胰頭癌術中淋巴結清掃的意義與爭議

嵇惠宇，劉勝利

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京 210009； 2.東南大學附屬中大醫院 肝膽胰外科，江蘇 南京 210009)

·綜 述·

胰頭癌術中淋巴結清掃的意義與爭議

嵇惠宇1，劉勝利2

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京 210009； 2.東南大學附屬中大醫院 肝膽胰外科，江蘇 南京 210009)

胰頭癌淋巴轉移早，手術時需要進行淋巴結清掃，淋巴結陽性率與患者術后生存關系密切。胰頭癌患者預后可能從規范淋巴結清掃中獲益，但是否需要擴大淋巴結清掃尚需要積累更多證據。

胰頭癌； 淋巴結清掃； 擴大淋巴結清掃； 文獻綜述

胰腺癌是消化系統高度惡性的腫瘤，排在西方國家因癌癥死亡的第4位[1]、我國的第7位[2],手術是目前唯一能夠提供治愈機會的治療手段。然而胰腺癌早期檢出率低，確診時僅20%患者可手術切除，即使行根治手術，患者5年生存率也只有20%左右[3]。胰頭癌術中行淋巴結清掃有其臨床意義，但清掃的范圍仍存在爭論，為此，作者對胰頭癌術中擴大淋巴結清掃的相關文獻進行綜述。

1 胰頭區域淋巴結分組與分站

胰腺淋巴起源于腺泡周圍毛細淋巴管，在小葉間匯集成較大的淋巴管并沿血管到達胰腺表面[4]。胰頭上部淋巴引流至胰十二指腸上淋巴結，經胃十二指腸動脈淋巴結、肝總動脈周圍淋巴結匯入腹腔干周圍淋巴結；胰頭前中部及幽門下淋巴沿胃結腸干引流至腸系膜上血管周圍淋巴結；胰頭下部的淋巴經胰十二指腸下淋巴結匯入腸系上血管周圍淋巴結[5]。上述淋巴引流最終匯入腹腔干周圍淋巴結和腹主動脈周圍淋巴結[5]。此外，胰頭后部淋巴管既可直接匯入腹腔干、腸系膜上動脈根部周圍淋巴結，也可與膽總管、肝動脈周圍淋巴結相交通[5]。鉤突部淋巴引流還可達主動脈腔靜脈間淋巴結，少數情況可直接匯入主動脈腔靜脈間淋巴結[4]。胰頭淋巴引流[4-5]方向基本遵循向心性逐級引流。

胰周淋巴結分組有國際抗癌聯盟(UICC)及日本胰腺協會(JPS)的分組標準。UICC標準將胰周淋巴結分為12組，即胰頭上(組1)、胰體上(組2)、胰頭下(組3)、胰體下(組4)、胰十二指腸前(組5)、幽門(組6)、腸系膜血管根部(組7)、胰十二指腸后(組8)、膽總管(組9)、脾門(組10)、胰尾(組11)和腹腔干(組12)[5]。JPS標準基本沿用胃周淋巴結分組[6]，分為18組。由于UICC標準僅反映淋巴結分布，難以區分淋巴引流方向，目前臨床應用較多的淋巴結分組為JPS標準。

JPS將胰頭周圍淋巴結分為3站[6]，并以各站淋巴結的病理結果為JPS分期依據(表1)。該分站基于胰頭癌淋巴轉移方向，即1站淋巴結→2站淋巴結→3站淋巴結。

表1 JPS胰頭癌淋巴結分站

分 站分 組第1站13a、13b、17a、17b第2站6、8a、8p、12a、12b、12p、14p、14d第3站1、2、3、4、5、7、9、10、11p、11d、15、16a2、16b1、18

注:a、b在8組、13組、17組中分別表示前方、后方亞組，在12組中分別表示肝總動脈旁、膽總管旁亞組；p、d在11組、14組中表示近端、遠端亞組，在12組中表示門靜脈旁亞組；a2、b1在第16組中分別表示腹腔干上緣至左腎靜脈下緣亞組、左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣亞組

