大黃通便顆粒與生大黃治療重癥急性胰腺炎的療效比較

王若石 陳 陣 艾 芬

大黃通便顆粒與生大黃治療重癥急性胰腺炎的療效比較

王若石 陳 陣 艾 芬

目的：比較大黃通便顆粒和生大黃協同常規方法治療重癥急性胰腺炎(SAP)的臨床療效。方法：前瞻性、連續性納入74例SAP患者，隨機分為生大黃治療組(生大黃組，n=40)和大黃通便顆粒治療組(大黃顆粒組，n=34)。在常規治療基礎上，生大黃組以生大黃泡水經鼻-空腸管灌入；大黃顆粒組以大黃通便顆粒懸液經鼻-空腸管灌入治療，均2次/日，持續治療一周后，比較兩組患者血清淀粉酶(AMS)、血清脂肪酶(LPS)等指標恢復至正常參考范圍所用時間及腹痛緩解時間、通便時間等的差異，比較兩組患者治療前后Ranson評分、CT嚴重程度指數評分(CTSI評分)、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數評分(BISAP評分)、簡化急性生理學評分(SAPSⅡ評分)、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)及臨床療效。結果：與生大黃組相比，大黃顆粒組患者脂聯素(APN)、白細胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)、AMS恢復至正常參考范圍所用時間明顯較短(P<0.05)，初次排便時間較早(P<0.05)。兩組治療后 APACHEⅡ、CTSI、Ranson三項量表評分均較同組治療前降低(P<0.05)，大黃顆粒組比生大黃組降低更明顯(P<0.05)。大黃顆粒組患者臨床有效率和總有效率明顯高于生大黃組(P<0.05)。結論：大黃通便顆粒治療SAP療效優于生大黃。

大黃通便顆粒；生大黃；重癥急性胰腺炎；療效

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis，AP)是常見的消化系統急危重癥，表現為胰腺彌漫性出血、組織壞死、胰腺微循環障礙，致使炎性介質和細胞因子廣泛侵襲，引發一系列應激反應[1]。在2012年胰腺炎亞特蘭大分類[2]中，將AP分為輕癥急性胰腺炎(Mild Acute Pancreatitis, MAP)、中度重癥急性胰腺炎(Moderately Sever Acute Pancreatitis, MSAP)、重癥急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis, SAP)三類。其中SAP病程進展迅速而兇險，伴有各種局部和系統并發癥，表現為強烈的全身炎癥反應綜合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)，于48h內迅速出現器官功能衰竭并持續加重[3]，病死率高，腸麻痹及持續劇烈的腹痛是其預后不良的表現。

SAP的治療以抑制胰酶分泌、維持水和電解質及酸堿平衡、外科手術、血液透析濾過等措施為主。祖國醫學利用大黃治療SAP，取得良好療效并廣為推廣[4]。動物實驗證實，大黃可能有抑制胰酶活性、抗炎、導瀉、清除氧自由基、保護腸道黏膜屏障的作用[5]。但在臨床實踐中，由于具體給藥途徑的不同、大黃制劑來源的差異性、泡水飲用量缺乏規范標準、生大黃口感差等致患者依從性差等原因[6]，使其療效出現差異而妨礙了其廣泛應用。本研究采用大黃通便顆粒和生大黃泡水對SAP患者進行分組治療，比較兩者臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例及分組

前瞻性、連續性納入本院2013-01-01-2014-01-01收治的SAP患者74例，診斷及分型符合2013版亞特蘭大標準[2]，排除入院2周內死亡、1月內曾有大黃類藥物服用史、慢性胰腺炎急性發作、既往有嚴重肝腎功能不全、起病距入院時間>24h、已在外院接受相關診療后轉入、血清淀粉酶(AMS)未見明顯升高、年齡≥75歲、孕婦。采用數學序列法將其分為大黃通便顆粒治療組(大黃顆粒組，n=34)和生大黃治療組(生大黃組，n=40)。兩組患者性別、年齡、既往史、體重指數(BMI)和各項實驗室指標檢測差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

本次研究符合赫爾辛基宣言及中國臨床試驗研究法規，并經本院倫理委員會審核批準?；颊?或授權家屬)入選前均簽署知情同意書，簽署過程符合臨床研究的質量管理要求。

1.2 治療方法

兩組患者均行禁食、胃腸減壓、抑酸抑酶、鎮靜鎮痛、腸外營養、芒硝外敷等常規治療。生大黃組使用生大黃50g，充分溶解、浸泡于250 ml 60℃溫開水中，冷卻至37-40℃時經鼻-空腸管灌入；大黃通便顆粒組加用大黃通便顆粒(12g/包、國藥準字Z32020184、江蘇晨牌藥業有限公司)， 將兩包大黃通便顆粒同上法溶解、冷卻后灌腸。均2次/日，持續一周。

