不同危險分層原發性高血壓病患者甲襞微循環改變*

何 濤 陶天琪 李玉珍 宋丹丹 徐菲菲 王曉礽 郭渝成 劉秀華

不同危險分層原發性高血壓病患者甲襞微循環改變*

何 濤 陶天琪 李玉珍 宋丹丹 徐菲菲 王曉礽 郭渝成 劉秀華#

目的：觀察原發性高血壓病不同危險分層患者甲襞微循環變化。方法：115例原發性高血壓病患者，根據心血管危險分層分為低危組(n=7)、中危組(n=28)、高危組(n=34)和極高危組(n=46)，以同期20例年齡、性別匹配的健康志愿者為健康對照組。采用ZL-104 型微循環檢測儀和微循環圖像分析系統檢測各組甲襞微血管視野清晰度、管袢長度、管袢數、畸形管袢數、交叉管袢數、輸入支管徑、輸出支管徑、袢頂直徑、血流速度、紅細胞聚集程度、白細胞數、白微栓、袢周滲出、出血、甲襞微血管乳頭及乳頭下靜脈叢的統計學差異。結果：低危組甲襞微循環各項指標與健康對照組比較均無統計學差異(P>0.05)，中危組到極高危組甲襞微循環漸次出現明顯的形態、流態和袢周狀態的變化，且與低危組差異均有統計學意義(P<0.05)。形態上主要表現為：視野清晰度變差、微循環管袢數減少、畸形管袢數占比增加、輸入支管徑變細；流態上主要表現為：微血管內血流速度減慢、紅細胞聚集增多；在袢周狀態上主要表現為：微血管袢周滲出增多。且有高血壓危險分層越高，上述改變越嚴重的趨勢。結論：高血壓病患者出現與危險分層相關的甲襞微循環改變。甲襞微循環變化對高血壓病患者病情評估、治療與預后判斷有重要臨床意義。

甲襞微循環； 高血壓病； 高血壓危險分層

高血壓病在心血管疾病(Cardiovascular diseases, CVD)中發病率最高。截止2013年我國高血壓病患者至少有2億，每5個成年人中就有1人患高血壓病，平均每年新增加1 000萬患者[1]中大多數為原發性高血壓(又稱高血壓病)。臨床發現許多高血壓病患者就診時已經有靶器官損害(Target organ damage, TOD)[2]，即使血壓得到控制仍會使TOD進展，出現腎功能不全、腦卒中等并發癥。體循環外周阻力升高是血壓升高的主要原因，微循環則是外周血管阻力升高的關鍵部位[3]，研究資料顯示，高血壓病患者和實驗動物均存在微循環形態和功能改變，這種改變不僅有助于診斷和預后評估，而且已經成為高血壓TOD治療的新靶點。現有文獻對高血壓病的微循環觀察有一些報道，但對不同危險分層的高血壓病患者微循環改變尚未見報道。本文報道不同危險分層高血壓病患者甲襞微循環形態、流態和袢周狀態的檢測結果，為高血壓病的治療、診斷和防治提供相關資料。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

1.1.1 病例納入及排除標準：在2014-04-2015-02間共收集高血壓病患者115例，年齡25-75歲，平均48.8±13.2歲，其中男62例(54.3%)，平均年齡49.0±13.5歲；女53例(45.7%)，平均年齡48.6±13.3歲。其診斷均符合中國高血壓防治指南2010[4]：即未使用降壓藥物靜息狀態下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。

納入標準：(1)符合上述診斷者；(2)患者意識清晰，有自理能力，能夠配合檢查；(3)患者及其家屬有能力理解知情同意書的相關內容，并同意參與本臨床研究和簽署知情同意書(本臨床研究已通過解放軍醫學院醫學倫理會論證，批件號為：倫審科研第S2014-059-02號)。