2 淋巴結清掃的意義

胰頭癌淋巴轉移早，約70%的患者在就診時即已存在淋巴結轉移[7]，即使是早期病例(腫瘤直徑<2 cm)，半數以上也已淋巴結轉移[8]。淋巴轉移基本遵循淋巴結回流規律[4]，以第13、17、16、14、12、8組為主，可由近及遠[9]累及多組淋巴結。

淋巴結轉移是決定胰頭癌患者預后的重要因素。一方面，淋巴結陽性患者的生存期明顯低于淋巴結陰性者：Kato等[10]研究發現患者淋巴結陽性與否，3年生存率為9.6%vs30.5%，5年生存率為5.1%vs22.6%，淋巴結陰性患者生存期明顯較長。另一方面，胰頭癌淋巴結轉移陽性數目對患者預后亦有較大影響：Zacharias等[11]研究結果顯示，兩枚及多于兩枚陽性淋巴結的患者5年生存率僅5%，而小于等于1枚陽性淋巴結的患者5年生存率高達44%。由此推論，胰頭癌術中行淋巴結清掃有可能獲益。

進行淋巴結清掃與否會影響胰頭癌N分期。一般認為不作淋巴結清掃可能出現陽性淋巴結漏檢。Vuarnesson等[12]研究發現，清掃淋巴結16枚以上其檢測陽性靈敏度達到95%，并建議作為胰頭癌患者手術淋巴結清掃的一項質控標準。2013年ISGPS(國際胰腺外科組)為此達成共識[13]，建議胰頭癌手術至少需要清掃12～15枚淋巴結，以明確淋巴結的病理狀態，提高術后分期的準確性。

淋巴結清掃數目可能影響胰頭癌手術預后。Hellan等[14]的大宗病例(1915例)研究結果表明，一組淋巴結陰性患者中淋巴結清掃數目與中位生存期有關，清掃淋巴結10枚以上為20個月，10枚以下為15個月(P<0.0001)。由于淋巴結病理難以進行連續切片，部分陽性淋巴結可能漏檢，這可能是淋巴結清掃數目較多病例獲益的原因。

在相同的淋巴結清掃范圍條件下，淋巴結陽性率即陽性淋巴結比率(lymph node ratio，LNR)對預后的判定有一定意義[15]。Riediger等[16]研究204例胰腺癌病理發現，LNR≥0.2為6%，LNR<0.2者為19%(P=0.003)；LNR≥0.3者5年生存率為0，LNR<0.3者為18%(P<0.001)。多因素分析發現LNR≥0.3、陽性切緣及腫瘤分化程度低是胰腺癌預后較差的獨立因素。Yamamoto等[17]研究發現，LNR最佳分界值為0.2，即LNR≥0.2者預后明顯差于LNR<0.2者(中位生存時間14個月vs26個月)。

綜上所述，胰頭癌患者可能從規范淋巴結清掃中獲益。在相同條件下淋巴結陽性率與術后生存關系密切。

3 關于淋巴結清掃范圍的爭議

胰頭癌手術是否需要淋巴結清掃已達成共識，但擴大淋巴結清掃范圍定義比較模糊。ISGPS認為清掃超過建議范圍均可稱為擴大淋巴結清掃。

根據JPS胰頭癌淋巴結分站，一般淋巴結清掃至第2站(D2)為標準淋巴結清掃范圍[18]。ISGPS[13]根據JPS對胰周淋巴結分組，建議標準清掃范圍包括No.5、6、8a、12b1、12b2、12c(膽囊周圍)、13a、13b、14a右側、14b右側、17a和17b淋巴結。我國2014年的胰腺癌治療規范[19]中也將其作為標準清掃的范圍。D2與ISGPS標準的區別在于D2加強了對8、12、14組的清掃，范圍相對較大。

