新醫改以來我國醫療衛生財政支出效率評價：2009-2011*

官永彬

(重慶師范大學 重慶 401331)

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新醫改以來我國醫療衛生財政支出效率評價：2009-2011*

官永彬

(重慶師范大學 重慶 401331)

本文選擇我國30個省、直轄市、自治區為獨立的決策單元，運用數據包絡分析方法測度了各地區新醫改以來的醫療衛生財政支出效率。研究發現：我國醫療衛生財政支出效率在2009年新醫療體制改革政策出臺以后獲得了顯著改善；并且，這種改善主要得益于規模效率的提高，反映財政資金管理有效性的純技術效率相對偏低；此外，醫療衛生財政支出效率表現出顯著的區域差異，東部省份較之于中西部省份具有較高的相對效率水平。上述發現意味著，我們在深化醫療領域改革的過程中，需要構建科學合理的地方政府醫療衛生系統的績效評價體系，建立嚴格的醫療財政資金的預算和監督機制，設計因地制宜的醫療改革政策，平衡區域間醫療衛生資源的配置能力。

新醫改；醫療衛生；財政支出效率

一、引言

生命健康權是公民享有的基本權利，也是公民享有其他權利的基礎，而醫療衛生服務則是保障和維護公民生命健康權的基本條件，其作為民生的重點自然就成為政府理應履行的重要職責。自2009年《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺之后，為確保改革目標的實現，中央政府和各級地方政府紛紛加大了醫療衛生系統的財政投入。2009年全國用于醫療衛生系統的財政投入資金為3994.19億元，其中中央財政為63.5億元，地方財政為3930.69億元，至2011年，全國醫療衛生財政投入資金高達6429.51億元，其中中央財政投入71.32億元，增幅為12.32%，地方財政投入為6358.19億元，增幅達到61.76%。但是，我國目前的醫療衛生總支出占GDP的比重僅5.1%，低于2010年低收入國家6.2%的平均水平，與發達國家8.1%的平均數相比差距更大(陳竺，2012)。[1]因此，我國在醫療體制改革推進過程中，不僅要注重財政資源的增量投入，更要注重財政資源的投入效率問題，特別是對于正處于經濟社會轉型中的我國來說，在醫療衛生財政資源投入仍相對薄弱的情況下，如何運用有限財政資源提高醫療衛生供給效率就顯得尤為重要。新醫改以來醫療衛生財政支出效率到底如何？如何科學且系統評價醫療衛生財政支出效率？各地區醫療衛生財政支出效率是否存在顯著差異？便成為當前亟待解決的現實問題。鑒于此，本文將以分權體制下承擔主要財政支出責任的地方政府為研究對象，運用非參數數據包絡分析方法，揭示新醫改以來我國各地區的醫療衛生財政支出效率，并從優化財政資源使用效率層面為推動醫療領域改革提出相應的政策建議。

二、研究方法、變量選擇與數據來源

(一)數據包絡分析方法

我們將中國各個省份看作是投入一定財政資源供給醫療衛生服務的決策主體(Decision Making Unit-DMU)，這些財政資源的投入規模和配置使用決定了一個省份可能的醫療衛生服務最大產出水平。如果一個省份在醫療衛生服務產出既定的條件下實現了最低的財政資源投入或者在財政資源投入既定的條件下實現了最大醫療衛生服務產出，那么這個省份的醫療衛生財政支出效率在技術層面上就是有效的。需要說明的是，組織經濟效率一般分為技術效率和配置效率兩大類(Farell，1957)，[2]本文的醫療衛生財政支出效率考察和測度的是技術效率，我們將其定義為醫療衛生系統把財政資源投入轉化為醫療衛生服務產出的相對效率。