排除標準：(1)不能停用抗高血壓病藥物2天者；(2)有嚴重心臟病和心腦血管意外者；(3)有糖尿病、嚴重肝腎病變及惡性腫瘤患者；(4)檢測部位皮膚病影響微循環檢測者；(5)精神病患者及不能從事日常活動者；(6)孕婦或哺乳期婦女；(7)研究者認為不能依從本研究要求的患者。

1.1.2 分組:依據中國高血壓防治指南2010的分層原則將患者按心血管風險水平分為低危組(n=7)、中危組(n=28)、高危組(n=34)和極高危組(n=46)，另選同期健康體檢血生化正常，無高血壓、糖尿病、心腦血管疾病的健康自愿者作為對照組，各組血壓測值差異有統計學意義(P<0.05)，各組年齡、性別、病程分布(高血壓病患者)差異無統計學意義(P>0.05)。不同危險分層高血壓病患者病程、血壓具體情況見表1。

1.2 檢查指標及方法

甲襞微循環檢測采用ZL-104 型微循環檢測儀和微循環圖像分析系統(徐州眾聯醫療器械有限公司)。受試者(不含健康對照組)均停藥2天后進行甲襞微循環檢查，檢查室溫度22℃-25℃，相對濕度70%左右，受檢者安靜休息15-30min后取坐位，左手無名指置檢查槽中，與心臟同一水平。先用低倍鏡(20×)觀察甲襞微血管清晰度、袢周滲出、出血、乳頭下靜脈叢及乳頭等情況，再用高倍鏡(50×)觀察甲襞微血管管袢數、管徑、管袢長度、畸形管袢數、交叉管袢數、血流速度、紅細胞聚集程度等。采用微循環圖像分析系統，依據加權積分法[5]對各種觀測指標進行評判。健康對照組平行檢測上述指標。以上圖像采集、分析和數據處理分別由專人負責，以減少誤差，增加數據準確性。

表1 各組一般資料比較

注：與健康對照組比較，1)P<0.05；與低危組比較，2)P<0.05；與中危組比較，3)P<0.05；與高危組比較，4)P<0.05

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 不同危險分層高血壓病患者甲襞微循環形態變化

2.1.1 甲襞清晰度：分為清晰和模糊。各組甲襞清晰度差異有統計學意義(χ2=40.37，P<0.05)。與健康對照組比較，中危組、高危組和極高危組甲襞清晰病例所占比例明顯降低，差異均有統計學意義(χ2分別為10.37、25.14、19.14，P均<0.01)；低危組與健康對照組差異無統計學意義(χ2= 0.61，P>0.05)。與低危組比較，中危組、高危組和極高危組甲襞清晰病例所占比例明顯降低，差異亦有統計學意義(χ2分別為5.42、15.21、13.10，P均<0.01)。中危組、高危組和極高危組甲襞清晰病例所占比例差異無統計學意義(χ2均<1.80，P>0.05)。見圖1和表2。

表2 各組甲襞清晰度比較(n，%)

注：與健康對照組比較，1)P<0.01；與低危組比較，2)P<0.01

2.1.2 甲襞管袢：(1)管袢長度：各組受試者甲襞微血管管袢長度差異無統計學意義(F=1.06，P>0.05)，見表3。

表3 各組甲襞微循環管袢長度和數量

注：與健康對照組比較，1)P<0.01；與低危組比較，2)P<0.05

(2) 管袢數量：方差分析顯示，各組管袢數差異有統計學意義(F=4.36，P<0.01)。與健康對照組比較，中危組到極高危組管袢數明顯減少，差異有統計學意義(t值分別為7.59、13.34、12.63,P均<0.01)；低危組與健康對照組差異無統計學差異(t=0.28，P>0.05)。與低危組比較，高危和極高危組管袢數減少，差異有統計學意義(t分別為3.82、3.42,P均<0.05)；但極高危和高危組組間差異無統計學意義(t=0.65，P>0.05)。見圖1和表3。