擴大淋巴結清掃在標準清掃基礎上，范圍擴大至腹腔干、肝十二指腸韌帶、腸系膜上動脈及腹主動脈周圍[9]。基于D2衍生出不同的擴大淋巴結清掃，如D2+16(增加清掃第16組)及D2+α(α為5、9、11p、11d、16a2、16b1等組淋巴結)[20]。在標準清掃基礎上，我國增加清掃8p、9、12a、12p、14d、16a2、16b1淋巴結[19]。

術中清掃不徹底可能報告淋巴轉移假陰性結果，由此降低患者的病理分期而影響預后評估與輔助治療[21]。理論上擴大淋巴結清掃可以獲得更多的淋巴結，更有利于術后進行精確分期與預后評估[22]。隨機對照試驗(RCT)資料顯示，擴大淋巴結清掃雖然所獲得的淋巴結總數目明顯增加，但是所獲得的陽性淋巴結數及淋巴結總陽性率并無增加[9，23-26]。

臨床研究并未發現擴大淋巴結清掃與患者術后死亡、胃排空延遲、胰漏、腹腔膿腫等發生有明確聯系[9，23-26]，但擴大淋巴結清掃者頑固性腹瀉發生率較高。Farnell等[25]術后4個月隨訪發現，擴大淋巴結清掃組腹瀉癥狀明顯者有42%，而標準清掃組腹瀉癥狀明顯者僅8%；術后14個月隨訪兩組腹瀉癥狀明顯者分別為11%和0。Nimura等[9]術后3個月隨訪發現，擴大淋巴結清掃組有嚴重腹瀉癥狀者達25%，而標準組則無一例發生腹瀉；術后6個月隨訪結果兩組腹瀉無差別。總之，擴大淋巴結清掃并不增加手術死亡率及近期并發癥發生率，但會增加頑固性腹瀉發生率。多數學者認為擴大淋巴結清掃時需要骨骼化腸系膜上動脈，此時也切除了局部神經叢，這可能是導致術后頑固性腹瀉的原因[9]。

擴大淋巴結清掃是否能提高胰頭癌病人術后生存期是關注的焦點。早年的一些回顧性研究顯示擴大淋巴結清掃可以降低局部復發率[27]，提高患者術后的生存期。因其循證等級低、可重復性差、實驗設計不合理，這些回顧性研究結果受到諸多質疑。Pedrazzoli等[23-25]的RCT研究均未能證明擴大淋巴結清掃可以提高患者總體生存期，但Pedrazzoli研究發現其可能改善淋巴結陽性病人預后。Nimura等[9]改進研究方法，強調組間資料的可比性，結果顯示標準淋巴結清掃1、3、5年生存率分別為78%、28%、16%，擴大清掃分別為54%、18%、6%，二者中位生存期分別為19.9個月與13.8個月，均無統計學差異。Michalski等[28]的Meta分析也未發現擴大淋巴結清掃能提高總體生存期。

擴大清掃對不同腫瘤分期、不同年齡層次、不同淋巴結及切緣情況病例是否存在好處，研究樣本量均偏少，也缺乏權威性研究。盡管尚未獲得擴大淋巴結清掃能使胰頭癌病人長期生存獲益的證據，外科醫生仍未放棄擴大清掃的努力。胰頭癌手術需要進行淋巴結清掃，但擴大清掃能否獲益尚需要更多證據積累。

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2015-04-07

2015-05-17

嵇惠宇(1990-)，男，江蘇淮安人，在讀碩士研究生。E-mail:jihuiyu1@163.com

劉勝利 E-mail:lsl88408@163.com

嵇惠宇，劉勝利.胰頭癌術中淋巴結清掃的意義與爭議[J].東南大學學報：醫學版，2015，34(5)：847-850．

R735.9

A

1671-6264(2015)05-0847-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.05.038