角膜共聚焦顯微鏡在干眼隨訪診治中的應用

胡凱，HAMRAH Pedram

(1.東南大學附屬中大醫院 眼科，江蘇 南京 210009； 2.美國哈佛大學醫學院附屬麻省眼耳醫院 眼科，美國 波士頓 02114)

·論 著·

角膜共聚焦顯微鏡在干眼隨訪診治中的應用

胡凱1，HAMRAH Pedram2

(1.東南大學附屬中大醫院 眼科，江蘇 南京 210009； 2.美國哈佛大學醫學院附屬麻省眼耳醫院 眼科，美國 波士頓 02114)

目的:評價角膜共聚焦顯微鏡檢查在干眼隨訪診治中的作用。方法:選取干眼新發病例150例(300眼)，隨機分為A、B兩組，隨訪治療半年。A組患者根據隨訪角膜共聚焦顯微鏡檢查結果調整治療方案，B組根據常規干眼檢查結果調整治療方案，兩組所用具體治療藥物及方法相同。結果:A組患者總的好轉率為63%，明顯高于B組的35%；并且經治療后，A組患者的平均淚液分泌量(SⅠt)及淚膜破裂時間(BUT)明顯好于B組。結論:根據角膜共聚焦顯微鏡檢查結果調整干眼治療方案效果明顯好于傳統隨訪治療方案。

角膜共聚焦顯微鏡； 干眼； 治療方案調整

干眼是最常見的眼表疾病之一，據統計，全世界可能有30%～50%[1]的人群患有不同程度的干眼。至今，有關干眼發病的病理生理機制尚未明確，導致對它的徹底診治出現困難。目前臨床上對干眼的主要診斷及評價方法存在一定的主觀性誤差，可重復性較差，與疾病發展及轉歸的關聯性亦較差，所以迫切需要一種較客觀、準確的檢查方法以評價干眼，從而指導干眼的診治。近年來開發的角膜共聚焦顯微鏡能實時觀察到眼表各層組織，且無創傷，在眼表及角膜的病理、生理、創傷愈合及疾病診斷治療中具有以往其他檢查設備無可比擬的優勢。

本研究將角膜共聚焦顯微鏡應用于干眼病人的檢查隨訪中，并指導對其的治療，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組

收集2011年12月至2012年5月期間就診于麻省眼耳醫院門診的干眼患者150例(300眼)，均為女性，且都為新發、雙眼發病病例，年齡40～50歲，平均(44.4±4.5)歲。干眼診斷標準:(1) 具有1項或多項干眼的癥狀，如干澀感、燒灼感、異物感、針刺感、眼癢、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動等；(2) 淚液分泌試驗Ⅰ(schirmer Ⅰ test，SⅠt)<10 mm·(5 min)-1或早期呈現不穩定；(3) 淚膜破裂時間(break up time of tear film，BUT) <10 s或早期呈現不穩定；(4) 角膜熒光素染色陽性。150例患者(300眼)隨機分為A、B兩組各75例(150眼)。所有患者均排除Sjogren綜合征、眼外傷及其它眼表疾病。本研究經過麻省眼耳醫院倫理委員會批準及患者知情同意。

1.2 干眼嚴重程度分級

參照國際干眼工作小組(Dry Eye World Study Group，DEWS)制定的干眼嚴重程度分級標準(從輕到重分為Ⅰ～Ⅳ級)[2]，對兩組患者干眼嚴重程度進行分級。納入研究的兩組患者各級別干眼病例數及眼數均相同，年齡差異無統計學意義，詳見表1。

表1 兩組干眼分級及年齡分布

Tab 1 The outline of the dry eye grades and ages in two groups

組別不同級別干眼的例數(眼數)及患者年齡Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級合計A組例數(眼數)25(50)20(40)15(30)15(30)75(150)年齡/歲44.2±4.145.1±3.944.9±3.544.7±3.644.6±4.3B組例數(眼數)25(50)20(40)15(30)15(30)75(150)年齡/歲44.5±4.445.4±3.744.6±4.045.1±4.144.4±4.1

注:兩組各級別干眼患者年齡比較經t檢驗，均P>0.05

1.3 初次就診

A、B兩組患者均進行常規的干眼治療:Ⅰ～Ⅱ級患者予人工淚液局部滴眼(用ALCON TEARS NATURALE Ⅱ，每天4次)，并教育患者改變不良的生活方式；Ⅲ～Ⅳ級患者在上述治療基礎上加用柔和的激素pred forte局部滴眼(每天3次)；有瞼板腺功能障礙者常規進行局部眼瞼清潔、熱敷及按摩。