技術效率與生產前沿面相關聯，所以技術效率的測度常用的是前沿分析法。但是，生產前沿面往往是未知的，需要我們利用樣本數據加以估測。從估計方法角度看，前沿分析方法可以劃分為參數法和非參數法兩種類型。參數方法以隨機前沿分析(stochastic frontier analysis，SFA)為代表。此方法假定生產系統中投入與產出間的技術關系滿足某個預設的函數形式，并選擇恰當的計量經濟方法對生產函數的未知參數加以估計。非參數方法以數據包絡分析(dea envelopment analysis，DEA)為代表。該方法的基本思想最早由Farrell(1957)提出，但直到美國著名運籌學家Charnes，Cooper，Rhode(1978)[3]構建出基于不變規模報酬(Constant Return to Scale，CRS)的CCR模型之后才得到廣泛的重視，之后Banker，Charnes和Cooper(1984)[4]進一步開發了基于規模報酬可變(Variable Return to Scale，VRS)的BCC模型。數據包絡分析方法的本質是運用線性規劃法建構相同類型決策單元投入產出數據的非參數分段前沿，然后，相對于這個前沿面判斷待考察單元的技術效率。較之于參數方法，數據包絡分析方法無需設定決策單元投入產出關系的任何函數形式和估測參數，從而規避了參數方法的諸多條件限制，并且特別適合于多投入多產出類型決策單元的相對效率評價。對于本文來說，醫療衛生服務的特殊屬性決定了其投入和產出間可能并不服從某種特定的函數關系，此外，醫療衛生服務的產出往往表現出多種而非單一形態。從這兩個角度看，本文選擇數據包絡分析方法評價中國各個省份醫療衛生財政支出效率是比較合意的。

假定將對n個省份(DMU)進行醫療衛生財政支出效率考察，每個省份有種類型的醫療衛生服務投入和種類型的醫療衛生服務產出，其中第個省份相對應的輸入輸出向量為xj=(x1j,x2j,…,xmj)和yj=(y1j,y2j,…,ysj)T，j=1,2,…,n,xij(i=1,2,…,m)為第j個省份對第種輸入的投入量，xij>0，yrj(r=1,2,…,s)為j第個省份對第r種輸出的產出量，yrj>0。那么，我們可以構建對第j0(1≤j0≤n)個省份的醫療衛生財政支出效率進行評價的投入導向(input orientation)CCR模型：

(1)

如圖1所示，直線ORcP表示基于規模報酬不變(CRS)假設下的CCR模型前沿，折線QFPG表示基于規模報酬可變(VRS)假設下的BCC模型前沿。假設某個決策單元正好位于R點，其遠離兩種模型的生產前沿所以是無效的決策單元。在CCR模型情形下，R點投入導向的技術無效性就是間距RRc，技術效率值θCCR=ARc/AR; 而在BCC模型情形下，R點技術無效性是間距RRB，技術效率值θBCC=ARB/AR。由于存在規模無效性，所以CCR模型和BCC模型技術效率值之間的差距為RcRB，其規模效率值SE= ARc/ ARB。因而，θCCR=θBCC×SE，通過對CCR模型技術效率值的分解，據此我們可以判斷決策單元技術無效的原因究竟是來自純技術效率還是規模效率，從而為決策單元效率的優化提供參考方向。

圖1 DEA技術效率和規模效率測量

事實上，當DEA分段線性非參數前沿與x軸或y軸平行的時候，技術效率的測度將會面臨投入松弛(input slack)或產出松弛(output slack)問題。鑒于DEA效率測度中的松弛問題，我們將在(1)式中引入投入松弛變量和產出松弛變量，構造如下包絡模型：

若該包絡模型測度的技術效率值θ=1，并且它的每個最優解都有S-=0,S+=0，則第j0個省份或決策單元屬于DEA有效；若θ=1，而投入松弛變量S-和產出松弛變量S+存在非零值，則第j0個省份屬于弱DEA有效；若θ<1，則第j0個省份屬于DEA無效。總的來說，DEA有效性的經濟含義是：當保持醫療衛生服務產出yjo不變時，盡可能將醫療衛生服務投入量xjo等比例減少。如果醫療衛生服務投入量xjo不能等比例較少，意味著第j0個省份的醫療衛生服務投入已經位于生產前沿面上，此時該省份的醫療衛生財政支出效率為1；反之，如果醫療衛生服務投入量xjo可以等比例減少，那么第j0個省份的醫療衛生財政支出是技術無效的，并且減少的醫療衛生服務投入越多，該省份的醫療衛生財政支出效率就越低。

