎性介質如TNF-α,IL-6及細胞因子的清除[11]；聯合應用HP后，HP的樹脂灌流器與血液的相容性好，吸附能力強，能夠更有效地降低血清TG、炎性介質及BUN、Cr水平[12]。因此能夠更有效地改善腎功能和患者病情。

綜上，高脂血癥急性胰腺炎伴腎功能衰竭患者輔助應用HP聯合CVVH血液凈化，具有較好臨床效果，但是其應用時機及治療時間尚存爭議，仍需進一步論證。

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本文第一作者簡介：

陳 誠(1985—)，男，漢族，碩士，住院醫師，研究方向：血液凈化

1 Brown WV, Brunzell JD, Eckel RH, et al. Severe hypertriglyceridemia[J]. J Clin Lipidol,2012,6(5):397-408.

2 徐紅燕，吳萬春. 高脂血癥相關性急性胰腺炎的微循環障礙研究進展[J]. 國際消化病雜志,2012,32(6):342-345.

3 張 帆，郭 強，張淵智. 高脂血癥、微循環障礙與急性胰腺炎關系的探討[J]. 胃腸病學和肝病學雜志,2011，20(3):275-278.

4 孫誠誼，潘耀邦. 高脂血癥急性胰腺炎的發病機制及診療進展[J]. 世界華人消化雜志,2008,4(16):343-369.

5 Schefold JC, Haehling S, Pschowski R, et al. The effect of continuous versus intermittent renal replacement therapy on the outcome of critically ill patients with acute renal failure (CONVINT): a prospective randomized controlled trial[J]. Crit Care,2014,18(2):R11.

6 張鴻彥，夏 慶. 重癥急性胰腺炎并發急性腎功能衰竭44例[J]. 世界華人消化雜志,2005，13(12):96-98.

7 Hsiao CC, Chang CH, Fan PC, et al. Prognosis of patients with acute respiratory distress syndrome on extracorporeal membrane oxygenation: the impact of urine output on mortality[J]. Ann Thorac Surg,2014,97(6):1 939-1 944.

8 Tsuang W, Navaneethan U, Ruiz L, et al. Hypertriglyceridemic pancreatitis: presentation and management[J]. Am J Gastroenterol,2009,104(4):984-991.

9 譚 韡，嚴 君，羅和生. 急性胰腺炎合并高脂血癥的臨床特點[J]. 中華胰腺病雜志,2009，9(6):367-370.

10 王 剛，孫 備，姜洪池.高脂血癥急性胰腺炎的研究進展[J].中國普通外科雜志，2005，14(11)：857-859.

11 Zhu Y, Yuan J, Zhang P, et al. Adjunctive continuous high-volume hemofiltration in patients with acute severe pancreatitis: a prospective nonrandomized study[J]. Pancreas,2011,40(1):109-113.

12 Malmstrom ML, Hansen MB, Andersen AM, et al. Cytokines and organ failure in acute pancreatitis: inflammatory response in acute pancreatitis[J]. Pancreas,2012,41(2):271-277.

全國休克、微循環及相關血管病學術會議

主辦單位：中國微循環學會休克專業委員會、河北省中西醫結合學會微循環專業委員會、湖北省微循環學會、微循環學雜志社、河北省醫學會微循環-血液流變學分會、黑龍江省微循環血液流變學學會、內蒙古赤峰市醫學會。

承辦單位：內蒙古醫科大學赤峰臨床學院(赤峰市醫院)。

協辦單位：河北省燒傷工程技術研究中心。

會議時間：2015年7月23日-26日。23日全天報到，24日學術會議，25日-26日專題交流，26日晚撤離。

會議地點：內蒙古自治區赤峰市萬達嘉華酒店(赤峰市紅山區希拉沐倫大街12號)。

會議征文：(1)與休克、微循環及血管疾病相關論著、病例分析、個案報道、綜述、述評等；(2)未公開發表；(3)需提供300-800字的中文摘要(論著需提供對應英文摘要)，摘要包括研究目的、方法、結果、結論；關鍵詞3-8個；(4)采用word文件格式；中文字體為宋體、英文字體為Times New Roman；(5)文題下面標注作者單位，作者和通訊作者地址、電話及電子郵箱；(6)優秀論文推薦在《微循環學雜志》上擇期發表；(7)征文截止日期：2015年6月30日；(8)收稿郵箱：zhangqfdoctor@163.com。

收費標準：會務費1000元/人，學生憑學生證減半；食宿由會務組統一安排，費用自理；住宿費490元/標準間/天。

聯系人：張慶富教授(主辦方)13331369926、18633889926；黨永康教授(承辦方)13904769941、18047660335。

The Treatment Effect of Hemoperfusion Combined Continue Venovenous Hemofiltration to Hyperlipidemic Acute Pancreatitis Associated with Rental Failure

CHEN Cheng, TANG Xiao-shi, WU Zhi-hui

Deparmtnet of Nephrology,Puren Hospital of Wuhan City,Wuhan 430081,China

Objective: To observe the effect of hemoperfusion combined with continue venovenous hemofiltration (CVVH) to the patients of the hyperlipidaemic acute pancreatitis associated with acute rental failure. Method: 59 patients of the hyperlipidaemic acute pancreatitis associated with rental failure were divide into two groups randomly. The basic treatment was used in group A(n=27) associated with the HP+CVVH. The basic treatment was used in group B(n=32) associated with the CVVH. The serum levels of amylase(AMY),lipase(LIPA),triglyceride (TG),tumor necrosis factor-α(TNF-α), lnterleukin-6 (IL-6), creatinine (Cr), blood urea nitrogen (BUN) were compared before and at 48 and 72 hour time point after the different treatment. The APACHEⅡscore was also compared between each group before and after treatment. Results: Before the treatment all index were higher than the control group. After different treatment all the index were decreased compared with control group at 48 and 72 hour time point (P<0.01). The levels of TG, TNF-α, IL-6, Cr, BUN and APACHEⅡ in group A were lower than that in group B at 48 and 72 time point (P<0.05). Conclusion: The HP+CVVH treatment can remove the inflammatory medium more effective than the CVVH , and HP+CVVH can protect the rental function more than the CVVH, thus HP+CVVH can be a very important adjuvant therapy in hyperlipidamic pancreatitis associated with rental failure.

Hemoperfusion; Hemofiltration; Hyperlipidaemic acute pancreatitis; Rental failure

武漢市普仁醫院(武漢科技大學附屬醫院)腎內科，武漢 430081

本文2014-10-08收到，2015-01-13修回

R576

A

1005-1740(2015)02-0052-04