PCI前超負荷量氯吡格雷對ACS多支病變患者的療效及安全性

張亞平 張 軍 郭喜梅 丁偉英

PCI前超負荷量氯吡格雷對ACS多支病變患者的療效及安全性

張亞平 張 軍 郭喜梅 丁偉英

目的：觀察急性冠脈綜合征(ACS)多支病變患者經皮冠脈介入術(PCI)前給予超負荷量氯吡格雷的療效及安全性。方法：66例擇期PCI的ACS多支病變患者，隨機分成氯吡格雷600mg組和氯吡格雷300mg組。成功PCI后，對比分析兩組術后18個月內心血管事件及支架內血栓形成發生率和出血事件發生率的統計學差異。結果：與氯吡格雷300mg組患者比較，氯吡格雷300mg組心血管事件及支架內血栓形成總發生率明顯減少(P<0.05)，且兩組間出血事件發生率的差異無統計學意義(P>0.05)。結論：PCI前口服600mg氯吡格雷可以降低ACS多支病變患者術后心血管事件發生率，且不會增加出血的幾率。

超負荷量氯吡格雷；急性冠脈綜合征；經皮冠脈介入術后；心血管事件；出血

急性冠脈綜合征(ACS)近年發病率呈現明顯上升趨勢[1]，臨床較多采用經皮冠狀動脈介入術(PCI)對其治療。但PCI過程中，尤其ACS多支病變患者極易因冠狀動脈粥樣硬化(AS)引發患者冠脈不穩定斑塊破潰，導致冠狀動脈發生閉塞性或非閉塞性血栓。氯吡格雷作為一種新型噻吩類衍生物，已廣泛應用于ACS圍手術期和術后預防血栓性事件，收到較好的臨床效果。

本文觀察在本院行PCI的ACS多支病變患者，在術前給予超負荷量氯吡格雷(600mg)，成功PCI后18個月內心血管事件、支架內血栓形成的發生率及術后患者外周和臟器出血的發生率，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例和分組

收集2009-01—2011-12在本院心內科住院，經冠脈造影發現多支病變患者66例，均符合美國心臟病學會/美國心臟病協會有關ACS的診斷標準[2]。排除抗血小板禁忌癥、嚴重心衰、合并肝、腎功能不全及惡性腫瘤患者。其中男36例，女30例，年齡42-75歲，平均60.2±4.1歲。采用完全隨機化分組法將入選患者平分為氯吡格雷600mg組和氯吡格雷300mg組。兩組年齡、性別、體重指數、病變支數、冠心病家族史等臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 藥物治療方法

兩組患者均確定擇期PCI，住院期間均給予阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類藥物、硝酸酯類藥物等進行常規治療。術前均靜注肝素100IU/kg，氯吡格雷600mg組患者術前6-12h一次性給予氯吡格雷片[波立維，賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司生產，國藥準字J20080090]600mg嚼服；氯吡格雷300mg組按同樣方法給予氯吡格雷300mg。術后兩組均常規口服阿司匹林腸溶片(100mg/日)和氯吡格雷(75mg/日)，連續治療18個月。

1.3 隨訪方法

常規隨診ACS患者PCI術后18個月內發生心絞痛、心梗、心源性猝死等心血管事件和支架內血栓形成的人次數(如果一人18個月內發生2次心血管事件即算為2人次)。各心血管事件均經心電圖、心肌酶、冠脈造影等檢查結果綜合臨床癥狀確診，均符合美國心臟病學會/美國心臟病協會有關ACS的診斷標準[2]。統計出現牙齦、皮膚、消化道和顱內出血等出血事件的人次數(如果一人18個月發生2次出血即算為2人次)。各出血事件均經臨床癥狀及體征結合相關實驗室檢查(如糞便潛血等)及影像學檢查(如頭部CT等)確診。計算兩組患者心血管事件和支架內血栓形成總發生率以及出血事件總發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0統計學軟件，計數資料以百分數(%)表示，組間率的比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者心血管事件和支架內血栓形成發生率比較

術后18個月內，氯吡格雷600mg組心絞痛、心梗、心源性猝死及支架內血栓形成的總發生率為18.18%(6人次)，明顯低于氯吡格雷300mg組(39.39%，13人次)(χ2=5.024，P<0．05)。見表2。

2.2 兩組患者出血事件發生率比較

氯吡格雷600mg組患者術后18個月內出血事件總發生率為33.33%(11人次)，與300mg組(24.24%，8人次)差異無統計學意義(χ2=2.706，P>0．05)。見表3。

表2 兩組心血管事件、支架內血栓形成發生率

注：與氯吡格雷300mg組比較，1)P<0．05

表3 兩組出血事件發生率

3 討 論

氯吡格雷是一種新型的抑制血小板聚集的噻吩吡啶類衍生物，經生物轉化后，可選擇性、且不可逆地抑制二磷酸腺苷(ADP)與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)結合而有效抑制花生四烯酸、膠原和凝血酶誘導的血小板聚集[3]，還可阻斷ADP釋放后所繼發的血小板活化擴增，抑制其它激動劑誘導的血小板聚集，但對血栓素A2和前列環素的合成以及磷脂酶活性沒有影響[4]。氯吡格雷對血小板的抑制作用呈現明顯劑量依賴性，口服吸收迅速，血藥濃度在0.7-1h內達到峰值，生物利用度達50%以上[5]。由于臨床上藥物洗脫支架(DES) 的廣泛應用，支架內血栓形成逐漸增多，氯吡格雷抵抗成為可能原因之一。目前應對氯吡格雷抵抗的臨床方法為增加其負荷劑量和維持劑量。