(二)投入產出變量選擇

醫療衛生財政支出效率評價是以醫療衛生服務投入與醫療衛生服務產出關系為基礎，由此，我們只有構建科學合理的醫療衛生服務投入與產出指標體系，才有可能得出客觀公正的評價結論。該指標體系需要在醫療衛生服務的內涵與外延明確界定的基礎上加以構建。一般而言，醫療衛生服務的范圍主要包括基本醫療服務和公共衛生服務兩個部分。基本醫療服務是指在一定的歷史時期內政府為轄區居民提供的能夠滿足其基本醫療需求并且居民可以承擔的適宜醫療服務。它是政府對社會居民的基本福利性照顧，也是保障和維護居民生命健康權利的基本條件。公共衛生服務則是由政府機構(公共衛生部門)提供的，以預防疾病為主要手段的，旨在促進居民身體健康的公共服務。公共衛生服務包括環境衛生改善、傳染病防治、衛生檢疫、個體健康教育以及公共衛生研究和預警等。根據醫療衛生服務的內涵與外延，借鑒世界銀行《2001年世界發展指標》中與公共服務相關的指標設計，并考慮指標的系統性、代表性、獨立性和數據的可得性，我們選擇了9個指標來反映一個地區醫療衛生服務的供給或產出水平，該指標體系涵蓋了醫療衛生條件、醫療服務、婦幼保健、疾病控制與公共衛生以及人民健康水平五個方面(見表1)。具體來說，醫療衛生條件可以反映一個地區衛生系統為居民提供醫療衛生服務所必備的基礎設施和人力資源，我們選擇千人衛生機構床位數和千人衛生技術人員數兩個指標加以衡量；醫療服務主要包括門診服務和住院服務兩個方面，我們相應選擇衛生機構診療人次和衛生機構住院人數兩個代表性指標；婦幼保健服務由3歲以下兒童系統管理率和孕產婦死亡率兩個指標予以反映；疾病控制與公共衛生是衛生服務的重要內容，我們選擇甲乙類法定報告傳染病發病率和已改水受益人口占農村人口比重兩個指標加以考核；人民健康水平反映了政府提供的醫療衛生服務對居民的受益程度，世界衛生組織(2000)將預期壽命與兒童死亡率作為評價國家或地區健康水平的指標，[5]由于兒童死亡率的數據無法獲取，我們只有選擇平均預期壽命指標來測度各地區人民健康水平。醫療衛生服務產出水平取決于醫療衛生系統的財政投入和資金管理的有效性，我們選擇醫療衛生支出指標來反映地方政府對醫療衛生事業的資金保障程度，考慮到我國各地區人口基數的顯著差異，我們采用人均醫療衛生支出指標予以實際分析。

表1 我國醫療衛生財政支出效率評價指標體系

(三)數據來源

根據醫療衛生財政支出效率評價的指標體系，我們從2010-2012年歷年《中國衛生統計年鑒》、《中國財政年鑒》以及《中國統計年鑒》中獲取了我國30個省(自治區、直轄市)的醫療衛生投入和產出數據(由于部分數據缺失，樣本集不包括西藏)，組成醫療衛生財政支出效率分析的面板數據(panel data)。運用面板數據我們一方面可以考察新醫改以來我國醫療衛生財政支出效率的總體改善情況；另一面可以考察區域之間醫療衛生財政支出效率的差異。需要說明的是，孕產婦死亡率和甲乙類法定報告傳染病發病率屬于逆指標，我們采用陳詩一等(2008)的方法，[6]對這兩個指標作了倒數處理，以滿足DEA模型的算法要求。此外，為了研究需要，我們參照王小魯、樊綱(2004)的傳統區域劃分方法，東部地區包括北京、河北、上海、遼寧、山東、浙江、天津、江蘇、廣東、福建、海南等11個省市；中部地區包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南等8個省份；西部地區包括內蒙古、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆、廣西、云南、貴州、重慶以及四川等11個省區。[7]