1.4 隨訪詳情

兩組患者均每月隨訪1次，隨訪半年。根據每次隨訪檢查結果調整治療方案(從第2次隨訪開始)。

1.4.1A組 每次隨訪就診除進行干眼的常規檢查外，同時進行海德堡HRT-Ⅱ型激光共聚焦顯微鏡角膜檢查。主要檢查上皮基底膜下樹突樣免疫細胞浸潤的數量及神經纖維形態、數量，并采用Image J圖像處理軟件對上述指標進行量化。除常規進行上述初次就診治療方案外，根據HRT結果進行以下調整:(1) Ⅰ～Ⅱ級患者，如出現免疫樹突樣細胞密度增高(選取角膜5個部位圖像，取平均值，與上次檢查結果比較差異有統計學意義，以下同)，增加激素眼液pred forte點眼(每天3次)，如無變化或減少，則停用激素；(2) Ⅲ～Ⅳ級患者，如出現免疫樹突樣細胞密度增高，增加激素眼液點眼次數至每天6次，如無變化，則維持每天3次，如減少，則減至每天1次；(3) Ⅰ～Ⅳ級患者，如出現神經纖維密度減少，則加用20%自體血清局部點眼(每天3次)，如神經纖維不變或增多則停用自體血清。

1.4.2B組 每次隨訪進行常規的干眼檢查(除角膜共聚焦顯微鏡檢查外其余同A組)。除常規進行上述初次就診治療方案外，進行以下調整:(1) Ⅰ～Ⅱ級患者，如癥狀或SⅠt或BUT加重，則增加激素眼液pred forte點眼(每天3次)，如無變化或減輕則停用激素；(2) Ⅲ～Ⅳ級患者，如癥狀或SⅠt或BUT加重，則增加激素眼液點眼次數至每天6次，如無變化則維持每天3次，如減輕則減至每天1次；(3) Ⅰ～Ⅳ級患者，如出現角膜知覺變遲鈍(檢查方法下述)，則加用20%自體血清局部點眼(每天3次)，如角膜知覺不變或變靈敏，則停用自體血清。

1.5 角膜共聚焦顯微鏡檢查方法

采用德國海德堡激光共聚焦顯微鏡HRT-Ⅱ型(角膜模式)對患者進行檢查。檢查前5 min滴表面麻醉劑1次，并眼表面涂抹接觸凝膠劑，將檢查鏡接觸于患者角膜表面，通過協同調節焦距及掃描的相應部位，獲得角膜不同深度及不同部位的顯微影像。其可得到放大倍數800倍，分辨率高達1μm·像素-1，掃描深度為1 500 μm。采用Image J軟件對每次掃描圖片進行樹突樣細胞及神經纖維密度測定。

1.6 角膜知覺檢查

采用Luneau Cochet-Bonnet Aeshesiometer常規檢查角膜知覺，根據角膜感知時器具伸出的尼龍細絲的長度判斷角膜知覺的靈敏度，長度越長越靈敏。

1.7 統計學處理

根據洪河國家級自然保護區土地利用情況，選擇5個典型樣地進行調查，分別是森林（Forest）、濕地（Wetland）、農田（Farmland）、退耕林地（Forest returned from farmland）、 退 耕 濕 地 （Wetland returned from farmland）。

采用SPSS 12.0統計軟件進行統計分析，兩組比較采用t檢驗或卡方檢驗。

2 結 果

2.1 干眼的角膜共聚焦顯微鏡改變

角膜上皮基底層下可見增多的免疫性細胞(樹突樣細胞)；基底層下神經纖維形態及數量發生變化:形態變扭曲，分支減少，并且神經纖維的密度明顯變低；隨著干眼程度的加重，上述改變越加明顯。見圖1。

圖1 干眼患者角膜共聚焦顯微鏡改變 A.正常角膜的神經纖維及樹突樣細胞分布； B.當出現干眼時(輕度)，神經纖維的數量明顯減少，樹突樣細胞明顯增多； C.當出現嚴重干眼時，神經纖維基本消失，大量的樹突樣細胞浸潤

Fig 1 The confocal microscopy changes of the cornea of the dry eye disease

2.2 兩組患者SⅠt比較

半年后最后一次隨訪，檢測SⅠt，測3次取平均值。結果，A組眼的淚液分泌量明顯好于B組，差異有統計學意義，見圖2。

aP<0.05(t檢驗)

圖2 兩組淚液分泌水平比較Fig 2 The comparison of the tear secreting levels of two groups

2.3 兩組患者BUT比較

兩組患者同時檢測BUT。結果，A組眼的BUT時間明顯長于B組，差異有統計學意義，見圖3。

圖3 兩組BUT時間比較

Fig 3 The comparison of BUT time of two groups

2.4 兩組患者干眼程度比較

半年后最后一次隨訪，重新按上述標準對兩組患者進行干眼分級，結果顯示:A組總的好轉率(治愈或減輕，根據上述診斷及分級標準)為63%，明顯高于B組的35%，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)；其中Ⅱ～Ⅳ級干眼的好轉率A組均明顯高于B組，差異有統計學意義，Ⅰ級干眼兩組好轉率差異無統計學意義。詳見表2。