(3) 畸形管袢：畸形管袢數占比分布分為<10%、10%-30%、30%-60%、>60%四個等級。與健康對照組比較，中危組到極高危組<10%畸形管袢分布明顯減少(χ2分別為10.99、19.08、22.86，P均<0.01)，但低危組與健康對照組比較差異無統計學意義(χ2=0.92，P>0.05)；中危、高危組畸形管袢數量占比主要集中在10%-30%之間，與健康對照組比較差異有統計學意義(χ2分別為10.03、15.36，P均<0.01)，但低危組與健康對照組比較差異無統計學意義(χ2=0.38，P>0.05)；極高危組畸形管袢數量占比主要集中在30%-60%之間，與健康對照組、中危組、高危組比較差異均有統計學意義(χ2分別為7.80、7.65、8.53，P均<0.01)。見圖2和表4。

(4) 交叉管袢：交叉管袢數占比分布分為<30%、30%-60%、>60%三個等級。各組受試者甲襞微血管各級交叉管袢分布占比均無統計學差異(P均>0.05)。見表4。

2.1.3 甲襞微血管管徑：(1)輸入支管徑：方差分析顯示，各組輸入支管徑差異具有統計學意義(F=4.25，P<0.01)。與健康對照組比較，低危組輸入支管徑差異無統計學意義(F=0.32，P>0.05)；中危組到極高危組輸入支管徑明顯變細(t分別為5.38、9.54、10.85,P均<0.05)；但中危組到極高危組組間差異無統計學意義(t分別為0.68、0.03、0.02，P>0.05)。見圖3和表5。

表4 各組甲襞微循環畸形管袢與交叉管袢分布(n，%)

注：與健康對照組比較，1)P<0.05；與低危組比較，2)P<0.05；與中危組比較，3)P<0.05；與高危組比較，4)P<0.05

(2) 輸出支管徑：方差分析顯示，各組輸出支管徑差異具有統計學意義(F=2.48，P<0.01)。與健康對照組比較，低危組、中危組、極高危組差異無統計學意義(t分別為0.18、0.58、2.12，P>0.05)。與健康對照組、低危組、中危組比較，高危組輸出支管徑變細，差異有統計學差異(t分別為6.76、5.31、5.57，P<0.05)。高危組與極高危組組間差異無統計學意義(t=0.85，P>0.05)。見表5。

(3) 袢頂直徑：各組受試者甲襞微血管袢頂直徑均無統計學差異(F=0.57，P>0.05)。見表5。

表5 各組受試者甲襞微血管管徑

注：與健康對照組比較，1)P<0.05； 與低危組比較，2)P<0.05；3)與中危組比較，3)P<0.05

2.2 各組受試者甲襞微循環血流變化

2.2.1 血流速度：方差分析顯示，各組甲襞微血管內血流速度差異有統計學意義(F=22.51，P<0.01)。與健康對照組比較，低危組、中危組、高危組、極高危組甲襞微血管內血流速度減慢，差異有統計學意義(t分別為6.99、23.19、47.92、80.32，P均<0.05)；其中高危組和極高危組血流速度減慢明顯，與低危組和中危組比較差異均有統計學意義(t均>7.01，P<0.05或P<0.01)；但極高危和高危組組間差異無統計學意義(t=2.21，P>0.05)。見表6。

表6 各組受試者甲襞微循環血流速度

注：與健康對照組比較，1)P<0.05； 與低危組和中危組比較，2)P<0.05，3)P<0.01

2.2.2 紅細胞聚集、白細胞、白微栓：(1) 紅細胞聚集程度：紅細胞聚集程度分為無、輕度、中度和重度四個等級。健康對照組和低危組基本無紅細胞聚集，與中危組、高危組、極高危組比較差異有統計學意義(χ2均>7.34，P均<0.05),但低危組與健康對照組間差異無統計學意義(χ2=0.74，P>0.05)。中危組、高危組和極高危組以紅細胞輕度聚集為主，與健康對照組及低危組比較差異有統計學意義(χ2均>3.55，P均<0.05)。見表7。