三、醫療衛生財政支出效率評價結果與分析

我們將醫療衛生財政資金投入和綜合產出數據納入數據包絡分析方法(DEA)中的CCR和BCC模型，運用軟件DEAP2.1系統測算了新醫療體制改革以來我國30個省、自治區和直轄市醫療衛生財政支出的相對效率。

(一)醫療衛生財政支出效率總體評價

自2009年新醫改政策出臺之后，各級地方政府紛紛加大了醫療衛生系統的財政投入，認真思考如何運用有限財政資源盡可能擴大醫療衛生產出水平。為此，我們基于投入角度測算醫療衛生財政支出的相對效率。為了詳細考察各級地方政府醫療財政資金配置績效和醫療衛生產出規模績效，我們將技術效率進一步分解為純技術效率和規模效率。其中，純技術效率側重反映醫療財政資金配置過程中相關制度或機制運行的效率，規模效率則反映醫療財政資金投入所實現的規模效益情況。表2和圖2報告了2009-2011我國醫療衛生財政支出綜合技術效率、純技術效率和規模效率的平均值。從中可以看出，近三年我國醫療衛生財政支出效率存在明顯的改善，其綜合技術效率值從2009年的0.710上升至2011年的0.810，純技術效率值從2009年的0.795上升至2011年的0.846，而規模效率值則從2009年的0.906上升至2011年的0.960。由此說明始于2009年的新醫改政策取得了一定的績效，促進了我國醫療衛生財政支出效率的整體提升。

表2 我國醫療衛生財政支出平均 效率值(2009-2011)

圖2 2009-2011年我國醫療衛生財政支出平均效率值

綜合技術效率測度的是各級地方政府醫療衛生財政支出的整體效率情況，其值是純技術效率和規模效率的乘積。從綜合技術效率分解來看，2009-2011三年間我國醫療衛生財政支出規模效率都遠高于純技術效率，說明近三年我國醫療衛生財政支出綜合技術效率的改善主要得益于規模效率的提高。新醫改以來，地方政府醫療衛生財政支出從2009年的3930.69億元增加到2011年的6358.19億元，年均增長率為17.39%。總的來說，醫療財政資金持續投入實現了較高的規模效益。這意味著，制約當前我國醫療衛生系統改革的主要瓶頸可能并不是投入規模不足問題而是投入資金的有效配置問題，因此，我們應該把公共政策的焦點從資金投入規模轉向資金配置效率。此發現和王俊(2007)的研究結論也是一致的。[8]我國醫療衛生財政支出純技術效率偏低的事實也充分證實了這一點。如上所述，純技術效率反映的是醫療衛生資金使用中相關制度運行的效率。從這個角度分析，我國醫療衛生財政支出純技術效率偏低可能是由我國財政預算資金管理的軟約束和地方政府績效考核制度的不完善造成的。因此，從根本上提高我國醫療衛生資金的配置效率，消除醫療衛生資源的浪費，必須建立有效的預算監督機制和績效考核機制。

(二)醫療衛生財政支出效率省際評價

眾所周知，中國是一個地域遼闊、人口眾多的發展中國家，各地區經濟社會發展極不平衡，這種不平衡是否也存在于醫療衛生財政支出效率之中呢？為此，我們測算了30個省(自治區、直轄市)2009-2010三年間醫療衛生財政支出綜合技術效率、純技術效率和規模效率的年度值和平均值。測算結果經整理后匯報于表3中。