表2 隨訪半年后兩組干眼治療結果

Tab 2 The outcome of the patients of two groups after being treated and followed-up for half a year

組別不同級別干眼治愈及減輕眼數Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級合計A組36(72.00)30(75.00)16(53.33)12(40.00)94(62.67)B組34(68.00)11(27.50)5(16.67)3(10.00)53(35.33)P值>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

注:括號中為百分率；統計學分析采用卡方檢驗

3 討 論

干眼的發病機制目前尚未明了，導致對它的治療比較棘手，有些病人雖經長時間的治療，改善效果不明顯，原因之一是目前對干眼的診斷及隨訪尚缺乏客觀評價的指標，特別是對干眼所引起的眼表組織病理生理改變的評價。角膜共聚焦顯微鏡是近年來發展的無創性檢查，它的分辨率可達1 μm，放大800倍，可以觀察到角膜各層組織的細胞水平的顯微結構，這為眼表角膜疾病的檢查、診斷及指導治療提供了便利。目前主要應用于對角膜感染性疾病的診斷，如真菌性角膜炎、棘阿米巴性角膜炎以及病毒性角膜炎等，取得了較好的效果。現在，角膜共聚焦顯微鏡的應用不僅僅局限于協助診斷，越來越多的醫生將它應用于指導角膜疾病的治療，目前還主要應用于感染性角膜病。如對單純皰疹病毒性角膜炎患者，可觀察到角膜組織中免疫及炎性細胞數量的動態性變化，據此指導臨床藥物的合理使用[3-4]；在真菌性角膜炎的診治中，共聚焦顯微鏡可觀察病灶區域菌絲形態及數量的變化、浸潤的范圍及深度，從而據此選擇不同的治療或手術方式。

近年來，激光共聚焦顯微鏡也逐漸應用于眼表非感染性疾病中，比如干眼。其改變主要表現為表層高反射上皮細胞的增多，角膜內免疫及炎性細胞的增多，以及上皮基底膜下的神經叢及纖維減少等，并且經治療好轉或治愈后，上述共聚焦顯微鏡的改變也相應得到改善[5-7]。我們將此改變應用于指導干眼的治療，結果表明:在共聚焦顯微鏡隨訪指導下治療的干眼患者總的好轉率明顯高于對照組，并且平均淚液分泌的量及淚膜破裂時間都好于對照組；但對于輕度(Ⅰ 級)干眼患者，兩組治療后的好轉率并無區別，究其原因，可能是輕度干眼患者免疫細胞浸潤及神經纖維受損不明顯。

本研究A、B兩組所有病例都進行了相應治療方案的調整。他們總的治療方法基本相同，只是治療所依據的指標不同:一方是根據角膜共聚焦檢查結果，另一方是根據常規的檢查結果。最終治療的效果兩組明顯不同，表明在藥物治療及調整時，時機的選擇至關重要；而通過對患者進行角膜共聚焦顯微鏡檢查的隨訪，能更好地把握治療調整的時機，取得較好的治療效果。

[1] ALHATEM A，CAVALCANTI B，HAMRAH P.Invivoconfocal microscopy in dry eye disease and related conditions[J].Semin Ophthalmol，2012， 27(5-6):138-148．

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Application of confocal microscopy corneal examination in the follow-up treatments of dry eye disease

HU Kai1，HAMRAH Pedram2

(1.DepartmentofOphthalmology，ZhongdaHospital，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China； 2.DepartmentofOphthalmology，MassachusettsEyeandEarInfirmary，HarvardMedicalSchool，Boston02114，USA)

Objective: To evaluate the role of confocal microscopy corneal examination in determining the treatments during the follow-up period of dry eye patients. Methods: 150 dry eye patients(300 eyes) were diagnosed and treated， and grouped A and B， followed up for half a year. The treatments of patients in group A were modified according to the changes of confocal microscopy corneal examination， whereas those of group B were done based on the usual dry eye clinical tests， except for which， the drugs and treatments were consistent between group A and B. Results: The total improvement rate of patients in group A were 63%， which was significantly higher than that of group B(35%); the SIt and BUT levels of patients in group A after treatments were both significantly better than those of group B. Conclusion: The therapeutic effect of dry eye patients modified aaccording to the changes of confocal microscopy corneal examination is significantly better than that modified according to the usual follow-up dry eye tests.

corneal confocal microscopy; dry eye disease; treating protocol modification

2015-04-27

2015-05-24

美國國立衛生院基金項目(NIH K08-EY020575)

胡凱(1970-)，男，江西萍鄉人，副主任醫師，醫學博士。E-mail:hukai70@163.com

胡凱，HAMRAH Pedram.角膜共聚焦顯微鏡在干眼隨訪診治中的應用[J].東南大學學報:醫學版，2015，34(5):745-748．

R770.41

A

1671-6264(2015)05-0745-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.05.013