表7 各組受試者紅細胞聚集程度(n，%)

注：與健康對照組比較，1)P<0.05； 與低危組比較，2)P<0.05；與中危組比較，3)P<0.05

(2) 白細胞計數：各組受試者甲襞微血管內白細胞計數均無統計學差異(χ2=1.43，P>0.05)，見表8。

(3) 白微栓：各組受試者甲襞微血管內白微栓數均無統計學差異(χ2=4.06，P>0.05)，見表8。

表8 各組受試者白細胞數及白微栓(n，%)

2.3 各組受試者甲襞微循環袢周變化

2.3.1 袢周滲出：甲襞循環袢周滲出分為無、+、++、+++四個等級。各組袢周無滲出差異有統計學意義(χ2=49.66，P<0.05)；與健康對照組、低危組比較，中危組、高危組、極高危組袢周無滲出所占比例減少(χ2均>14.40，P均<0.05),健康對照組與低危組之間差異無統計學意義(χ2=0.61，P>0.05); 各組袢周++滲出差異有統計學意義(χ2=13.64，P<0.05)，與健康對照組及低危組比較，中危組、高危組、極高危組袢周++滲出比例增加(χ2均>3.02，P均<0.05);各組袢周+++滲出差異有統計學意義(χ2=23.31，P<0.05)，與健康對照組、低危組、中危組、高危組比較，極高危組+++滲出所占比例最高(χ2均>7.27，P均<0.05)。見圖4和表9。

2.3.2 袢周出血：各組受試者甲襞微循環袢周出血均無統計學差異(χ2=3.40，P>0.05)，見表10。

表9 各組受試者袢周滲出發生率(n，%)

注：與健康對照組比較，1)P<0.05； 與低危組比較，2)P<0.05；與中危組比較，3)P<0.05；與高危組比較，4)P<0.05

表10 各組受試者袢周出血發生率(n，%)

2.3.3 袢周乳頭及乳頭下靜脈叢：各組受試者甲襞乳頭形態分布均無統計學差異(χ2分別為6.00、4.76、4.21，P>0.05)。

乳頭下靜脈叢分為無、1排、2排、>2排四個等級。各組無乳頭下靜脈叢差異有統計學意義(P<0.05)；與健康對照組比較，低危組和中危組無乳頭下靜脈叢所占比例較低(P<0.05)。其余等級靜脈叢各組間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表11。

表11 各組受試者袢周乳頭及乳頭下靜脈叢(n，%)

注：與健康對照組比較，1)P<0.05

[本文圖1-圖4見封3]

3 討 論

原發性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現，伴或不伴有心血管危險因素的綜合征,又稱為高血壓病。已有研究報道高血壓病患者會出現不同程度的甲襞微循環管袢形態、數目、血流速度的改變[6-12]。高血壓病患者預后不僅與血壓水平有關，還與其它心血管危險因素及TOD程度有關[13]。心血管危險因素導致血管內皮細胞功能異常，影響動脈彈性功能和結構，靶器官損害加速心腦血管病的發生，而且即使血壓控制較好的高血壓病患者仍會出現TOD的進展，成為高血壓病治療的“瓶頸”。因此，對于高血壓病的評估、診療和預后判斷不能只考慮血壓水平，還需要考慮伴隨的危險因素及靶器官損害程度[14]。目前尚未見到不同危險分層高血壓病患者甲襞微循環改變的報道。本文結果顯示，高血壓病患者出現與危險分層相關的甲襞微循環改變，主要表現為中危組到極高危組患者甲襞微循環視野清晰度變差，微循環管袢數減少，畸形管袢數占比增加，微血管輸入支管徑變細；微血管內血流速度減慢、紅細胞聚集增多及微血管袢周滲出增多等改變。