根據表3我們整理得到各地區醫療衛生財政支出效率的前沿面情況，結果匯報于表4中。從表4可知，新醫改以來醫療衛生系統位于最佳效率前沿的省份總體上呈上升趨勢。其中，綜合技術效率從2009年的2個省份(江蘇和山東)增加到2011年的4個省份(江蘇、山東、廣東和遼寧)；規模效率從2009年的2個省份(江蘇和山東)增加到2011年的5個省份(內蒙古、遼寧、江蘇、山東、廣東)；純技術效率2009年有9個省份(北京、天津、遼寧、上海、江蘇、浙江、山東、廣東、四川)處于效率前沿面上，2011年四川純技術效率有所下降，而江西實現了最佳效率。以上結果還顯示，醫療衛生財政支出效率前沿面的省份主要為經濟相對發達的東部省份，特別是江蘇和山東2個省份在三年間一直處于前沿面上，醫療衛生財政支出相對效率水平較高。當然，經濟欠發達的中部、西部省份(如江西、內蒙古和四川)經過支出規模的調整和管理水平的提升也可以達到效率前沿。

表3 我國分地區醫療衛生財政支出相對效率值(2009-2011)

表4 我國各地區醫療衛生財政支出效率前沿面比較(2009-2011)

從表3各地區醫療衛生財政支出相對效率平均值可以看出，我國省際之間醫療衛生財政支出相對效率具有顯著的地域差異性。具體來說，綜合技術效率排在前十位的省份有6個為東部省份(山東、江蘇、廣東、遼寧、浙江和河北)，4個為中部省份(山西、河南、湖南和湖北)，西部沒有一個省份進入前十；純技術效率排在前八位的省份都來自于東部省份(廣東、山東、江蘇、上海、遼寧、天津、北京和浙江)，其次為2個中部省份(山西、河南)；規模效率排在前十位的省份有5個為東部省份(山東、江蘇、廣東、海南和福建)，2個為中部省份(安徽和湖北)，3個為西部省份(重慶、陜西和寧夏)。以上結果充分說明，新醫改以來省域間醫療衛生財政支出效率是不平衡的，東部省份較之于中西部省份具有較高的相對效率水平，這種區域差異并未隨著時間的推移而發生顯著的改變。

(三)醫療衛生財政支出效率改進分析

為了更好識別各地區醫療衛生財政支出效率的改進方向，我們選擇純技術效率平均值和規模效率平均值兩個參照指標，以0.9效率值作為臨界點，將各省域醫療衛生財政支出相對效率劃分為四種類型，劃分結果匯報于圖3中。第一種類型是“雙高型”，即純技術效率和規模效率值都在0.9以上的省份，包括東部的江蘇、山東、廣東3個省份，中部的河南、湖南和山西3個省份，此類地區醫療衛生系統財政支出效率改進較少。第二種類型純技術效率高而規模效率低的“高低型”，此類地區以北京、天津、遼寧、上海、浙江5個東部省份為典型代表，其純技術效率值0.9以上而規模效率值卻位于0.9以下。相對于處于技術效率前沿的省份，此類地區醫療衛生系統財政投入較高。從近幾年規模報酬類型可以發現，此類地區均為規模報酬遞減，說明此類地區未來效率改進的方向是縮減醫療衛生系統財政投入規模，優化財政資源配置。第三種類型純技術效率低而規模效率高的“低高型”，包括東部地區的福建和海南2個省份，中部地區的黑龍江、安徽、江西和湖北4個省份，以及西部地區的廣西、重慶、四川、貴州、云南、陜西、甘肅、青海和寧夏9個省份。此類地區規模效率值0.9以上但純技術效率值0.9以下，特別是青海和寧夏純技術效率值僅為0.391和0.544，遠遠偏離于技術效率前沿。因此，此類地區需要進一步改善醫療衛生財政資金配置效率，提高醫療衛生系統管理水平，減少財政資金浪費。第四種類型是“雙低型”，此類地區以吉林和新疆為代表，其純技術效率值為0.747和0.888，規模效率值為0.898和0.833。此類地區未來改革的重點是擴大醫療衛生系統財政投入，同時加強醫療財政資金監管力度，提高醫療財政資金配置效率。考慮此類地區由于經濟發展水平較低而導致的公共財政能力薄弱問題，中央政府可以加大一般性轉移支付力度，提高此類地區的醫療衛生財政保障水平。