1.3 臨床量化評分及腹痛緩解和通便時間

兩組患者入院治療前、治療一周后分別進行Ranson評分[7]、CTSI評分(Balthazar CT)[8]、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數評分(Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis，BISAP)[9-10]、簡化急性生理學評分Ⅱ(Simplified Acute Physiology ScoreⅡ, SAPSⅡ)[11]、急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ, APACHEⅡ)[12]。確?；颊呔谌朐?4h內完成首次評分。同時觀察患者腹痛緩解時間和通便時間(天)。觀察時間為兩周。

1.4 實驗室檢測項目與方法

兩組患者入院治療前及開始治療后，每天經肘靜脈采血2-3ml，置于非抗凝管內混勻，15min后，于4℃、3 000r/min離心分離血清。(1)使用日立CL700型全自動生化分析儀，以干化學法測定AMS(正常參考范圍：20-29U/L)、LPS(正常參考范圍：0-100U/L)，以免疫抑制比濁法測定hs-CRP(正常參考范圍：800-8 000μg/L)；(2)使用Auto DELFIA 1235型酶聯免疫分析儀，以酶聯免疫吸附法測定TNF-α(正常參考范圍： 0.29-0.81μg/L)、IL-6(正常參考范圍：0.373-0.463ng/L)含量，以雙抗夾心免疫發光法測定PCT(正常參考范圍：<0.5μg/L)，以放射免疫法測定APN(正常參考范圍：3.62-13.06μg/ml)。

1.5 療效評價

治愈：癥狀消失，生命體征穩定，實驗室檢查結果恢復至正常范圍，未見明顯并發癥，CT檢查胰腺無異常；有效：癥狀基本消失，生命體征穩定，并發癥未完全消失，CT檢查胰腺基本正?；騼H有周圍少許滲出；無效：臨床癥狀體征稍有或未見明顯改善，甚至總體病情惡化至死亡?？傆行?(治愈+有效)/總例數×100%。

1.6 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者相關指標恢復至正常參考范圍所用時間比較

與生大黃組比較，大黃顆粒組APN、IL-6、PCT、LPS恢復至正常參考范圍所需時間較短，初次排便時間較早，差異均有統計學意義(P<0.05)；而兩組患者hs-CRP、TNF-α、AMS恢復時間及腹痛緩解時間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者各項指標恢復至正常參考范圍所用時間比較

注：與生大黃組比較，1)P<0.05

2.2 兩組患者治療前后各種量化評分比較

兩組患者入院治療前Ranson評分、CTSI評分、BISAP評分、SAPSⅡ評分、APACHEⅡ評分差異均無統計學意義(P>0.05)；治療一周后，兩組APACHEⅡ、CTSI、Ranson評分較同組治療前均降低(P均<0.05)，且大黃顆粒組治療后APACHEⅡ、CTSI、Ranson三項量表評分較生大黃組降低更明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)；而治療后兩組SAPSⅡ、BISAP量表評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后各項量表評分比較

注：與同組治療前比較，1)P<0.05；與生大黃組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組患者療效比較

大黃通便顆粒組有效率和總有效率均明顯高于生大黃組，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組治愈率、無效率均未見顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者入院2周時療效的比較(n，%)

注：與生大黃組比較，1)P<0.05

3 討 論

SAP患者可表現為炎性介質釋放、微循環障礙、腹內高壓、腸動力障礙、免疫功能障礙等多重病理生理學異常?；颊叱霈F不同程度的胃腸運動抑制、腸屏障功能障礙，導致細菌、內毒素移位，最終使病情進一步加重。曾令貴等[13]使用大黃煎水口服治療胰腺炎，3日后患者血清AMS、LPS水平相比未使用大黃的對照組顯著降低。卓越等[14]使用復方大黃制劑對SAP患者進行灌胃治療，發現治療一周及兩周時各項炎性介質含量均比常規治療的對照組顯著降低。即大黃可抑制TNF-α、白介素、白三烯等炎性因子的過量釋放，有效避免炎性因子所接到的瀑布式級聯反應，從而避免SIRS的形成及加重。焦成斌等[15]報道大黃泡水后灌胃，并以硫酸鎂導瀉作為對照組，發現大黃灌胃患者的腹痛腹脹持續時間明顯縮短，一周后胃泌素含量顯著降低、死亡病例明顯減少。