ACS多支病變患者PCI前6-12h給予300mg氯吡格雷負荷劑量已被國內外介入治療廣泛采用[6]，600mg氯吡格雷超負荷劑量的使用也有報道[7]。本文通過PCI前分別給予ACS多支病變患者口服氯吡格雷300mg及600mg，觀察其術后心血管事件和支架內血栓形成的發生率及出血事件發生率，比較驗證術前超負荷量氯吡格雷對ACS多支病變患者的療效及安全性。結果表明，與氯吡格雷300mg組患者比較，氯吡格雷600mg組患者心血管事件和支架內血栓形成總發生率明顯降低，且兩組間出血事件發生率的差異無統計學意義，表明PCI前超負荷量氯吡格雷可降低ACS多支病變患者心血管事件的發生率，且不會增加出血的幾率。

ACS患者PCI后急性血管閉塞的主要原因之一是內源性血小板活性增加[8]。PCI時球囊擴張會損傷血管內膜，同時由于金屬支架的刺激，早期即會出現血小板活化、炎性遞質激活、血栓形成等一系列反應，促使發生再狹窄[9]。尤其是冠脈多支病變時支架植入數量較單支病變多，上述反應會更加明顯。圍手術期內早期足量使用氯吡格雷可以保證PCI在血小板集聚活化程度較低的情況下進行，利于有效預防支架內血栓形成，術后維持治療可明顯降低心血管事件的發生率[10]。雖然美國心臟協會的指南推薦在行PCI前應給予患者口服氯吡格雷的負荷量為300mg，但是也有研究顯示，300mg氯吡格雷常規負荷量并不能充分抑制血小板活化[7]，而術前服用氯吡格雷600mg可更有效地抑制血小板活化，能使PCI術后不良心血管事件、支架內血栓形成發生率進一步降低。而且服用氯吡格雷600mg后2h即可抑制80%血小板聚集，等效于服用氯吡格雷300mg后5h的作用，這一起效時間上的優勢可能就是600mg優于300mg的原因[11，12]。但PCI前應用多大劑量氯吡格雷能使患者最大獲益尚無定論。本研究提示術前給予600mg氯吡格雷比300mg使患者獲益較大，但觀察樣本較小，尚需大樣本、多中心進一步論證，為臨床用藥提供可靠依據。

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本文第一作者簡介：

張亞平(1979-)，女，漢族，主治醫師，從事心血管內科疾病的診治工作

1 肖永祺.氯吡格雷在 PCI 術后的長期抗血小板應用[J]．中國醫藥導報，2011,8(26):164-165.

2 馬禮坤. 美國心臟病學院和美國心臟學會新的不穩定性心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死的診斷和治療指南解讀[J].臨床內科雜志，2007, 24(12):808-810.

3 張亞平，張 敏，馬秀萍,等. 超負荷量氯吡格雷對急性心梗急診PCI后心肌微循環再灌注的影響[J].微循環學雜志，2014,24(1)：35-36.

4 周華海，柯永勝.急性冠脈綜合征抗血小板治療新進展[J]. 中國心血管病研究，2011,9(7):543-545.

5 葉春海，何 健，馮春雷.氯吡格雷在急性冠脈綜合癥的應用[J].蚌埠醫學院學報，2013,28(6):560-561.

6 Kushner FG，Hand M，Smith SC Jr，et al．2009 focused updates：ACC/AHA guidelines for tlle management of patients with ST-el-evation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update)and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous comnary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update)a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]．J Am Coll Cardiol，2009，54(23)：2 205-2 241.

7 嚴章林，古紅梅，陽貽紅，等.超負荷量氯吡格雷對急診經皮冠脈介入治療患者圍術期的影響[J]．贛南醫學院學報,2012,32(4):527-529.

8 李外瓊，梁樹瓊，秦紹曦. 冠狀動脈介入治療術后支架內血栓形成的臨床治療[J].局部手術學雜志，2010，19(2):125-126.

9 趙培欣，江 珊.PCI相關性血小板活化的研究進展[J]．中國循證心血管醫學雜志，2010, 2(2): 118-120.

10 盧春山，周志強，柳景華，等.冠狀動脈支架術后進口氯吡格雷(波立維)與國產氯吡格雷(泰嘉)抗血小板治療的對照研究[J].中國介入心臟病學雜志，2009,17(2)：67-70.

11 李 磊，褚 俊.不同劑量氯吡格雷對急性冠脈綜合征患者的氯吡格雷抵抗及超敏C反應蛋白、P選擇素水平的影響[J]．安徽醫科大學學報,2012,47(5)：558-561.

12 Lemesle G,Delhaye C,Sudre A. Impact of high loading and maintenance dose of clopidogrel within the first 15 days after percutaneous coronary intervention on patient outcome[J].American Heart Journal,2009，157(2):375-382.

河北省平頂山市第二人民醫院慢性病科，平頂山 467000

本文2014-12-16收到，2015-02-25修回

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1005-1740(2015)02-0058-03