糖尿病腎病患者蛋白質量和質的選擇

姚穎

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

糖尿病腎病患者蛋白質量和質的選擇

姚穎

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

The Cho ice of Pro tein Quan tity and Quality in Patients With Diabetic Nephropathy

姚 穎 教授，博士研究生導師，國家一級營養師；華中科技大學附屬同濟醫院臨床營養科主任；湖北省醫院協會臨床營養管理專業委員會主任委員，湖北省臨床營養質控中心專家組組長，湖北省食品安全風險評估專家委員會委員，湖北省首批餐飲服務食品安全專家。

糖尿病腎病(d iabetic neph ropathy, DN)是糖尿病最常見且最嚴重的慢性微血管并發癥之一，也是導致終末期腎臟病的主要原因。控制DN進展的關鍵措施就是加強早期綜合防治，其中飲食營養治療是簡便易行但作用顯著的方法之一，營養治療直接關系到DN的三級預防。

早期研究顯示，低蛋白飲食(low p ro te in d ie t, LPD)可改善DN患者腎小球的高濾過、降低蛋白尿、抑制腎臟纖維化，從而減緩腎功能損傷的進程[1]。低蛋白飲食是由腎臟科醫生和營養師處方并監控的，一種限制飲食中的蛋白質，補充或不補充酮酸/氨基酸，同時保證足夠能量攝入的飲食治療方法。LPD主要針對CKD3～5期未行腎臟替代治療的病人。LPD根本目的在于降低患者機體不能排泄廢物的過多積聚，維持一個相對良好的營養狀態，盡可能改善尿毒癥的有關癥狀。

中國慢性腎臟病蛋白質營養治療共識及中國糖尿病醫學營養治療指南（2010）[2]建議，對于透析前DN患者從出現顯性蛋白尿起即應減少飲食蛋白，推薦蛋白質入量0.8g/(kg?d)。從GFR下降起即應實施低蛋白飲食，建議蛋白質入量0.6g/(kg?d)，并可同時補充復方α-酮酸制劑0.12/(kg?d)。美國糖尿病協會(ADA)2010糖尿病醫學診治標準建議，對于糖尿病合并早期腎臟損害的患者減少蛋白質攝入到0.8～1.0g/ (kg?d)，對于晚期腎臟損害的患者減少蛋白質攝入到0.8g/(kg?d)有益于改善GFR和尿白蛋白排泄率等腎功能指標[3]。

但在近期的臨床研究中，限制性低蛋白飲食對于DN卻沒有發現明確一致的腎臟保護作用。LPD并不能延緩GFR下降和降低尿白蛋白排泄率[4-7]。兩項m e ta分析顯示LPD對于DN腎臟指標改善沒有任何明確作用[8,9]。因此，ADA2014成人糖尿病管理的營養治療建議指出，對于無論是微量蛋白尿還是大量蛋白尿的DN患者，低于常規推薦量的低蛋白飲食并不推薦，因為LPD不能改善血糖、心血管危險因素以及GFR的下降[10]。

DN患者與其他CKD患者有著不同的病理生理特點，其感染、營養不良的發病率更高。而且隨著GFR的下降，尿蛋白的排泄率往往并不降低，很多終末期糖尿病腎病患者仍伴隨大量蛋白尿而導致嚴重低蛋白血癥。因此，對于那些營養狀況差，合并嚴重低蛋白血癥和多漿膜腔積液的晚期糖尿病腎病患者，為了改善心肺功能、提高日后腎臟替代治療的耐受性及遠期預后，并不主張嚴格限制蛋白質攝入。

對于DN蛋白質種類的選擇，主張優質蛋白最好占到50%以上，可以在LPD基礎上保障必需氨基酸的供給。優質蛋白包括奶、蛋、肉、魚及大豆蛋白。一直以來，很多臨床醫生及患者錯誤認為腎臟病患者不能食用豆制品。其實大豆蛋白質的氨基酸模式與人體蛋白質氨基酸模式接近，所含的必需氨基酸在體內的利用率較高。有研究顯示，大豆蛋白對于DN患者有利于降低尿白蛋白排泄率及包括總膽固醇、LDL膽固醇、甘油三酯、CRP在內的心血管危險因素[11,12]。

對于DN患者蛋白質的選擇，目前沒有明確一致的結果。一方面要求腎臟科醫生和臨床營養工作人員開展臨床循證研究，從而給出適合于中國人的營養治療建議。另一方面，臨床工作人員在對于DN患者行營養治療時，不能千篇一律，因針對不同病人、不同病程給出個體化方案。治療的目標也不能僅僅局限于腎臟功能的維護，還應綜合考慮患者的生活質量和遠期預后。

1 O to d a T, Kan a sa k i K, Ko ya D. Low-p ro te in d ie t fo r d iab e tic n ep h ro p a th y. Cu r r D iab Rep.2014,14(9):523.

2 慢性腎臟病蛋白營養治療共識.中華腎臟病雜志.2005,21(7):421-424.

3 Stan d a rd s o f m ed ica l ca re in d iabe tes-2010. Diabetes Care. 2010,33(Supp l 1):S11-61.

4 Pij ls LT, d e V r ie s H, v a n Eijk JT,e t a l. Pro tein restriction, g lom eru lar filtration rate and a lb um inu ria in p a tien ts w ith typ e 2 d iab e tes m e llitu s: a ran d om ized tria l. Eu r J Clin Nu tr. 2002,56(12):1200-1207.

5 M e lo n i C, Ta ta n g e lo P, Cip r ia n i S,e t a l. Adequate p rotein dietary restriction in d iabetic and nond iabetic patien ts w ith ch ronic renal failu re. J Ren Nutr. 2004,14(4):208-213.

6 Han sen HP, Tau be r-Lassen E, Jen sen BR,e t a l. Effect o f d ietary p ro tein restriction on p rognosis in patien ts w ith d iabetic neph ropathy. Kidney In t. 2002,62(1):220-228.

7 Du sso l B, Io v a n n a C, Ra c c a h D,e t a l. A random ized tria l o f low-p ro tein d ie t in type 1 and in type 2 d iabe tes m e llitus p atien ts w ith in cip ien t an d ove rt nep h rop a thy. J Ren Nu tr. 2005,15(4):398-406.

8 Ro b e rtson L, W au g h N, Rob e rtson A. Pro tein restriction fo r d iabetic rena l d isease. Co ch rane Database Syst Rev. 2007 Oct 17,(4):CD002181.

9 Pa n Y, Gu o LL, Jin HM. Low-p ro te in d ie t fo r d iab e tic n ep h ro p a th y: a m e ta-an a lysis o f ran d om ized con tro lled tria ls. Am J Clin Nu tr. 2008,88(3):660-666.

10 Am erican Diabetes Association.Standards o f m ed ical care in d iabetes-2014. Diabetes Care. 2014,37(Supp l 1):S14-80.

11 Te ixe ira SR, Tap p en d en KA, Ca rson L,e t a l. Iso lated soy p ro tein consum p tion reduces u rinary album in excretion and im p roves the serum lip id p ro file in m en w ith typ e 2 d iabetes m e llitus and neph ropathy. J Nutr. 2004,134(8):1874-1880.

12 Azad b akh t L, A tab ak S, Esm aillzad eh A. So y p ro tein in take, card io renal ind ices, and C-reactive p ro tein in type 2 d iabetes w ith neph ropathy: a longitudinal random ized clinical trial. Diabetes Care. 2008,31(4):648-654.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.023