大黃性味苦寒，具有瀉下攻積、清熱解毒、活血祛瘀等功效[16]?，F代藥理學研究證實大黃所富含的總黃酮能發揮清除氧自由基、抗炎抑菌、解熱鎮痛、維持腸道屏障功能、促進胃腸動力學作用[17，18]。因此當前國內醫學界已普遍將大黃納入AP治療體系。但由于生大黃泡水的規范用量不易掌握、口感差致使患者依從性欠佳等原因，限制了大黃的進一步應用。而大黃通便顆粒是由天然植物大黃中提取的薈大黃素、大黃酸、大黃酚、大黃素甲醚等黃酮類化合物薈萃而成[19]，其有效成分含量可靠，并改良了口感，既保留了大黃的藥效，又讓患者易于接受，且給藥劑量更容易掌控，確保了臨床療效。

本研究以生大黃泡水為對照組，以大黃通便顆粒為實驗組。比較了兩組各項實驗室指標、臨床指標(包括各種量表評分)和總的臨床療效。結果顯示，與生大黃組相比：(1)大黃顆粒組患者IL-6、APN、PCT測值恢復正常參考范圍時間縮短。說明患者體內炎性介質水平得到顯著抑制；尤其APN通過環磷酸腺苷蛋白激酶通路，抑制內皮細胞轉錄因子活性而終止炎癥反應，提示其具有比普通大黃中藥制劑更加明確的抗炎效果。(2)大黃顆粒組患者雖然AMS恢復時間與生大黃組比較未見明顯縮短，但LPS恢復時間顯著縮短，表明大黃通便顆粒可能主要通過抑制胰酶分泌來保護胰腺細胞功能。(3)大黃顆粒組患者首次排便時間較生大黃組明顯縮短，說明其促進腸蠕動、清除腸內毒素、促進胃腸道新陳代謝的作用較強，有助于患者更早通便排氣。這對于患者行早期腸內營養、抑制腸道菌群移位、改善反射性腸麻痹具有不容忽視的作用。(4)兩組治療后臨床有效率和總有效率比較，大黃通便顆粒組明顯高于生大黃組，APACHEⅡ、CTSI、Ranson三項量表評分也比生大黃組回落顯著，再度證明大黃通便顆粒治療SAP療效更好。

但本文沒有比較兩組TG、K+恢復至正常參考范圍的時間。之所以未能比較TG，是因為醫保政策所限，無法多次化驗血脂項目；而胰腺炎雖然會對電解質尤其是K+產生影響，但電解質與患者的生命休戚相關，必須得到立即糾正并隨時監測，因而不具備比對恢復至正常時間的價值。

綜上所述，在常規治療基礎上，加用大黃通便顆粒治療SAP通過促進胃腸功能恢復、保護胰腺細胞、抑制炎癥水平，進而提高臨床有效率。值得臨床推廣應用。

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本文第一作者簡介：

王若石(1984-)，男，漢族，碩士研究生，住院醫師，研究方向：消化內科，急診創傷外科

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Clinical Efficacy Comparison of Rhubarb Laxative Granules and Rhubarb on Severe Acute Pancreatitis

WANG Ruo-shi, CHEN Zhen,AI Fen

Department of Emergency, The Central Hospital of Wuhan，Wuhan 430000,China

Objective:To compare the effect of rhubarb laxative particles and rhubarb on the treatment of severe acute pancreatitis(SAP). Method:SAP patients included 74 cases with prospective and continuity, which were randomly divided into rhubarb laxative particles group (n=34) and rhubarb group (n=40). On the basis of routine treatment, rhubarb group with rhubarb soaked nasal - jejunal tube poured rhubarb laxative group nasal - jejunal tube poured. They were treated for one week. Two groups were compared serum amylase (AMS), serum lipase (LPS) to the required recovery time and the time of abdominal pain, constipation times the normal reference values. Two groups of patients before and after treatment were campared with Ranson score, CTSI score, BISAP score, SAPSⅡ score, APACHEⅡ score and clinical efficacy. Results:Compared with rhubarb group, patients in rhubarb laxative particle group APN, IL-6, PCT, AMS returned to normal reference range was significantly shorter (P<0.05), the first defecation time earlier (P<0.05). After treatment APACHEⅡ, CTSI, Ranson three scale scores were lower than before treatment (P<0.05), rhubarb particles group were decreased more significantly (P<0.05).Conclusion:Rhubarb laxative is better than rhubarb with the effect of particle therapy in SAP.

Rhubarb laxative granules； Rhubarb； Severe acute pancreatitis；Effect

武漢市中心醫院急診科，武漢 430000

本文2014-12-25收到，2015-03-02修回

R657.5+1

A

1005-1740(2015)03-0038-05