遍布全身的微循環主要包括血液、淋巴液和組織液微循環三大系統，高血壓病時主要影響由細動脈、細靜脈和毛細血管組成的血液微循環，引起包括靶器官在內的全身組織器官微循環異常[15]。盡管核磁、血管內超聲(Intravascular Ultrasound, IVUS)、超聲學造影等可以間接反映器官微循環功能改變，但是目前臨床上尚無可以直觀、無創、定量的器官微循環檢測方法。甲襞微循環檢測可在一定程度上反映疾病時全身微循環改變，具有無創、直觀、患者依從性好、便于療效觀察和隨訪等特點[16]。本研究結果對于從微循環異常的角度認識、分析、判斷不同危險分層高血壓病患者病情、TOD程度及其防治具有重要的臨床作用。

在致高血壓病原因和心血管危險因素的共同作用下，患者出現大血管和微血管張力、內皮屏障和旁自分泌功能紊亂、血管活性物質產生及其反應性異常。不同危險分層高血壓病患者微血管張力、內皮細胞功能受損的程度不同，因此不同危險分層的高血壓病患者微血管形態(包括微血管數目、清晰度、畸形與交叉管袢等)、功能(包括管徑、管袢長度、血流速度、紅細胞聚集程度、袢周滲出等)出現不同程度的改變，提示不同危險分層高血壓病通過影響微血管形態與功能而影響患者靶器官組織血液供應，引起或進一步加重TOD，改善微循環對于高血壓病及TOD的防治以及療效和預后評估均具有重要意義。

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本文第一作者簡介：

何 濤(1983—)，女，土家族，碩士研究生，研究方向：臨床醫學

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Alteration of Nailfold Microcirculation in Essential Hypertension Patients with Different Risk Stratification

HE Tao, TAO Tian-qi, LI Yu-zhen, SONG Dan-dan, XU Fei-fei, WANG Xiao-reng, GUO Yu-cheng, Liu Xiu-hua#

General Hospital of PLA, Beijing 100853,China;#

Objective:To investigate the alteration of nailfold microcirculation in essential hypertensive patients with different risk stratification. Method:According to the criteria of cardiovascular risk stratification, 115 essential hypertensive patients were divided into low-risk, moderate-risk, high-risk and very high-risk groups. Twenty age- and gender-matched healthy volunteers were also included as healthy control group. Capillaroscope (ZL-104) and image analysis software were used to monitor and analyze the paramiters as follows:vision clarity of microcirculation, number of capillary loops, the ratio of abnormal capillary loops/total loops, the ratio of crossed capillary loops/total loops, the diameter of input and output branch, the ratio of the of output branch to input branch diameter, the length of capillary loop, blood flow velocity, erythrocyte aggregation degree, the number of leukocytes, microthrombus, vasomotor, perivascular infiltration, bleeding, papillae of nailfold microcirculation and subpapillary venous plexus. The statistically differences of the paramiters above were analyzed. Results:There were no significant differences in paramiters above between low-risk and healthy control group in nailfold microcirculation. Patients in moderate-risk, high-risk and very high-risk groups were found significant changes in morphology, flow pattern, perivascular status in nailfold microcirculation. The morphological alteration mainly showed as poor vision clarity, decreased capillary loops, increased abnormal capillary loops/total loops ratio and narrowed input branch. The main changes in blood flow showd a lowed blood flow velocity and erythrocytes aggregation. The alteration in perivascular status mainly showed increased permeability.Conclusion:The essential hypertensive patients shew risk stratification-related alterations in nailfold microcirculation, which had clinical significance in evaluating the progress, clinical medication, and judging prognosis in patients with essential hypertension.

Nailfold microcirculation; Essential hypertension; Risk stratification of hypertension

國家重點基礎研究發展計劃(973)項目(2015CB554402)

中國人民解放軍總醫院,北京 100853；#

E-mail:xiuhualiu98@163.com

本文2015-03-30收到，2015-07-07修回

R544.1 R331.3+5

A

1005-1740(2015)03-0017-06