圖3 我國各地區醫療衛生財政支出相對效率分布情況

四、研究結論與政策建議

在中國現行的財政分權體制下，醫療衛生等與民生高度相關的公共服務的支出責任主要由中央下屬地方政府承擔，因此，本文選擇我國30個省、直轄市、自治區為獨立的決策單元，運用數據包絡分析方法測度了各地區新醫改以來的醫療衛生財政支出效率。研究發現：(1)2009年新一輪醫療體制改革政策出臺以后，我國醫療衛生財政支出效率獲得了顯著改善；(2)醫療衛生財政支出整體效率的改善主要得益于規模效率的提高，而反映財政資金管理有效性的純技術效率相對偏低；(3)醫療衛生財政支出效率表現出顯著的區域差異，東部省份較之于中西部省份具有較高的相對效率水平。

保障和維護公民的生命健康權，提高公民的社會福利水平，是世界各國政府追求的終最終目標。為此，政府部門需要持續推動和深化醫療領域的改革，加大醫療衛生事業的財政投入，但對于中國這樣的發展中大國來說，如何在有限財政資源約束下提高醫療衛生財政支出效率或許是比投入更為重要且緊迫的問題。這就意味著，首先要構建科學合理的地方政府醫療衛生系統的績效評價體系，規范地方政府的財政行為，促使地方政府從經濟發展型政府向公共服務型政府的轉變；其次，建立嚴格的醫療財政資金的預算和監督機制，強化醫療財政資金的監督管理，防止醫療財政資金的滲漏和浪費，提高醫療財政資金的配置效率；最后，設計和安排因地制宜的醫療改革政策，特別是對于醫療財政支出效率偏低的西部地區，不僅僅是擴大醫療財政資源的投入，更重要的是提高醫療衛生系統的管理水平，同時，中央政府可以通過一般性轉移支付等財政政策來平衡區域間醫療衛生資源的配置能力。

[1]陳竺.《中國的衛生費用占GDP比重僅5.1% 占比太低》，http://money.163.com/12/0912/14/8B77I2RI00254S8R.html.

[2]Farrel，M.J.，The Measurement of Productive Efficiency[J].Journal of Royal Statistical Society，No.3, 1957,(3):253-281.

[3]Charnes,A.，W.W.Cooper，and E.Rhodes，Measuring the Efficiency of Decision Making Units[J].Euro-pean Journal of Operational Research，1978，(2):429-444.

[4]Banker,R.D.，A.Charnes，and W.W Cooper，Some Models for Estimating Technical and Scale Ineffic-iencies in Data Envelopment Analysis[J].Management Science，1984，(30):1078-1092.

[5]Word Health Organization，Word Health Report：Health Systems-Improving Performance，Word Health Organization，2000.

[6]陳詩一,張軍.中國地方政府支出效率研究：1978-2005[J].中國社會科學,2008,(4).

[7]王小魯,樊剛.中國地區差距的變動趨勢和影響因素[J].經濟研究,2004,(1).

[8]王俊.中國政府衛生支出規模研究——三個誤區及經驗證據[J].管理世界,2007,(2).

(責任編輯：輝 龍)

本文是國家社會科學基金項目“民生導向的政府公共服務績效評價與改善研究”(12GBL119)的階段性研究成果。

2014-11-15

官永彬(1978-)，男，重慶璧山人，重慶師范大學副教授，經濟學博士，研究方向為公共財政與公共政策。

F810.455

A

1672-1071(2015)01-0020-08